Anda di halaman 1dari 15

Nama Peserta: dr.

Sherly
Nama Wahana: Puskesmas Kecamatan Kalideres
Topik: Episode Depresif Sedang
Tanggal (Kasus): 13-08-2015
Nama Pasien: Tn H
Tanggal Presentasi: 04-09-2015
Nama Pendamping: dr. Rina Handayani
Tempat Presentasi: Puskesmas Kecamatan Kalideres
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus

Bayi Anak Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Tn H, 45 tahun, pria, datang dengan keluhan perasaan sedih yang menetap
sejak lima bulan terakhir. Pasien mengeluhkan jam tidur yang berkurang, kurang tertarik
terhadap aktivitas sehari-hari, nafsu makan berkurang, kepala pusing, rasa letih yang
berlebihan, dan menganggap diri tidak berguna.
Lima bulan sebelum berobat, pasien mengaku mengalami masalah setelah
usahanya mulai mengalami kesulitan ditambah perilaku istrinya yang suka berbohong
dan terus-terusan meminta uang. Setelah kejadian tersebut, pasien dan istrinya sering
bertengkar sehingga 1 bulan kemudian istrinya memutuskan untuk berpisah dan pindah
rumah beserta dengan anak lelakinya yang berusia 3 tahun.
Empat bulan sebelum pasien berobat, pasien merasa sedih dan merasa gagal
memenuhi kewajiban sebagai suami dan ayah, serta merasa tidak berguna dan tidak
memiliki sesuatu hal yang dapat dibanggakan. Selain itu, ia juga tidak ada nafsu makan
dan tidak memiliki minat untuk melakukan kegiatan apapun termasuk hal-hal yang biasa
disukainya. Pasien kemudian disarankan oleh keluarganya untuk berkonsultasi kepada
dokter.
Satu bulan sebelum berobat, kakak dari pasien didiagnosa kanker hati stadium
empat dan sedang menjalani pengobatan. Pasien merasa sedih dan khawatir yang berlebih
setelah kejadian itu. Menurut pasien, kakaknya tidak mungkin sembuh dari penyakitnya
karena kankernya sudah menyebar dan beberapa dokter juga sudah menyerah. Ia merasa
takut kakaknya meninggal, tetapi ia juga merasa takut hal yang serupa terjadi pada
dirinya sehingga ia sempat memeriksakan diri ke dokter untuk melihat apakah ada
kemungkinan ia menderita penyakit yang sama dengan kakaknya. Ia juga beberapa kali
membenturkan kepala ke meja ataupun dinding karena kepalanya pusing akibat
memikirkan kakaknya dan tidak dapat membantu apa-apa untuk meringankan
penderitaan kakaknya itu. Pasien mengeluh merasa sangat lelah dan tidak kuat lagi

memikirkan masalah-masalah yang menimpanya. Di samping itu, ia juga mengalami


kesulitan tidur pada malam hari dan berhenti dari pekerjaannya. Pasien mengaku dirinya
tidak sanggup lagi untuk bekerja karena kesulitan untuk berkonsentrasi.
2 minggu sebelum berobat, pasien berusaha menenangkan diri dengan
mengendarai motor. Ia mengaku sering mengendarai motor seharian tanpa tujuan yang
jelas. Akan tetapi, hal itu tidak membantu pasien untuk menenangkan diri, bahkan ia tetap
memikirkan masalah-masalahnya saat mengendarai motor. Pasien sering memikirkan
keadaan anak tunggalnya yang masih berumur 3 tahun, ia takut tidak sanggup membiayai
hidup anaknya. Selain itu, pasien juga sering merasakan sedih dan bertanya-tanya
mengapa istrinya meninggalkan dia padahal dia merasa sudah berusaha keras membiayai
keperluan rumah tangga mereka. Pasien merasa tidak berguna karena usahanya bangkrut
dan sekarang tidak dapat melakukan apapun untuk membantu kakak perempuannya yang
sedang sakit, malahan menambah beban saudara-saudaranya yang lain atas penyakitnya
sekarang ini.
Tujuan: manajemen kasus depresi dan penyingkiran diagnosis banding lainnya.
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahan Bahasan:
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos
Cara Membahas: Diskusi
Data Pasien
Nama: Tn H
Nama Klinik: Poli Jiwa
Telepon: Terdaftar Sejak: 13-08-2015
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Aksis I

: F32.1 Episode Depresif Sedang

Aksis II

: Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II

Aksis III : Tidak Ada


Aksis IV : Masalah dengan keluarga (primary support group) terutama dengan istri
dan masalah dengan pekerjaan
2.
3.

