Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun
sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar
penyebab utama langsung dari kematian maternal.1,2
Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari
sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan
tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi
dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan,
persalinan dan nifas, dan sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan lain
sebagainya.1
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika
Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional
Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post
partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas
penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara
berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup,
dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan
post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.2
Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di
R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di
negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.
Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %), sisa
plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 5 %), kelainan
darah (0,5 0,8 %).
Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc
pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat
bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari
perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih
banyak, harus diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh
darah.3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1

DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih
pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.. Perdarahan dapat
terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.
. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah
perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan
yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain
pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan
darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL .4-6
Definisi lain menyebutkan perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau
lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.2
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 5,7-10
a

Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early


postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama

setelah kala III.


Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late
postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang
terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah
kala III.

2. EPIDEMIOLOGI
1

Insiden 8,9
Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %.
Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan
pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk
menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 10


Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal
ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan
transfusi, kurangnya layanan operasi.

ETIOLOGI
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, faktorfaktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri, perlukaan jalan
lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.5-8
1

Tone Dimished : Atonia uteri


Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan
mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di
kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar
pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia
uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena
atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul
karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan
mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan
terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 8-10

Manipulasi uterus yang berlebihan,


General anestesi (pada persalinan dengan operasi),
Uterus yang teregang berlebihan :
o Kehamilan ganda
o Fetal macrosomia (berat janin antara 4500 5000 gram)
o Polyhydramnion
Kehamilan lewat waktu
Partus lama
Grande multipara (fibrosis otot-otot uterus)
Anestesi yang dalam
Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)
Plasenta previa
Solutio plasenta

Gambar 1. Atonia Uteri


2

Tissue
a Retensio plasenta
b Sisa plasenta
c Plasenta acreta dan variasinya.
Apabila plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin lahir, hal itu
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas
dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila
terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya.

Gambar 2. Retensio Plasenta


Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )


Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus
desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta
perkreta )

Gambar 3. Perlekatan Plasenta


Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan
oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III.
Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan
penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.
Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung
diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam
setelah persalinan ataupun pada perdarahan post partum sekunder. Apabila didapatkan
cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.
3

Trauma
Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir :
a

Ruptur uterus
Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara
lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan
persalinan dengan induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan
parut section secarea sebelumnya.

Gambar 4. Ruptur Uteri


b

Inversi uterus
Pada inversi uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri
sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam
kala III atau segera setelah plasenta keluar.
Inversi uterus dapat dibagi :
-

Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang

tersebut.
Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar

vagina.
Klasifikasi prolapsus uteri
-

Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina
Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan
inversio vagina (prosidensia uteri)

Gambar 5. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri


Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus
uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang
belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus
uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan
selesai.
Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau
dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka
kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang
terbaik untuk keselamatan penderita.

Gambar 6. Reposisi uteri pervaginam

Gambar 7. Reposisi uteri dengan laparotomi


c

Perlukaan jalan lahir


Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi
karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi
besar, terminasi kehamilan dengan vacum atau forcep, walau begitu laserasi bisa
terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa
vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan
dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan
bisa menyebabkan terjadinya syok.

Gambar 8. Derajat Laserasi


d

Vaginal hematoma
Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai
arteri atau vena yang besar jika episitomi luas, jika ada penundaan antara
episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan
episiotomi.
Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada
perdarahan dari laserasi ataupun episiotomy.

Gambar 9. Episiotomi
4

Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun


didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
-

Hipofibrinogenemia
Trombocitopeni
Idiopathic thrombocytopenic purpura
HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )
Disseminated Intravaskuler Coagulation
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit

4. FAKTOR RESIKO
Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko
paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus
dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang
perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum : 9,10
a
b
c
d
e
f

Grande multipara
Perpanjangan persalinan
Chorioamnionitis
Kehamilan multiple
Injeksi Magnesium sulfat
Perpanjangan pemberian oxytocin
5. DIAGNOSIS
Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama, setelah
plasenta lahir. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :
a
b
c
d
e

Perdarahan yang tidak dapat dikontrol


Penurunan tekanan darah
Peningkatan detak jantung
Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)
Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum
Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai

penyebabnya.7
Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga
dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa
perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya
menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.5

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah,
nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan
sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila
karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada
perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia
uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus
akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan
eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:5
1
2
3

4
5
6

Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri


Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a Sisa plasenta dan ketuban
b Robekan rahim
c Plasenta succenturiata
Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.
Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN


1 Pencegahan Perdarahan Postpartum
a Perawatan masa kehamilan5
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang
disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja
dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan
melakukan antenatal care yang baik.
Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai
predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin
di rumah sakit.
b

Persiapan persalinan 8
Sebelum dilakukan persalinan dilakukan pemeriksaan fisik untuk menilai
keadaan umu serta tanda vital, juga pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar
Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan darah untuk persiapan
transfuse. Pemasangan cateter intravena dengan ukuran yang besar untuk
persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat
sebaiknya langsung dilakukan transfusi.

