SURAT PERNYATAAN MENJAMIN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: TRIMADI
Umur
: 45 Tahun
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat
: Jl. Air Hitam, Perum. Pesona Bringin Asri Blok Q No 10
RT 03 RW 08 Kec. Payung Sekaki
2. Nama
: TUMINEM
Umur
: 44 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Air Hitam, Perum. Pesona Bringin Asri Blok Q No 10
RT 03 RW 08 Kec. Payung Sekaki
Adalah Orang Tua kandung dari SIGIT SUBEKTI....
Nama
Umur
Status
Alamat

: SIGIT SUBEKTI
: 15 Tahun
: Pelajar
: Jl. Air Hitam, Perum. Pesona Bringin Asri Blok Q No 10
RT 03 RW 08 Kec. Payung Sekaki

Bahwa kami menjamin sebagai berikut :

1. Yang bersangkutan tidak akan melarikan diri
2. Yang bersangkutan tidak akan menghilangkan Barang Bukti,
3. Yang bersangkutan tidak akan mengulangi perbuatan,
4. Yang bersangkutan akan siap di hadirkan apabila diperlukan oleh penyidik.
Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Kami
Penjamin

Penjamin

Pekanbaru, 13 Juni 2013

Kepada :
Yth. KAPOLSEK TAMPAN
Di
Pekanbaru
Perihal : Permohonan Penanguhan Penahanan
AN. TSK. SIGIT SUBEKTI BIN TRIMADI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: TRIMADI
Umur
: 45 Tahun
Pekerjaan
: Buruh Bangunan
Alamat
: Jl. Air Hitam, Perum. Pesona Bringin Asri Blok Q No 10
RT 03 RW 08 Kec. Payung Sekaki
Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan terhadap Anak kandung Saya
dengan Identitas sebagai berikut :
Nama
: SIGIT SUBEKTI
Umur
: 15 Tahun
Status
: Pelajar
Alamat
: Jl. Air Hitam, Perum. Pesona Bringin Asri Blok Q No 10
RT 03 RW 08 Kec. Payung Sekaki
Karena yang bersangkutan masih berstatus sebagai pelajar di SMP.
Demikian Surat Penangguhan ini Saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

T R I M AD I