4.
5.

Aksis V : GAF : 60-51


Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan apapun.
Riwayat Kesehatan / Penyakit
Riwayat Gangguan Psikiatrik : Tidak ada
Riwayat Gangguan Medik : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Zat : Pasien mengkonsumsi kopi, sehari 1 cangkir tiap pagi
Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan psikiatrik atau gangguan medis pada keluarga : tidak ada
Riwayat Perkembangan pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pada saat hamil, ibu pasien tidak mengalami sakit tertentu dan tidak

pernah mengkonsumsi obat apapun.

Proses persalinan cukup lancar, tidak ada keluhan berarti. Pasien lahir
secara normal di rumah sakit bersalin.

b. Riwayat Masa Kanak Awal

Pasien tinggal bersama ayah ibu dan saudara-saudaranya. hubungan


pasien dengan orangtua, terutama ibu baik.

Riwayat perkembangan pasien baik. Tidak didapatkan keterlambatan


perkembangan.

Tidak didapatkan adanya perilaku yang tidak biasanya pada rentang


usia ini.

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan

Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara-saudaranya.

Pasien mulai memasuki taman kanak-kanak lalu dilanjutkan ke bangku


SD. Pasien dapat mengikuti kegiatan belajar di taman kanak-kanak dan
SD dengan baik dan tanpa gangguan berarti bahkan pasien merupakan
salah satu anak yang meraih prestasi di sekolahnya.

Pasien memiliki beberapa teman dekat baik teman laki-laki maupun


perempuan, dalam berinteraksi sosial pasien tidak mengalami hambatan
yang berarti.

Riwayat trauma dan sakit serius disangkal.

Tidak didapatkan perilaku yang tidak sewajarnya pada rentang usia ini.

d. Riwayat Masa Remaja

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-saudarnya.

Saat memasuki tingkat SMP dan SMA pasien tetap dapat mengikuti
pelajaran di sekolah dengan baik meskipun daya belajarnya cenderung
menurun yang diakibatkan pasien lebih tertarik bermain bersama
teman-temannya dibandingkan belajar.

Interaksi sosial cukup baik, ditunjukkan dengan pasien tidak pernah


berkonflik serius dengan sahabat maupun teman sekolahnya. Pasien
termasuk orang yang cukup aktif berorganisasi, pada tingkat SMA,
pasien merupakan anggota pengurus OSIS. Pasien termasuk anak yang
cukup baik di kelas. Saat di lingkungan rumahnya pasien memiliki

banyak teman.

Pasien tidak pernah melanggar peraturan yang berat maupun masalah


apa pun. Riwayat pemakaian NAPZA disangkal.

Pasien mulai mengenal hubungan dengan lawan jenis. Pasien mulai


berpacaran saat berada di bangku kelas 2 SMA dengan teman
sekelasnya. Di rumah pasien berkomunikasi dengan baik dengan kedua
orang tuanya dan saudara-saudaranya. Pasien hampir tidak pernah
bertengkar serius dengan seluruh saudara-saudaranya.

e. Riwayat Masa Dewasa


Riwayat Pendidikan

Pasien memutuskan untuk tidak kuliah setelah lulus dari SMA.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja pada usaha penjualan baut milik kedua orang tuanya.

Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

Pertama kali berpacaran pada usia 15 tahun dengan teman sekelasnya.


Ia berpacaran selama satu tahun dengan pacar pertamanya.

Pasien bertemu dengan Ny.P, mantan istrinya pada saat berusia 37


tahun. Mereka berpacaran selama dua tahun sebelum akhirnya
memutuskan untuk menikah. Pasien menikah delapan tahun yang lalu
dan dikaruniai anak laki-laki tiga tahun yang lalu. Pasien bercerai
dengan istrinya sekitar 4-5 bulan yang lalu karena permasalahan
ekonomi.

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

Pasien lahir dari kedua orang tua yang beragama kristen. Pasien dididik
dan dibesarkan secara kristiani.

