Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

No RM :

Menyatakan bahwa kenaikan kelas perawatan (kelas


) atas permintaan
sendiri, Untuk Selisih Biaya yang tidak ditanggung Asuransi akan di bayarkan oleh
pasien. atas Perhatiaannya saya ucapkan Terima Kasih.

Tangerang Selatan, 21
September 2014