Persalinan 8

Setelah bayi lahir, lakukan massase uterus dengan arah gerakan circular atau
maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massase
yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun
sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan
bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang
berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
d

Penanganan Aktif Kala Tiga


o Pemberian suntikan oksitosin
- Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi
-

ASI
Letakkan kain bersih diatas perut ibu
Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain
Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik
Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera

suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar
o Melakukan penegangan tali pusat terkendali
- Berdiri disamping ibu
- Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada
-

tali pusat sekitar 5-10 cm dr vulva


Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat
dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus
dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat,
tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas

(dorso-kranial) korpus.
Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu,
lakukan penekanan korpus uteri kea rah bawah dan cranial hingga plasenta

terlepas dari tempat implantasinya


Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali
pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta,
jangan teruskan penegangan tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan
ibu untuk meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap

tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir.


Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Pegang plasenta dengan

kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin
Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban

Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta,

dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama


o Melakukan masase fundus uteri
- Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
- Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman
- Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri, agar
uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan
-

penatalaksaan atonia uteri


Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan

utuh
Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus
berkontraksi dengan baik, jika belum diulangi rangsangan taktil fundus

uteri
Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga

Kala tiga dan Kala empat8


o Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study
memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang
mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan

peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik


berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada
USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti
mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum
sebesar 40%.
o Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah
bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru
dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus
mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari
vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat
bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan
cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila dalam pemeriksaan plasenta
kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian
kecil dari sisa plasenta.
o Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk
manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual
plasenta. Apabila 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum dilahirkan manual
plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi, tidak menunggu plasenta lahir
secara spontan.
o Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir
yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka
trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang
mengeras dan berkontraksi dengan baik.
2

Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah


menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.9,10
Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 10
1

Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan


Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan dan

pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus


perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.
Pastikan dua kateter intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan
dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktat


Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan
perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau

lebih)
Manajemen penyebab perdarahan postpartum
Tentukan penyebab perdarahan postpartum :
a

Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus
uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan
vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu
dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitocin. Pengosongan
kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan
tindakan selanjutnya.
Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu
tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat
jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.
Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian
oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan
berikutnya adalah ergotamine.

Gambar 11. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 12. Kompresi Bimanual Eksterna


b

Retensio plasenta
Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir
disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan
penanganan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara
plasenta dan uterus. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas,
maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah
lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala
tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta manual, meskipun kala
plasenta belum lewat setengah jam.

Gambar 13. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 14. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Gambar 15. Mengeluarkan plasenta

Sisa plasenta
Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa plasenta.
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual
ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi
ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli
menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa
general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian
uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan
kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual


removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan

untuk

dilakukan

laparatomi.

Pemasangan

tamponade

uterovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama


persiapan operasi .

Gambar 16. eksplorasi ke dalam rahim

Trauma jalan lahir


Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah

berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan
lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup.
Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan
penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan
evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.
Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan
drainase. Apabila hematom sangat besar curiga sumber hematoma karena
pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta
dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan
penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan
pemberian product darah pengganti (trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan
o Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung
operator.

Begitu

masuk

bersihkan

darah

bebas

untuk

memudahkan

mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri
ataupun hematoma. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi
benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena
hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase
apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada
perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian
uterotonica.
o Ligasi arteri
Ligasi uteri uterine
Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak
ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
Ligasi arteri ovarii
Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan
Ligasi arteri iliaca interna
Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia
dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila
tidak

berhasil

menghentikan

perdarahan,

pilihan

berikutnya

adalah

histerektomi.
o

Histerektomi
Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak

begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim,
servix,fornix vagina.
Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum menurut FIGO:
Pencegahan :
1

2
3

Oksitosin
Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah persalinan
10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.
Ergometrin / Metilergometrin
0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.
Misoprostol
600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila oksitosin tidak
tersedia.

