Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. Rina

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Rejo Dadi Kab Banyuasin III

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

MRS

: 5 November 2008

II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis)


Keluhan utama
Sesak nafas yang kambuh dan bertambah berat sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat perjalanan penyakit
3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi
posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung aktivitas, os merasa
sesak bila ke kamar mandi, os tidak merasa sesak bila istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan sesak tidak disertai bunyi mengi. Os lebih suka tidur
dengan 2-3 bantal. Os juga mengeluh suka terbangun malam hari karena
sesak. Nyeri dada (-), berdebar-debar (+), bengkak di kedua kaki (+), batuk
(-), demam (-), keringat malam hari (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati
(+) BAK dan BAB biasa. Os berobat ke RSMH, dan dirawat selama 10 hari,
lalu dibolehkan pulang.
5 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas kembali, sesak
dipengaruhi posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung
aktivitas, os merasa sesak bila berjalan 5 meter, os tidak merasa sesak bila
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan sesak tidak disertai bunyi
mengi. Os lebih suka tidur dengan 3-4 bantal. Os juga mengeluh suka

terbangun malam hari karena sesak. Nyeri dada (-), berdebar-debar (+),
bengkak di kedua kaki (+), batuk (-), demam (-), keringat malam hari (-),
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) BAK dan BAB biasa. Os berobat ke
RS Khodijah, dirawat selama 25 hari, lalu dibolehkan pulang.
1 minggu SMRS, os kembali mengeluh sesak dan bertambah
berat, sesak dipengaruhi posisi, sesak berkurang sedikit bila os duduk, sesak
tergantung aktivitas, os sudah tidak bisa berjalan, sesak hanya berkurang
sedikit meski os beristirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan sesak tidak
disertai bunyi mengi. Os lebih suka tidur dengan 4-5 bantal. Os juga
mengeluh suka terbangun malam hari karena sesak. Nyeri dada (-),
berdebar-debar (+), bengkak di kedua kaki (-), batuk (-), demam (-), keringat
malam hari (-), mual(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). BAK dan BAB biasa.
Lalu os berobat ke RSMH.
Riwayat penyakit dahulu:
-

Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+) sejak umur 13


tahun, 1 kali dalam tahun.

Riwayat sakit jantung sejak 14 tahun yang lalu.

Riwayat nyeri-nyeri sendi (+) sejak umur 10 tahun.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit asma disangkal

Riwayat maag (?)

Riwayat kebiasaan
-

Riwayat merokok disangkal

Riwayat penyakit keluarga


-

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (+) pada ibu os

Riwayat tekanan darah tinggi (+) pada ibu os

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit asma disangkal

II.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: compos mentis

Berat Badan

: 23 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

Gizi

: RBW= 51% (Kesan : Underweight)

Dehidrasi

: (-)

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 101 x/menit

Pernafasan

: 40x/menit

Suhu Axilla

: 36,9 o C

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
scar (-) , keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan
dan kaki(-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit berat, dan deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus (-) endopthalmus (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan segala arah baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(-).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+0) cmH 2 0, kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menguat, stemfremitus kiri normal
P : Pekak pada lapangan paru kanan mulai ICS IV, sonor di lapangan paru
kiri.
A: Vesikuler (+) menguat pada apex paru kanan dan menghilang pada basal
paru kanan, vesikuler (+) kiri normal, ronkhi basah halus di basal kedua
lapangan paru, wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis terlihat di ICS VI LAA sinistra
P : ictus codis teraba di ICS VI LAA sinistra, thrill (+)
P : batas jantung atas di ICS III, batas jantung kanan sulit dinilai, batas
jantung kiri LAA sinistra
A: HR = 101x/menit, murmur (+) sistolik diastolik di katup mitral, menjalar
ke belakang , gallop (-)

Perut
I : Datar simetris
P : tegang , nyeri tekan (+) di epigastrium dan hipokondrium kanan, hepar
teraba 7 Jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba
P : timpani, shifting dullness(-)
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-),
jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor
kembali cepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema
pretibial (-/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing
finger (-), turgor kembali cepat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi (5 November 2008)


AF, axis normal, HR:101x/m, gelombang P sulit dinilai, , PR
interval sulit dinilai, QRS komplex 0,06 detik, R/SV1<1, Q
patologis di III dan AVF, LV strain (+), S persisten di V5-V6
Kesan : LVH + AF rapid Ventrikuler respon + iskemik inferior

Pemeriksaan Laboratorium (5 November 2008)

Darah

Hemoglobin

: 10,8 g/dl

Hematokrit

: 32 vol%

(N: 37-43 vol%)

Leukosit

: 6500/mm3

(N : 5000-10000/mm3)

LED

: 30 mm/jam

(N : <10 mm/jam)

(N: 12-16 g/dl)

Trombosit

: 291000

Diff Count

: 0/5/2/77/12/4

(N: 200.000-500000/mm3)

(0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

BSS

Kolesterol total :

(< 200)

HDL

(L >55 P >65)

LDL

(< 130)

Trigeliserid

(< 150)

Uric acid

( 2,6-6,0)

