Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIC INTRA SEREBRAL


SYSTEM VERTEBROBASILARIS SINISTRA
FAKTOR RISIKO HIPERTENSI

Oleh : Siti Nur Rachmani 2011730103


Pembimbing : dr. Dikdik S, Sp.S

IDENITITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia
: 57 tahun
Alamat
: Cimenyan II RT 02 RW 08,
Mekarsari
Agama
: Islam
Status
: Menikah
No. RM
: 312154
Tgl. Masuk RS : 24 November 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelemahan pada tangan dan kaki kanan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakir
Riwayat Penyakit
Penyakit Sekarang
Riwayat
Sekarang

Os
datang
ke UGD
denganingin
keluhan
lemah
2 hari
sebelum
masukRSUD
RS OSBanjar
jatuh ketika
duduk,
saat
pada
tangan
kananada
yang
dirasakan
secara tibajatuh kaki
posisidan
duduk
dan tidak
kepala
yang terbentur.
Os
tiba
1 hari sebelum
Os mengeluhkan
seringsejak
mengeluhkan
sakit masuk
kepala, RS.
sakit
kepala yang
tangan
danseperti
kaki seperti
kesemutan
dan dirasakan
baal. Os mengeluh
dirasakan
ditusuk
dan sudah
1 tahun
kelemahan
ketika sedang
duduk
saat tidak
istirahat.
belakangan dirasakan
ini. OS mengaku
tidak ada
muntah,
ada
Sejak
hari sebelum
masuk
bicara
tidak
(pelo)
kejang,2 tidak
ada demam
dan RS
tidak
pernah
adajelas
penurunan
dan
bibir miring
keBAK
kanan
hanya sementara dan
kesadaran.
BAB dan
tidaktetapi
ada keluhan
sempat membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat stroke disangkal
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun sebelum masuk RS dan
tidak meminum obat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Menurut keluarga OS, Paman dan Ibu OS juga memiliki
hipertensi
Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal
Riwayat jantung dalam keluarga tidak diketahui

Riwayat Pengobatan
OS sebelumnya hanya meminum obat warung untuk
mengurangi nyeri kepala tetapi tidak pernah ada
perubahan. OS tidak meminum obat hipertensi.

Riwayat Psikososial
OS perokok berat sejak usia muda, biasanya merokok 1
bungkus/hari. Alkohol dan penggunaan obat-obat
terlanrang disangkal. OS jarang makan-makanan yang asin
dan jarang meminum kopi.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Somnolen
GCS
: E3 M6 V4

Tanda Vital

Tekanan darah : 210/80 mmHg


Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,7C

STATUS GENERALIS

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas

Dalam Batas Normal

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Somnolen
GCS
: 14 (Eye: 3, Verbal: 4, Motorik: 6)
Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Negatif


Kernig
: Negatif
Lasegue
: Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Brudzinski III : Negatif
Patrick
: Negatif
Kontrapatrik : Negatif

NERVUS CRANIALIS

Motorik : kekuatan otot


3

Kesan : Hemiparesis Dextra

Tonus otot : Normal


Atrofi : Tidak ada

Sensorik
Kanan
Kiri
Nyeri : Ektremitas AtasNormal
Normal
Ekstremitas Bawah Normal
Normal
Raba : Ektremitas AtasNormal
Normal
Ekstremitas Bawah Normal
Normal
Suhu
tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif
Miksi
: TAK
Defekasi : Belum bisa BAB sejak masuk RS
Fungsi Luhur
MMSE
: tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Bisep ++/+
Babinski +/Trisep ++/+
Chadock +/Patella++/+
Oppenheim -/Achilles ++/+
Gordon -/

Alogaritma Skor Gajah Mada


Penurunan Kesadaran (-), Nyeri Kepala (+), Refleks Babinski (+) = (perdarahan)
Siriraj Skor
(2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x8) (3x0) 12 = 0,5 = (meragukan)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Normal

&

Hasil
Elektrolit (K,Na,Cl)

Natrium

142

135-148 mmol/l

Kalium

2.8

3.5-5.3 mmol/l

Klorida

104

95-108 mmol/l

Hematologi Analizer

Hemoglobin

14.5

10-18 gr/dl

Trombosit

248

150-450 ribu/mm3

Hematokrit

44.7

31-55%

Leukosit

16.8

4.0-11.0 ribu/mm3

Eritrosit

6.68

4.76-6.95 juta/ul

Satuan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia Klinik

Kolesterol LDL

110

< 130 mg/dl

Ast (SGOT)

17

< 37 U/l

Alt (SGPT)

13

< 41 U/l

Kreatinin

1.35

0.8-1.5 mg/dl

Ureum

23.6

10-50 mg/dl

Kolesterol

183

133-200 mg/dl

Asam urat

5.0

3.5-7.2 mg/dl

Kolesterol HDL

58

30-70 mg/dl

Trigliserida

74

60-165 mg/dl

Gula Darah Sewaktu

140

80-150 mg/dl

DIAGNOSIS
Berdasarkan skor gajah mada :
Stroke hemoragic intra serebral system
vertebrobasilaris sinistra faktor risiko
hipertensi
Diagnosis Klinis
: Hemiparese dextra,
disatria
Diagnosis etiologi: Stroke Hemoragic
Diagnosis Topis : Lesi pada sinistra cerebri
Dengan faktor resiko : Hipertensi

