Anda di halaman 1dari 30

REFERAT

ILMU KESEHATAN ANAK


ANEMIA HEMOLITIK PADA ANAK

PEMBIMBING:
dr. Henny Komalia, Sp.A
Disusun oleh:
Widyasari

406148011

Maria Sesilia Suzanna S

406147044

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Periode 31 Agustus 2015 7 November 2015
Rumah Sakit Sentra Medika, Cisalak, Depok
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
2015

LEMBAR PENGESAHAN REFERAT


ANEMIA HEMOLITIK PADA ANAK

Dipersiapkan dan disusun oleh:


Widyasari 406148011
Maria Sesilia Suzanna S - 406147044

Telah dipresentasikan tanggal: ...................................

Kepala SMF,

Pembimbing Referat

dr. Ava Lanny Kawilarang,Sp.A

dr. Henny Komalia, Sp.A

Depok, Oktober 2015

Bagian Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Sentra Medika, Depok

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmatnya dan karuniaNya referat yang berjudul Anemia Hemolitik pada Anak ini dapat
diselesaikan pada waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan
klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit
Sentra Medika, Depok
Penulis menyampaikan terimakasih sebesar-besarnya kepada dr. Ava Lanny
Kawilarang, Sp.A , dr. Henny Komalia,Sp.A , dr. Harmon Mawardi, Sp.A dan dr. Indra
Sugiarno,Sp.A serta perawat yang bertugas di Poliklinik dan Bangsal Anak di RS Sentra
Medika, depok , atas bantuan dan bimbingannya, serta kepada semua pihak yang turut
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan referat ini.
Dalam penyusunan referat ini, penulis berusaha mendapatkan informai dan referensi
dari buku ajar yang berhubungan dengan tema referat ini. Adapun demikian penulis
menyadari masih banyak kekurangan dari referat ini, baik dari segi penulisan maupun segi
isi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca.
Akhir kata dengan segala kerendahan hati, penulis berharap referat ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Jakarta, Oktober 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN
Anemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit atau konsentrasi
hemoglobin. Anemia dapat ditemukan dalam setiap kelompok umur, namun mayoritas
ditemukan pada wanita hamil dan anak-anak.Efek klinis anemia bergantung pada durasi dan
tingkat keparahannya. Anemia yang timbul secara akut dapat menyebabkan kegagalan fungsi
kardiovaskular yang akan berlanjut pada hipoksemia dan hipovolemia yang apabila tidak
ditangani dapat menyebabkan kerusakan otak, kegagalan multiorgan (multiorgan failure), dan
kematian. Anemia yang terjadi secara perlahan (kronik) akan memberikan waktu bagi tubuh
untuk melakukan kompensasi sehingga memperlambat komplikasi yang mungkin terjadi,
namun anemia berkepanjangan dapat menyebabkan gagal tumbuh kembang pada anak
(failure to thrive).
Anemia pada anak umumnya disebabkan oleh penurunan produksi sel darah merah
atau peningkatan hemolisis. Anemia hemolitik merupakan salah satu jenis anemia dengan
etiologi dan tingkat keparahan anemia yang bervariasi dari anemia yang asimtomatik sampai
mengancam nyawa.
Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia; diperkirakan terdapat
pada 43% anak-anak usia kurang dari 4 tahun. Survei Nasional di Indonesia (1992) mendapatkan
bahwa 56% anak di bawah umur 5 tahun menderita anemia, pada survei tahun 1995 ditemukan 41%
anak di bawah 5 tahun dan 24-35% dari anak sekolah menderita anemia. Gejala yang samar pada
anemia ringan hingga sedang menyulitkan deteksi sehingga sering terlambat ditanggulangi. Keadaan
ini berkaitan erat dengan meningkatnya risiko kematian pada anak.

BAB II

PEMBAHASAN

SEL DARAH MERAH


1. Struktur Hemoglobin
Hemoglobin adalah molekul protein dalam sel merah yang membawa oksigen dari
paru-paru ke jaringan tubuh dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Hemoglobin
terdiri dari empat molekul protein (rantai globulin) yang terhubung bersamasama.
Hemoglobin dewasa normal (Hbg) molekul mengandung rantai 2-globulin alfa dan 2globulin beta.Pada janin dan bayi hanya ada beberapa rantai beta dan molekul hemoglobin
terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma.Saat bayi tumbuh, rantai gamma secara bertahap
diganti dengan rantai beta. Setiap rantai globulin berisi struktur pusat penting yang disebut
molekul heme. Tertanam didalam molekul heme adalah besi yang mengangkut oksigen dan
karbon dioksida dalam darah. Besi yang terkandung dalam hemoglobin juga bertanggung
jawab untuk warna darah merah. Hemoglobin juga memainkan peran penting dalam
mempertahankan bentuk sel darah merah. Struktur hemoglobin abnormal bisa mengganggu
pembuluh darah.