Aktivitas Sosial

Pasien memiliki sahabat karib semasa SD dan masih sering


menghabiskan waktu bersama dalam kegiatan memancing ataupun
bermain badminton.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum berat.

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan maupun organisasi militer.

Riwayat Militer

Situasi Kehidupan Sekarang

Setelah bercerai, pasien tinggal sendirian di rumahnya. Ia memenuhi


kebutuhan pribadinya sendiri mulai dari menyiapkan makanan hingga
membersihkan rumah.

Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku tidak memiliki kelainan seksual.

Riwayat Keluarga

Tn B Ny M

Tn A

Ny R

(74 th)

(72 th)

Ny C Ny F

Ny L Tn H Ny P

(53th) (51th) (50th) (48th) (47th)

(45th)

Tn T Ny N
(40th)

Ny D

(44th) (40th) (38th)

An.D
(3th)
Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Baik
6. Pemeriksaan Fisik
STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 13 Agustus 2015)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :

postur pasien tegak, cenderung kaku

rambut terpotong rapi dengan panjang sekitar 2 cm

wajah sesuai usia, tampak letih

kuku terpotong pendek

kesan perawatan diri baik

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

pasien lebih suka duduk diam di kursi, kurang mau bergaul dengan yang

lainnya

tidak ada gerakan stereotipik maupun agitasi

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, penuh perhatian

B. MOOD DAN AFEK

Mood hipotim

Afek datar dan sesuai

C. PEMBICARAAN

Pasien berbicara dengan kecepatan sedang, monoton, suara cukup jelas


walaupun sedikit pelan

D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi, ilusi tidak ditemukan

E. PIKIRAN

Bentuk pikir
o Produktivitas : baik, pasien berbicara spontan setiap kali diberikan
pertanyaan
o Kontinuitas : baik, pasien memberikan jawaban sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan
o Gangguan bicara tidak ditemukan

Isi pikir :
Preokupasi : tentang keadaan kakak perempuannya yang menderita
kanker
o Waham

: tidak ditemukan

o Ide bunuh diri

: tidak ditemukan

o Ide membunuh

: tidak ditemukan

F. SENSORIUM DAN KOGNISI


1. Kesiagaan dan taraf kesadaran: kompos mentis

2. Orientasi: kemampuan menilai waktu, tempat dan orang baik


3. Ingatan: ingatan jangka pendek dan panjang baik
4. Konsentrasi dan perhatian: baik
5. Kemampuan membaca dan menulis: baik
6. Kemampuan visuospasial: baik
7. Pikiran abstrak: baik
8. Inteligensi dan daya informasi: baik
G. PENGENDALIAN IMPULS

H.

Pasien tidak memiliki ide bunuh diri

DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya nilai : baik, pasien mengetahui nilai-nilai yang berlaku di masyarakat

Tilikan derajat tiga, pasien merasa sakitnya disebabkan oleh penyakit


kakaknya.

I.

TARAF DAPAT DIPERCAYA

Baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A.

Status internus

Keadaan Umum

: tampak tenang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 29 x/menit

Suhu

: 36.8oC

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 60 kg

Bentuk badan

: astenis

Kepala

: tidak ada deformitas

Mata

: konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor


3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Hidung

: septum nasi di tengah, sekret -/-

Telinga

: CAE intak/intak, serumen minimal, membran timpani


intak/intak

Mulut

: mukosa oral basah

Leher

: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB

Thoraks Pulmo

: I : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis


P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor pada kedua lapang paru
A: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Thoraks Cor

: I: iktus kordis tidak nampak


P: iktus kordis tidak teraba
P: Batas atas : ICS III
Batas kanan: linea parasternal dextra
Batas kiri : linea midklavikularis sinistra
A: BJ 1&2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen

I : datar
A: BU 6x/menit
P: supel, nyeri tekan -, organomegali
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen

Kulit

: turgor baik, pucat -, sianosis

Ekstremitas

: CRT <2 detik, akral hangat, edema ,


Atas : tremor -/-

Motorik

: normotonus, koordinasi baik

Refleks

: Refleks fisiologis + (pada 4 ekstremitas), refleks patologis


(pada 4 ekstremitas)

B.