TATALAKSANA

Stabilisasi jalan
pernafasan
Pasien hipoksia
berikan oksigen
Stabilisasi
hemodinamik = infus
cairan kristaloid
Tatalaksana Umum

Infus asering 20 tpm


Captopril 3x25mg
Citicolin
Ranitidin 2x1
Medikamentosa

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia

RESUME
OS mengaku lemah pada ekstremitas superior
dan inferior dextra sejak 1 hari sebelum masuk
RS. Lemah dirasakan secara tiba-tiba ketika OS
sedang duduk. 2 hari sebelum masuk RS OS
berbicara tidak jelas (pelo) dan OS sempat
jatuh dalam posisis duduk. Sebelumnya OS
sering mengeluh sakit kepala seperti ditusuk.
OS memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak
meminum obat anti hipertensi. OS perokok
berat sejak muda.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS
: 14
Tanda Vital
Tekanan Darah : 210/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Parese

N.VII sinistra sentral


Parese N. XII sinistra sentral
Motoric
Kekuatan otot :
3

(hemiparesis dextra )
Refleks patologis
Babinski : +/Chadok : +/Openheim : -/Refleks Fisiologis
Refleks bisep : ++/+
Refleks trisep : ++/+
Refleks patella : ++/+

Argoritma Skor Gajah Mada :


Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (+), Refleks
Babinski (+) = (Perdarahan)
Berdasarkan Siriraj Skor :
Skor pasien (2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x80) (3x0)
12 = 0,5 (Meragukan)
Pemeriksaan penunjang 25 November 2015
Leukosit

16.8

4.0 - 11.0 103/ul

2.8

3.5-5.3 mmol/l

Kalium

25/11/2015

26/111/2015

27/11/2015

(onset hr ke- 2, perawatan ke-2)

(onset hr ke3, perawatan ke-3)

(onset hr ke4,perawatan ke- 4)

S : Kelemahan ekstremitas kanan S : Kelemahan ekstremitas kanan

S : Kelemahan ekstremitas kanan

(+), pusing (+), bicara pelo (+), pusing (+), bicara pelo (+)
(+),BAK normal

(+), pusing (+), bicara pelo (+)

O:
KS : Somnolen
GCS : 14
TD: 210/80 mmHg
HR: 84 x/menit
S: 36,7C
R.meningens (-)
Pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+)
Parase N.VII sinistra sentral
dan N.XII sentral
Motorik ( 3-5 / 3-5)
Sensorik : simetris pada kedua
ekstremitas superior dan
inferior
Veg : BAK normal
F. L : baik
R.F : (+)
R.P : Babinski (+/-)
Chadok (+/-)

O:
KS: Sopor
TD: 206/103 mmHg
HR: 85 x/menit
S: 38,3C
R.meningens (-)
Pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+)
Parase N.VII sinistra sentral dan
N.XII sentral
Sensorik : simetris pada kedua
ekstremitas superior dan inferior
Veg : BAK normal
F. L : baik
R.F : (+)
R.P : Babinski (+/-)
Chadok (+/-)
Jam 19.28
KS: Somnolen
TD: 200/97
HR: 89x/menit
S: 38,3C

O:
KS: Somnolen
TD: 144/78 mmHg
HR: 74 x/menit
S: 36,7C
R.meningens (-)
Pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+)
Parase N.VII sinistra sentral
dan N.XII sentral
Motorik (3-5 / 3-5)
Sensorik : simetris pada kedua
ekstremitas superior dan
inferior
Veg : BAK normal
F. L : baik
R.F : (+)
R.P : Babinski (+/-)
Chadok (+/-)

28/11/2015

29/11/2015

(onset hr ke5, perawatan hr ke-5)

(onset hr ke6, perawatan hr ke-6)

S : Kelemahan ekstremitas kanan (+), pusing (+), bicara pelo (+)

S:

Kelemahan ekstremitas kanan (+), pusing (+), bicara pelo

(+)
O:

KS: Somnolen
TD: 193/86 mmHg
HR: 88 x/menit
S: 36,8C
R.meningens (-)
Pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+)
Parase N.VII sinistra sentral dan N.XII sentral
Motorik (3-5 / 3-5)
Sensorik : simetris pada kedua ekstremitas superior
dan inferior
Veg : BAK normal
F. L : baik
R.F : (+)
R.P : Babinski (+/-)
Chadok (+/-)
Jam 15.00
KS : Somnolen
TD : 244/111
HR : 87x/menit
S: 37

KS: Somnolen
TD: 158/79 mmHg
HR: 87 x/menit
S: 37C
R.meningens (-)
Pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+)
Parase N.VII sinistra sentral dan N.XII sentral
Motorik (3-5 / 3-5)
Sensorik : simetris pada kedua ekstremitas superior
dan inferior
Veg : BAK normal
F. L : baik
R.F : (+)
R.P : Babinski (+/-)
Chadok (+/-)

Analisa
kasus

FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

25

12/2/15

DEFINISI STROKE

Gangguan defisit neurologis baik fokal atau global yang


terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya
aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah) , lebih
dari 24 jam dan mempunyai pola gejala yang
berhubungan dengan waktu.

FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

26

12/2/15

DIAGNOSIS

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis


Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran
(-), nyeri kepala hebat (+), babinski (+)
2. Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan
perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan
infark batang otak.
FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

27

12/2/15

DIAGNOSIS
Kategori
Klinis
Saat
awitan

Perdarahan
Intraserebral
Sering saat
aktivitas

Perdarahan
Subaraknoid
Sering saat
aktivitas

Cardioembo
li
Sering saat
aktivitas
Dapat juga
saat
istirahat

Tromboemb
oli
Sering saat
aktivitas
Dapat juga
saat
istirahat

Aterotromb
otik
Sering saat
istirahat

Sering saat
istirahat

TIA

Jarang

Jarang

Tanda
TTIK
Defisit
neurolo
gis
Tekanan
darah

Maximal at
onset

Maximal at
onset

Maximal at
onset

Maximal at
onset

Worsening

Normal/Ting
gi

Sedang/
Tinggi

Normal/
Sedang

Normal/
tinggi

+/-

Normal/
sedang/
tinggi
-

Normal/
sedang/
tinggi
-

Hiperdens

Hiperdens

Hipodens,
daerah
kortikal
Muda/Tua

Hipodens,
daerah
subkortikal
Muda/Tua

Hipodens

Hipodens

28Muda/Tua

12/2/15
Muda/Tua

Kaku
kuduk
CT Scan

FK UMJ STASE Muda/Tua


NEUROLOGY RSUD CIANJUR
Usia
Muda/Tua

Lakunar

DIAGNOSIS PADA KASUS


Skor stroke Sirriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) +


(0,1 x diastole) (3 x n ateroma) 12

Pada pasien didapatkan : (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 =


Dimana :
0,5
Derajat
0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Hasil kesadaran
Tidak mendukung
Muntah

0 = tidak ada; 1 = ada.

Nyeri kepala

0 = tidak ada; 1 = ada.

Ateroma
0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit
pembuluh darah).

Hasil

: Skor > 1 : perdarahan intraserebri


Skor < 1 : infark serebri

DIAGNOSIS PADA KASUS


0,5

Skor Gajah
Mada

FK UMJ STASE NEUROLOGY - JAKARTA

30

12/2/15

DIAGNOSIS PADA KASUS


Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam
mendiagnosa pasien
Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan
terjadi saat pasien istirahat (pada saat
tidur atau pada saat pasien baru
bangun tidur)

Kelumpuhan/kelemahan terjadi
saat pasien beraktivitas*

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang,


penurunan kesadaran)

Terdapat tanda-tanda TTIK


(nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran)*

Tekanan darah tidak meningkat tinggi

Tekanan darah meningkat tinggi


dari biasanya*

FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

31

12/2/15

DIAGNOSIS PADA KASUS


Gejala Umum Klinis
Motorik

Sistem Karotis

Sensorik

Penglihatan

Gangguan lain

Hemiparese kontralateral
dengan lesi
Parese saraf otak motorik
ipsilateral dengan ekstremitas
sejajar *
Hemihipestesi kontralateral
dengan lesi
Gangguan sensibilitas saraf
otak sensorik ipsilateral
dengan ekstremitas *
Hemiamnopsia homonim
kontralateral
Amaurosis fugax
Afasia (dominan otak kiri)
(non dominan)

FK UMJ STASE ANAK RS ISLAM CEMPAKA PUTIH Agnosia


JAKARTA

Sistem Vertebrobasiler

Hemiparese alternans
dengan lesi
Parese motorik saraf otak
kontralateral dengan
ekstremitas
Hemihipestesi alternans
dengan lesi
Ganguan sensibilitas saraf
otak sensorik kontralateral
ekstremitas
Hemianopsia homonim (satu
atau dua sisi lapang
pandang)
Black out (buta kortikal)
Gangguan keseimbangan
Vertigo dan diplopia 12/2/15
32

DIAGNOSIS PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

FK UMJ STASE ANAK RS ISLAM CEMPAKA PUTIHJAKARTA

33

12/2/15

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL


Hipertensi Kronik
Mikroaneurisma CharcotBouchard

(Perubahan degeneratif otot dan


dinding arteri)

Tekanan darah sistemik


Pecahnya Pembuluh Darah

Perdarahan Meluas (TIK )

STRO
KE

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat


Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT

Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan


Stabilisasi hemodinamik
Pemeriksaan awal fisik umum
Pengendalian peninggian TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian suhu tubuh
Pemeriksaan penunjang

PENATALAKSANAAN DI RUANG RAWAT INAP

Cairan
Nutrisi
Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Penatalaksanan medik yang lain

TERIMA KASIH...
38

Anda mungkin juga menyukai