Gambar 1: struktur hemoglobin

2. Proses eritropoeisis

Setiap orang memproduksi sekitar 10 eritrosit baru tiap hari melalui proses
eritropoesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoesis berjalan dari sel induk
melalui sel progenitor CFUGEMM (unit pembentuk koloni granulosit eritrosit, monosit dan
megakaryosit), BFUE (unit pembetuk letusan eritroid) dan CFU eritroid yang menjadi
precursor eritrosit dan dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang yaitu pronormoblas.
Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua dengan inti di tengah dan nucleoli
serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya satu
rangkaian normoblas yang semakin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini
juga mengandung hemoglobin yang makin banyak dalam sitoplasma , warna sitoplasma biru
pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, sedangkan
kromatin inti menjadi semakin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas dan kemudian
berlanjut di dalam sumsum tulang dan menghasilkan retikulosit yang masih mengandung
sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensistesis hemoglobin. Sel ini sedikit lebih besar
daripada eritrosit matur berada selama 1 2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di
darah tepi selama 1 2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA
hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya memiliki bentuk cakram
bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah
merah berinti (normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoesis terjadi diluar sumsum
tulang (eritropoesis ekstramedullar) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum
tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia normal. Prekurosr eritrosit
paling awal adalah proeritroblas. Sel ini relative lebih besar dengan garis tengah 12 m
sampai 15 m. Kromatin dalam intinya yang bulat besar tampak berupa granula halus dan
biasanya terdapat dua nukleolus nyata. Sitoplasmanya jelas basofilik. Sementara proeritroblas
berkembang, jumlah ribosom dan polisom yang tersebar merata makin bertambah dan lebih
menonjolkan basofilianya
Turunan proeritroblas disebut eritroblas basofilik. Sel ini agak lebih kecil daripada
proeritroblas.Intinya yang lebih bulat lebih kecil dan kromatinnya lebih padat. Sitoplasmanya
bersifat basofilik merata karena banyak polisom, tempat pembuatan rantai globin untuk
hemoglobin. Sel pada tahap perkembangan eritroid disebut eritroblas polikromatofilik. Warna
prokrormatofilik yang tampak terjadi akibat polisom menangkap zat warna basa pada pulasan
darah,

sementara

hemoglobin

yang

dihasilkan

mengambil

eosin.

Inti

eritroblas

prokromatofilik seidkit lebih kecil daripada inti eritroblas basofilik dan granula kromatinnya
yang kasar berkumpul sehingga mengakibatkan inti tampak sangat basofilik.Pada tahap ini

tidak tampak anak inti. Eritroblas polikromatofilik merupakan sel paling akhir pada seri
eritroid yang akan membelah.
Pada tahap pematangan berikutnya disebut dengan normoblas inti yang terpulas gelap
mengecil dan piknotik. Inti ini secara aktif dikeluarkan sewaktu sitoplasmanya masih agak
polikromatofilik, dan terbentuklah eritrosit polikromatofilik. Eritrosit polikromatofilik lebih
mudah dikenali sebagai retikulosit dengan polisom yang masih terdapat dalam sitoplasma
berupa retikulum.

Gambar 2: proses eritropoiesis


3. Metabolisme, Usia, dan Destruksi eritrosit
Eritrosit tidak memiliki nukleus sehingga tidak mampu untuk melakukan sintesis protein. Hal
ini menyebabkan usia dari eritrosit yang terbatas karena ketidakmampuan untuk mengganti
atau memperbaiki protein-protein vital yang dibutuhkan untuk kelangsungan hidup, walaupun
sebenarnya mekanisme definit penyebab terjadinya destruksi pada eritrosit tua belum
diketahui secara jelas. Usia eritrosit normal sekitar 120 hari. Selain nukleus, sel darah merah
dewasa juga tidak memiliki mitokondria sehingga adenosine triphosphate (ATP) tidak dapat
dihasilkan melalui siklus Krebs, melainkan melalui glikolisis anaerobik (Embden-Meyerhof
pathway); sekitar 10% dari glukosa dimetabolisme melalui pentose phosphate pathway.
Destruksi eritrosit terjadi melalui dua mekanisme, antara lain secara intravaskular maupun