Status neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
Saraf Kranial I
Saraf Kranial II
Saraf Kranial III, IV, VI
Saraf Kranial V
Saraf Kranial VII
Saraf Kranial VIII

: Tidak diperiksa
: Visus luas ke segala arah
: Gerakan bola mata baik ke segala arah,
simetris
: Baik, dapat membuka mulut, mengunyah,
mengerutkan dahi, simetris
: Baik, +/+ dan simetris
: Keseimbangan baik
Dapat mendengar gesekan rambut dan jari

2.
3.

4.

5.
6.
7.

+/+
Saraf Kranial IX-X
: Refleks menelan +
Saraf Kranial XI
: Kekuatan angkat bahu +/+, simetris
Saraf Kranial XII
: Gerak dan kekuatan lidah baik, normal
Tanda rangsang meningeal : Tidak ditemukan
Mata
Gerakkan
: Gerakan bola mata baik ke segala arah
Bentuk pupil
: Bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm
Reaksi cahaya
: +/+
Motorik
Koordinasi
: Baik
Tonus
: Normotonus
Refleks Fisiologis
Biceps
: Normal +/+
Triceps
: Normal +/+
Patella
: Normal +/+
Achilles
: Normal +/+
Refleks Patologis
: Tidak ditemukan
Sensibilitas
: Terhadap rangsang raba nyeri dan raba +/+
Sistem saraf vegetatif
: Miksi, defekasi dan sekresi keringat baik
Fungsi luhur
: Afasia motorik - , afasia sensorik
Dapat menghitung dengan benar

8. Gangguan khusus

: Tidak ditemukan

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Genetik (-)
Penyakit fisik (-)
2. Psikologik
a.

Personalitas

: tidak ditemukan adanya gangguan pada

aksis II
b.

Persepsi
gangguan halusinasi visual dan

c.

Adaptasi
dengan kondisi medisnya

3. Lingkungan dan sosial


Hubungan antara orang tua dan kakak pasien baik.
Hubungan antara keluarga besar pasien baik.
7. Pemeriksaan Penunjang

tidak

ditemukan

adanya

auditori dan waham


: pasien tidak dapat beradaptasi

Tidak dilakukan
Daftar Pustaka
1. Kaplan, Harold I, Benjamin, J Saddock and Jack A. Grebb (1997), Sinopsis Paikiatri
Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Jilid II, Terjemahan, Jakarta: Binarupa
Aksara.
2. Kaplan&Sadock (2010), Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, Jakarta:EGC.
3. Burns David D, M.D. (1998) TERAPI KOGNITIF Pendekatan Baru Bagi
Penanganan Depresi, Erlangga.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis depresi tanpa gangguan psikotik dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya.
2. Penatalaksanaan depresi tanpa gangguan psikotik.
3. Edukasi mengenai pengendalian faktor risiko penyebab.
4. Edukasi untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

1. Subyektif
Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang dengan keluhan perasaan sedih yang menetap
selama lima bulan terakhir. Pasien mengeluhkan jam tidur yang berkurang, kurang tertarik
terhadap aktivitas sehari-hari termasuk aktivitas yang diminatinya, sulit berkonsentrasi,
nafsu makan berkurang, kepala pusing, rasa letih yang berlebihan, menganggap diri tidak
berguna dan sempat berpikir untuk mengakhiri hidup yang kian hari dirasakan makin
parah. Pasien memiliki tilikan derajat 3.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan jasmani dan laboratorium sangat mendukung diagnosis depresi sedang
tanpa gangguan psikotik. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
- Anamnesis.
- Gejala klinis.
- Pemeriksaan fisik.
3. Assessment
Depresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood depresi,
kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur terganggu
atau nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. Masalah ini dapat menjadi
kronis atau berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan individu untuk
mengurus tanggung jawab sehari-harinya (WHO, 2011).
Episode depresi biasanya berlangsung selama 6 hingga 9 bulan, tetapi pada 15-20%
penderita bisa berlangsung selama 2 tahun atau lebih.
Dasar penyebab depresi yang pasti tidak diketahui, banyak usaha untuk mengetahui
penyebab dari gangguan ini.