Manajemen :
1
2
3
4
5
6

Oksitosin
10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip
Misoprostol
800 mikrogram sublingual
Ergometrin / Metilergometrin
0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari
Syntometrin
Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM
Carbetocin
100 mikrogram IM atau IV
Carboprost
0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)
Tabel. 1. Obat Uterotonika , menurut USAID

Obat

Cara Kerja dan


Keefektifitasan
Onset : 2- 3 Belum

Oksitosin
(ekstrak

Efek Samping

hipofisis menit

anterior)

diketahui

kontraindikasinya

untuk

pemakaian pasca persalinan

Lama kerja : Tidak ada/minimal efek samping


15- 30 menit

Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan


oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis

Misoprostol
(E1

Onset

analog menit)

prostaglandin)

Konsentrasi

misoprostol
3-5 Belum diketahui kontraidikasinya untuk pemakaian
pasca persalinan
Efek samping : menggigil dan kenaikan suhu tubuh

tertinggi dalam sementara


darah pada 1834 menit
Lama kerja 75
menit
Kombinasi

Syntometrin
(kombinasi

dari kerja

cepat wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi,

5IU oksitosin dan oksitosin

dan eklamsi, penyakit jantung, dan plasenta inkarserata)

0,5 mg ergometrin) kerja

Hanya digunakan pada pasca persalinan

ergometrin
yang

Kontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan TD

terus- meningkat

Ergometrin

menerus
Onset : 6- 7 Kontraindikasi pada wanita yang mempunyai

(Preparat Ergot)

menit (IM)

riw.hipertensi,

preeklamsi,

eklamsi,

penyakit

Lama Kerja : 2- jantung, dan r. retensi plasenta .


4 jam

Hanya digunakan pada pasca persalinan


Menyebabkan kontraksi kuat uterus-resiko plasenta
inkarserata
Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan
hipertensi.
Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna

Tabel 2. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala III


Dosis dan Rute

IM = 10 unit
Wanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM atau 5

Yang

Harus

Diperhatikan

Kontraindikasi

IU bolus perlahan
dan Sebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak ada
bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin, namun
ternyata ada bayi kedua, kemungkinan bayi kedua
terperangkap di uterus sangat kecil resikonya

Tabel 3. Pemakaian Oksitosin pada Manajemen Perdarahan Postpartum


Dosis dan Rute

IV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan


60 tetes per menit
IM = 10 unit

Dosis Lanjutan
Dosis Maximum
Yang Harus Diperhatikan dan

IV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan


40 tetes per menit
Tidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin
Jangan diberikan dalam bolus

Kontraindikasi
Tabel 4. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan Postpartum
Dosis Maksimum dan Rute

Rectal = dosis singel 1000 mcg


Oral = dosis singel 600 mcg

Dosis Lanjutan
Yang Harus Diperhatikan dan
Kontraindikasi

Sublingual = dosis singel 800 mcg


Belum diketahui
(-)

BAB III
KESIMPULAN
Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun
sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar
penyebab utama langsung dari kematian maternal.
Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih
pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.. Perdarahan dapat
terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Kondisi dalam persalinan
menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan
jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah
menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung,
berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi >
100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.
Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan
pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus
segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting,pasien perdarahan post partum
akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu <20 menit tanpa penanganan.
Kerjasama antar pelayanan kesehatan secara signifikan dibutuhkan untuk mengurangi jumlah
kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan.

DAFTAR PUSTAKA
1

Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat cetakan Kedua. Jakarta :Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

JR Smith, BG Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.emedicine.com diunduh


tanggal 19 Oktober 2015

Cunningham F G, Gant NF. Williams Obstetri. Edisi ke-21. Volume 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2011

Gabbe. Obstretics Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. London: Churchil
Livingstone, Inc. 2002

Mochtar, R. Sinopsis Obstetris. Edisi Kedua Jilid Satu. Jakarta: EGC. 1998

Mansjoer, A, et all. Perdarahan Pasca Persalinan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke tiga
Jilid Pertama. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 2002.

DeCherney, A H. Nathan, L. Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.


Ninth edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003

The International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and Treatment of


Postpartum Hemorrhage in Low Resourse Settings. FIGO Guidelines. International
Journal Gynecology and Obstetrics 2012; 117: 108-118

World Health Organization. WHO recommendations for the preventiom and treatment of
postpartum haemorrhage. WHO Guidelines 2012.

10 United Stated Agency International Development. Fact Sheets: Uterotonic Drugs for the
Prevention and Treatment of PostpartumHemorhage. Prevention od Postpartum
Hemorrhage Initiative 2008: 1-10