Anda di halaman 1dari 18

CASE REPORT

Giovanni Anggasta (111170029)


Bangsal Bougenville
6 November 2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. SN
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 30 Tahun
Alamat : Curug 002/003 Dusun 02, Kab. Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 05 November 2015
Tanggal Pemeriksaan: 06 November 2015
No. RM : 784182

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan terus
menerus seperti diremas-remas, bertambah nyeri
saat berdiri dan beraktivitas, belum berkurang
sampai dilakukan pemeriksaan. Selain itu, pasien
merasa pusing pada kepalanya, keringat dingin,
mual, tidak ada muntah, keluhan demam
disangkal. Pasien merasa lemas dan nafsu makan

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat penyakit serupa : Pasien sering
mengeluh nyeri ulu hati, terakhir
dirasakan 1 minggu yang lalu, namun
pasien hanya menganggap itu maag
biasa
- Riwayat hipertensi: disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit serupa : disangkal


hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
alergi obat/makanan: disangkal

Keluhan sistemik
SSP : Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)
Cardiovascular : Akral hangat (+), sianosis (-),
anemis (-)
Respiratory : Sesak napas (-), batuk (-)
GI: Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), BAB (+)
dbn
Urologi: BAK lancar dbn, riwayat nyeri saat BAK (-)
Obsgyn: Keputihan (-), menstruasi (-)
Musculoskeletal: Nyeri ekstremitas (-), edema
ekstremitas (-), tonus otot kuat

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanggal 06 November
2015
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Vital Sign

Tekanan Darah: 110/70 mmHg


Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu
: 36,8 oC

4. Pemeriksaan kepala :
Bentuk kepala : normocephal, simetris
Pemeriksaan mata
Konjungtiva anemis : (-/-)
Sklera ikterik
: (-/-)
Mata cekung
: (+/+)
Hidung
: tidak ada kelainan
Telinga
: tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan
5. Pemeriksan Leher
KGB : tidak ada pembesaran
JVP : terdapat peningkatan

6. Pemeriksaan Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, massa (-)
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi: Batas batas jantung
Kanan atas SIC II parasternalis dextra
Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra
Kiri bawah SIC V linea midclavikularis redup
- Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur(-),
gallop (-)

Paru
- Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-),
massa (-)
- Palpasi : fremitus normal, nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

7. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : permukaan perut datar, tidak
tampak distensi, tidak tampak massa pada 9
regio abdomen, tidak tampak adanya
gelombang peristaltik, bekas luka operasi
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (7x/
menit)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen
Palpasi : nyeri tekan mcBurney (+), hepar
lien ginjal tidak teraba
Rovsing sign (+)
Rebound test (+)
Obturator sign (+)

8. Pemeriksaan ekstremitas :
: Tidak ada deformitas, tidak ada
Superior
edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis,
akral hangat.
Inferior : Tidak ada deformitas, tidak ada
edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis,
akral hangat.
9. Pemeriksaan kulit :
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor
kulit tidak menurun.
10. Rectal Toucher
Tidak dilakukan karena pasien menolak

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 5 November 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

13,2

12,5-15,5 gr %

Leukosit

13.500

4000-10000/ mm3

Erytrosit

4,56

4,5-5,5 juta/mm3

Ht

37

36-48Vol %

Basofil

0-1 %

Eosinofil

2-4 %

Neutrofil Batang

3-5 %

Neutrofil Segmen

79

50-80 %

Limfosit

14

25-40 %

Monosit

2-8 %

Trombosit

245000

150000-400000 mm3

LED

110

0-15 mm/jam

GDS

56,2

< 150 mg/dL

Ureum

17,3

10-50 mg/100ml

Creatinin

0,63

0,8-1,1 mg/100ml

Albumin

4,40

3,4-4,8 gr/dL

Na

141,0

136-145 mg/dL

3,67

3,5-5,1 mg/dL

Cl

115,4

98-106 mg/Dl

SGPT/ALT

9,4

Sampai 42 U/lt

SGOT/AST

18,7

Sampai 47 U/lt

DIAGNOSA
DIAGNOSA BANDING
Appendisitis kronik eksaserbasi akut
Appendisitis akut
DHF
Pelvic inflammatory disease
DIAGNOSA KERJA
Abdominal Pain e.c Appendisitis kronis
eksaserbasi akut

Diagnosa
Kerja
Apendisitis kronik eksaserbasi akut
Dasar diagnosis :
Anamnesis :
- Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari.
- diikuti rasa mual, nafsu makan menurun
- Riwayat sering mengeluh nyeri ulu hati, terakhir

dirasakan 1 minggu yang lalu, namun pasien


hanya menganggap itu maag biasa
Pemeriksaan Fisik
- Nyeri tekan Mc.Burney (+)
- Blumberg sign (+)
- Rovsing sign (+)
- Psoas sign (+), obturator sign (+)
Laboratorium Leukositosis, LED

Alvarado score
The Modified Alvarado Score
Gejala

Tanda

Skor

Perpindahan nyeri dari ulu hati ke


perut kanan bawah

Mual-Muntah

Anoreksia

Nyeri di perut kanan bawah

Nyeri lepas

Demam diatas 37,5 C

Laboratoriu Leukositosis
m
Hitung jenis leukositshift to the left
Total

Alvorado score : 8 Pasti


apendisitis akut

2
8

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
- Rencana apendektomi
- Puasa 6 jam untuk operasi
- Pasang folley catheter
o Medikamentosa
- Cairan 30 ml/kg bb/hari 2190 cc/24jam 22
tetes/ menit (IVFD RL 22 tts/menit)
- Ceftriaxone 1 x 1 gram iv
- Ranitidin 2 x 50 mg iv
- Ketorolac 2 x 30 mg iv

Prognosis
Ad Sanam
: Ad bonam
Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Fungsionam : Ad bonam