Menurut Kaplan, faktor-faktor yang dihubungkan dengan penyebab depresi dapat dibagi
atas: faktor biologi, faktor genetik dan faktor psikososial. Dimana ketiga faktor tersebut
juga dapat saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya.
Pada penderita depresi dapat ditemukan berapa tanda dan gejala umum menurut
Diagnostic Manual Statistic IV (DSM-IV): (American Psychiatric Association, 2000)
a) Perubahan fisik
Penurunan nafsu makan
Gangguan tidur
Kelelahan atau kurang energi
Agitasi
Nyeri, sakit kepala, otot kram dan nyeri tanpa penyebab fisik
b) Perubahan Pikiran
Merasa bingung, lambat berpikir
Sulit membuat keputusan
Kurang percaya diri
Merasa bersalah dan tidak mau dikritik
Adanya pikiran untuk membunuh diri
c) Perubahan Perasaan
Penurunan ketertarikan dengan lawan jenis dan melakukan hubungan suami istri.
Merasa sedih.
Sering menangis tanpa alasan yang jelas.
Irritabilitas, mudah marah dan terkadang agresif.
d) Perubahan pada Kebiasaan Sehari-hari
Menjauhkan diri dari lingkungan sosial.
Penurunan aktivitas fisik dan latihan.
Menunda pekerjaan rumah.
4. Plan
Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh depresi. Upaya
diagnosis sudah optimal.
Pengobatan: Pasien dianjurkan untuk diberikan terapi:
- Terapi Psikososial

Terapi Farmakologis
o Amitriptyline tab 25 mg, 3 dd1
o Diazepam tab 2 mg, 1 dd1 malam hari

Pendidikan:
o Psikoterapi

Membantu pasien menyadari bahwa pasien mengalami suatu gangguan

psikiatri.
Membina hubungan baik dengan pasien, agar pasien lebih percaya dan
mau terbuka bercerita pada dokter saat kontrol / berkonsultasi, sehingga
dapat mengetahui bila ada masalah dan dapat dicari segera solusinya.

Memberikan dukungan kepada pasien, mengubah pandangannya


tentang ketidakberdayaannya tentang masa depannya yang suram.
Meyakinkan bahwa pasien selama ini telah mampu mengatasi
segalanya dan yakin bahwa pasien pasti dapat menyelesaikan
masalahnya yang sekarang, satu per satu.

Membantu pasien untuk merubah cara pandangnya terhadap terapi obat


yang akan dijalani bukan sebagai beban, namun hal yang cukup mudah
untuk dilakukan dan sangat bermanfaat bagi kesehatannya.

o Cognitive Behaviour Therapy


o Edukasi Pasien
Untuk keberhasilan terapi dan mencegah kekambuhan gejala, penting untuk

menekankan keteraturan berobat pasien. Poin yang dapat disampaikan:


Memotivasi pasien agar rutin datang untuk kontrol atau berkonsultasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan akibat yang dapat

ditimbulkan
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
Menjelaskan manfaat serta efek samping obat yang mungkin akan dialami oleh
pasien
Penjelasan-penjelasan di atas dapat diberikan pada pasien, karena dinilai
pasien dapat diajak berkomunikasi secara efektif.
o Edukasi Keluarga
Keluarga perlu diedukasi untuk dapat memahami apabila ada kekurangan pada
pasien dan memberikan dukungan agar pasien bisa sembuh dan tidak relaps lagi.
Edukasi ini juga terutama bertujuan agar keluarga membantu keteraturan minum
obat dan pengawasan pada pasien. Hal yang perlu disampaikan dalam edukasi

keluarga ini adalah:


Memberi pengertian mengenai penyakit atau gangguan yang dialami pasien.
Diharapkan keluarga dapat memberikan dukungan dan perhatian yang

dibutuhkan pasien.
Memberi penjelasan pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien
sehingga keluarga perlu mengingatkan, memotivasi dan mengawasi pasien
untuk minum obat secara teratur dan mengupayakan agar tidak putus

berobat lagi.
Menjelaskan tentang efek samping obat dan resiko bila putus berobat lagi.

PORTFOLIO
EPISODE DEPRESIF SEDANG

Disusun oleh:
dr. Sherly

Pendamping:
dr. Rina Handayani

PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES


PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

(Periode 12 Februari 2015 11 Februari 2016)