ekstravaskular. Secara fisiologis, destruksi eritrosit in- travaskular hanya terjadi secara
minimal (sekitar 10-20%), sedangkan 80-90% terjadi di ekstravaskular yaitu melalui
makrofag yang terdapat di limpa. Limpa atau spleen berfungsi sebagai filter yang efisien
untuk eritrosit yaitu tidak hanya menghancurkan eritrosit tua, namun juga membersihkan permukaan dan materi intraselular eritrosit. Makrofag (terutama di dalam limpa) mendeteksi
perbedaan eritrosit muda dan eritrosit tua melalui deformabilitas dan atau perubahan
permukaan eritrosit. Kemampuan deformabilitas harus dimiliki oleh eritrosit untuk melewati
celah-celah sempit dari splenic pulp. Bentuk bikonkaf, komposisi membran, dan viskositas
hemoglobin dalam eritrosit menentukan deformabilitasnya. Perubahan permukaan eritrosit
dapat terjadi karena penempelan antibodi pada antigen permukaan eritrosit, komplemen, atau
perubahan kimiawi.

ANEMIA

Definisi
Anemia secara umum didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penurunan
massa sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin di dalam darah. Kadar hemoglobin yang
didefinisikan sebagai anemia pada bayi dan anak berbeda dengan dewasa. Batas bawah
konsentrasi hemoglobin normal ketika lahir adalah 14 g/dL dan akan mengalami penurunan
sampai 11 g/dL pada umur 1 tahun (Tabel 1). Anak 6 bulan-6 tahun Hb normal > 11g%, anak
di atas 6 tahun > 12g% sehingga terjadi penurunan kemampuan darah untuk menyalurkan
oksigen ke jaringan. Dengan demikian anemia bukanlah suatu diagnosis melainkan
pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis yang diuraikan dalam anamnesa,
pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan laboratorium yang menunjang. Manifestasi
klinik yang timbul tergantung pada kecepatan timbulnya anemia, umur individu, serta
mekanisme kompensasi tubuh seperti peningkatan curah jantung dan pernapasan,
meningkatkan pelepasan oksigen oleh hemoglobin, mengembangkan volume plasma,
redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.
Tabwl 1. Karakteristik Sel Darah Merah pada Anak.

(Tabel dikutip dari: Means RT, Glader B. Anemia: General Considerations. In: Greer et al.
Wintrobes Clinical Hematology 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2009; p. 780809.)

Klasifikasi

Anemia dapat diklasifikasikan menjadi empat bagian:1,3,4

Anemia defisiensi, anemia yang terjadi akibat kekurangan faktor-faktor


pematangan eritrosit, seperti defisiensi besi, asam folat, vitamin B12, protein,
piridoksin dan sebagainya.

Anemia aplastik, yaitu anemia yang terjadi akibat terhentinya proses


pembuatan sel darah oleh sumsum tulang.

Anemia hemoragik, anemia yang terjadi akibat proses perdarahan masif atau
perdarahan yang menahun.

Anemia hemolitik, anemia yang terjadi akibat penghancuran sel darah merah yang
berlebihan. Bisa bersifat intrasel seperti pada penyakit talasemia, sickle cell anemia/
hemoglobinopatia, sferosis kongenital, defisiensi G6PD atau bersifat ektrasel seperti
intoksikasi, malaria, inkompabilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusi darah.

Menurut morfologi eritrosit:


1.

Anemia mikrositik hipokromik (MCV < 80 fl ; MCH < 27 pg)


Anemia defisiensi besi
Thalassemia
Anemia akibat penyakit kronis
Anemia sideroblastik

2.

Anemia Normokromik Normositik (MCV 80-95 fl; MCH 27-34 pg)


Anemia pascaperdarahan akut
Anemia aplastik-hipoplastik
Anemia hemolitik- terutama didapat
Anemia akibat penyakit kronik
Anemia mieloptisik
Anemia pada gagal ginjal kronik
Anemia pada mielofibrosis
Anemia pada sindrom mielodisplastik
Anemia pada leukemia akut

3.