Ureum

(15-39)

Kreatinin

(L 0,9-1,3 P 0,6-1,0)

Na

(135-155)

(3,5-5,5)

-Urinalisa

Sel Epitel

Leukosit

Eritrosit

Silinder :

Kristal

Oval fat bodies:

Protein

Glukosa

Pemeriksaan Rontgen Thorax ( 5 November 2008)

Kondisi foto baik

Simetris kiri dan kanan

Trakea di tengah

Sela iga tidak melebar

Kondisi tulang baik, fraktur (-)

CTR sulit dinilai

Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai, kiri tajam

Diafragma kanan setinggi ICS II

Parenkim cephalisasi (+)

Kesan : sub diaphragma proses + Kardiomegali + edema paru akut

RESUME
Seorang perempuan berinisial Ny. Rina, berumur 27 tahun, MRS 5
November 2008 dengan keluhan utama sesak napas yang kambuh dan
semakin berat sejak 1 minggu SMRS.
3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi
posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung aktivitas, os merasa
sesak bila ke kamar mandi, os tidak merasa sesak bila istirahat. Os lebih
suka tidur dengan 2-3 bantal. Os juga mengeluh suka terbangun malam hari
karena sesak. berdebar-debar (+), bengkak di kedua kaki (+), mual (+), nyeri
ulu hati (+). Os berobat ke RSMH, dan dirawat selama 10 hari, lalu
dibolehkan pulang.
5 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas kembali, sesak
dipengaruhi posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung
aktivitas, os merasa sesak bila berjalan 5 meter, os tidak merasa sesak bila
istirahat. Os lebih suka tidur dengan 3-4 bantal. Os juga mengeluh suka
terbangun malam hari karena sesak. berdebar-debar (+), bengkak di kedua
kaki (+), mual (+), nyeri ulu hati (+). Os berobat ke RS Khodijah, dirawat
selama 25 hari, lalu dibolehkan pulang.

1 minggu SMRS, os kembali mengeluh sesak dan bertambah


berat, sesak dipengaruhi posisi, sesak berkurang sedikit bila os duduk, sesak
tergantung aktivitas, os sudah tidak bisa berjalan, sesak hanya berkurang
sedikit meski os beristirahat. Os lebih suka tidur dengan 4-5 bantal. Os juga
mengeluh suka terbangun malam hari karena sesak. berdebar-debar (+),
mual(+), nyeri ulu hati (+). Lalu os berobat ke RSMH.
Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+) sejak umur 13
tahun, 1 kali dalam tahun. Riwayat sakit jantung sejak 14 tahun yang
lalu. Riwayat nyeri-nyeri sendi (+) sejak umur 10 tahun. Riwayat penyakit
jantung dalam keluarga (+) pada ibu os. Riwayat tekanan darah tinggi (+)
pada ibu os.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak
sakit berat, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
101x/menit, pernafasan 40x/menit, tekanan vena jugularis (5+0) cmH 2O.
Pada pemeriksaan paru, ditemukan ronki basah halus pada basal kedua
lapangan paru. Sedangkan pada pemeriksaan jantung, ictus cordis terlihat
dan teraba di ICS VI LAA sinistra, thrill (+), batas jantung atas ICS III, batas
jantung kanan sulit dinilai, dan batas jantung kiri LAA sinistra. Pada
pemeriksaan abdomen ditemukan hepar membesar 8 jari di bawah arcus
costae.
Diagnosa : CHF ec MI/MS + congestive liver + AF rapid ventrikuler
Diagnosa banding : CHF ec RHD + congestive liver + AF rapid ventrikuler
Penatalaksanaan

Oksigen 3 L/menit

Istirahat (posisi duduk)

Diet Jantung III

IVFD D5 gtt X mikro/ menit

Furosemid amp 1x iv

Spironolactone 1 x 25 mg

Digoksin 1x0,125 g

Laxadine syr 3 x 1c

Rencana pemeriksaan

Echocardiografi

periksa ulang Na dan K.

Prognosis :
Dubia ad malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP


6 November 2008
S
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor

Pulmo
Abdomen
Extremitas

Edema extremitas superior


Edema pretibial

A
P

Non Farmakologis

Farmakologis

10

Rencana pemeriksaan:

S
O

7 November 2008
Keluhan :
Sense
TD
Temp
Kepala

mmHg
N
x/menit
C
RR
x/menit
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )

Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas

Edema extremitas superior


Edema pretibial

A
P

Non Farmakologis

Farmakologis

11

Rencana pemeriksaan:

8 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor

Pulmo
Abdomen
Extremitas

Edema extremitas superior


Edema pretibial

A
P

Non Farmakologis

Farmakologis

12

Rencana pemeriksaan:

9 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor

Pulmo
Abdomen
Extremitas

Edema extremitas superior


Edema pretibial

A
P

Non Farmakologis

Farmakologis

13

Rencana pemeriksaan:

10 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor

Pulmo
Abdomen
Extremitas

Edema extremitas superior


Edema pretibial

A
P

Non Farmakologis

Farmakologis

14

Rencana pemeriksaan:

15

Anda mungkin juga menyukai