II.1 IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. Rina
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
Status
: Menikah
Pekerjaan
Agama
: Islam
MRS
: 5 November 2008
terbangun malam hari karena sesak. Nyeri dada (-), berdebar-debar (+),
bengkak di kedua kaki (+), batuk (-), demam (-), keringat malam hari (-),
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) BAK dan BAB biasa. Os berobat ke
RS Khodijah, dirawat selama 25 hari, lalu dibolehkan pulang.
1 minggu SMRS, os kembali mengeluh sesak dan bertambah
berat, sesak dipengaruhi posisi, sesak berkurang sedikit bila os duduk, sesak
tergantung aktivitas, os sudah tidak bisa berjalan, sesak hanya berkurang
sedikit meski os beristirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan sesak tidak
disertai bunyi mengi. Os lebih suka tidur dengan 4-5 bantal. Os juga
mengeluh suka terbangun malam hari karena sesak. Nyeri dada (-),
berdebar-debar (+), bengkak di kedua kaki (-), batuk (-), demam (-), keringat
malam hari (-), mual(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). BAK dan BAB biasa.
Lalu os berobat ke RSMH.
Riwayat penyakit dahulu:
-
Riwayat kebiasaan
-
: compos mentis
Berat Badan
: 23 kg
Tinggi Badan
: 150 cm
Gizi
Dehidrasi
: (-)
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 101 x/menit
Pernafasan
: 40x/menit
Suhu Axilla
: 36,9 o C
Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
scar (-) , keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan
dan kaki(-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit berat, dan deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus (-) endopthalmus (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(-).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+0) cmH 2 0, kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menguat, stemfremitus kiri normal
P : Pekak pada lapangan paru kanan mulai ICS IV, sonor di lapangan paru
kiri.
A: Vesikuler (+) menguat pada apex paru kanan dan menghilang pada basal
paru kanan, vesikuler (+) kiri normal, ronkhi basah halus di basal kedua
lapangan paru, wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis terlihat di ICS VI LAA sinistra
P : ictus codis teraba di ICS VI LAA sinistra, thrill (+)
P : batas jantung atas di ICS III, batas jantung kanan sulit dinilai, batas
jantung kiri LAA sinistra
A: HR = 101x/menit, murmur (+) sistolik diastolik di katup mitral, menjalar
ke belakang , gallop (-)
Perut
I : Datar simetris
P : tegang , nyeri tekan (+) di epigastrium dan hipokondrium kanan, hepar
teraba 7 Jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba
P : timpani, shifting dullness(-)
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-),
jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor
kembali cepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema
pretibial (-/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing
finger (-), turgor kembali cepat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Hemoglobin
: 10,8 g/dl
Hematokrit
: 32 vol%
Leukosit
: 6500/mm3
(N : 5000-10000/mm3)
LED
: 30 mm/jam
(N : <10 mm/jam)
Trombosit
: 291000
Diff Count
: 0/5/2/77/12/4
(N: 200.000-500000/mm3)
(0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
BSS
Kolesterol total :
(< 200)
HDL
(L >55 P >65)
LDL
(< 130)
Trigeliserid
(< 150)
Uric acid
( 2,6-6,0)
Ureum
(15-39)
Kreatinin
(L 0,9-1,3 P 0,6-1,0)
Na
(135-155)
(3,5-5,5)
-Urinalisa
Sel Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder :
Kristal
Protein
Glukosa
Trakea di tengah
RESUME
Seorang perempuan berinisial Ny. Rina, berumur 27 tahun, MRS 5
November 2008 dengan keluhan utama sesak napas yang kambuh dan
semakin berat sejak 1 minggu SMRS.
3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi
posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung aktivitas, os merasa
sesak bila ke kamar mandi, os tidak merasa sesak bila istirahat. Os lebih
suka tidur dengan 2-3 bantal. Os juga mengeluh suka terbangun malam hari
karena sesak. berdebar-debar (+), bengkak di kedua kaki (+), mual (+), nyeri
ulu hati (+). Os berobat ke RSMH, dan dirawat selama 10 hari, lalu
dibolehkan pulang.
5 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas kembali, sesak
dipengaruhi posisi, sesak berkurang bila os duduk, sesak tergantung
aktivitas, os merasa sesak bila berjalan 5 meter, os tidak merasa sesak bila
istirahat. Os lebih suka tidur dengan 3-4 bantal. Os juga mengeluh suka
terbangun malam hari karena sesak. berdebar-debar (+), bengkak di kedua
kaki (+), mual (+), nyeri ulu hati (+). Os berobat ke RS Khodijah, dirawat
selama 25 hari, lalu dibolehkan pulang.
Oksigen 3 L/menit
Furosemid amp 1x iv
Spironolactone 1 x 25 mg
Digoksin 1x0,125 g
Laxadine syr 3 x 1c
Rencana pemeriksaan
Echocardiografi
Prognosis :
Dubia ad malam
Pulmo
Abdomen
Extremitas
A
P
Non Farmakologis
Farmakologis
10
Rencana pemeriksaan:
S
O
7 November 2008
Keluhan :
Sense
TD
Temp
Kepala
mmHg
N
x/menit
C
RR
x/menit
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas
A
P
Non Farmakologis
Farmakologis
11
Rencana pemeriksaan:
8 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas
A
P
Non Farmakologis
Farmakologis
12
Rencana pemeriksaan:
9 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas
A
P
Non Farmakologis
Farmakologis
13
Rencana pemeriksaan:
10 November 2008
Keluhan :
Sense
O TD
mmHg
N
x/menit
Temp
C
RR
x/menit
Kepala
Conjungtiva palpebra pucat ( ),
sklera ikterik ( )
Leher
JVP = ( ) cmH20, pembesaran KGB ( )
Cor
Pulmo
Abdomen
Extremitas
A
P
Non Farmakologis
Farmakologis
14
Rencana pemeriksaan:
15