Anemia Makrositik
Anemia megaloblastik
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defisiensi vitamin B12

4. Nonmegaloblastik
Anemia pada penyakit hati kronik

Anemia pada hipotiroid


Anemia pada sindrom mielodisplastik

Tanda dan gejala


Tanda dan gejala yang sering timbul adalah sakit kepala, pusing, lemah, gelisah,
diaforesis (keringat dingin), takikardi, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif
cepat atau syok, dan pucat (dilihat dari warna kuku, telapak tangan, membran mukosa
mulut dan konjungtiva). Selain itu juga terdapat gejala lain tergantung dari penyebab
anemia seperti jaundice, urin berwarna hitam, mudah berdarah dan pembesaran lien.
Diagnosa
Untuk menegakkan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaan sel darah merah secara lengkap, pemeriksaan kadar besi, elektroforesis
hemoglobin dan biopsi sumsum tulang.1,4

ANEMIA HEMOLITIK
Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang terjadi ketika kecepatan
destruksi prematur sel darah merah melampaui kapasitas sumsum tulang dalam memproduksi
eritrosit. Anemia hemolitik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi defeknya, antara lain
defek selular dan ekstraselular (Gambar 4). Pada anemia hemolitik, usia eritrosit memendek,
jumlah eritrosit menurun, EPO meningkat, dan terjadi peningkatan aktivitas sumsum tulang.
Peningkatan eritropoiesis direfleksikan dengan ditemukannya peningkatan retikulosit di
dalam darah. Sumsum tulang dapat meningkatkan produksinya sebanyak 2-3 kali lipat dari
normal dalam keadaan akut dengan kapasitas maksimum sampai 6-8 kali pada hemolisis
kronik.
Anemia hemolitik memiliki beragam etiologi dan prevalensi yang berbeda satu
dengan yang lainnya, defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase memiliki prevalensi
yang tinggi dengan estimasi lebih dari 500 juta orang di dunia (mayoritas asimtomatik) dan
merupakan penyebab paling umum dari anemia hemolitik akut. Hereditary spherocytosis
adalah anemia hemolitik defek membran yang ditemukan di seluruh kelompok ras dan etnis,
namun paling umum ditemukan pada di Eropa utara dengan estimasi sekitar 1 dari 5000
orang. Kelainan hemoglobin seperti sickle cell disease merupakan penyakit genetik yang

paling umum terdeteksi dalam program skrining neonatus di Amerika Serikat yaitu 1 dari
2647 kelahiran. Sekitar 3% dari populasi dunia membawa gen -thalassemia dan 5-10% dari
seluruh populasi di Asia Tenggara membawa gen -thalassemia. Autoimmune Hemolytic
Anemia (AIHA) primer tidak jarang terjadi, estimasi 1 dari 80.000 populasi per tahun.

Gambar 5. Etiopatogenesis dari Anemia Hemolitik


(Sumber dari Segel GB. Definitions and Classification of Hemolytic Anemias. In: Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition.
Saunders 2007;457:p. 2018-2045)
ETIOLOGI
Menurut etiologinya, anemia hemolitik pada anak diklasifikasikan menjadi, antara lain
anemia hemolitik dengan defek selular (intrinsik) yaitu defek membran (hereditary
spherocytosis,

hereditary

elliptocytosis,

hereditary

pyropikilocytosis,

hereditary

stomatocytosis, dan paroxysmal nocturnal hemoglobinuria), defisiensi enzim (defisiensi


piruvat

kinase

(PK)

dan

defisiensi

glucose-6-phosphate

dehydrogenase),

dan

hemoglobinopati (sickle cell disease dan thalassemia), dan anemia dengan defek ekstraselular
(ekstrinsik) yaitu autoimun (Warm dan Cold antibody), faktor mekanik, dan faktor
plasma. Mayoritas defek intrinsik adalah penyakit yang diturunkan (inherited), sedangkan
ekstrinsik umumnya didapat (acquired).
Gangguan intrakorpuskular (kongenital)
Kelainan ini umumnya disebabkan karena adanya gangguan metabolisme dalam eritrosit
itu sendiri. Keadaan ini dapat digolongkan menjadi 3, yaitu:
1.

Gangguan pada struktur dinding eritrosit

Gangguan pada struktur didnding eritrosit terbagi menjadi:


a.

Sferositosis herediter

Kelainan kongenital ini sering terjadi pada orang Eropa Barat. Pada penyakit ini umur
eritrosit lebih pendek, kecil, bundar dan resistensinya terhadap NaCl hipotonis menjadi
rendah. Limpa membesar dan sering terjadi ikterus.jumlah retikulosit menjadi
meningkat. Hemolisis diduga disebabkan karena kelainan membran eritrosit. Pada anak
gejala anemia lebih menyolok dibanding ikterus. Kelainan radiologis ditemukan pada
anak yang telah lama menderita penyakit ini. 40-80% penderita sferositosis ditemukan
kolelitiasis.

Sferositosis herediter biasanya diturunkan secara dominan autosom, dan sebagian kecil
diturunkan secara resesif autosom. Lebih dari 25% pasien tidak menunjukkan adanya
mutasi spontan. Defek moleculer yang terjadi adalah abnormalitas dari spektrin, ankirin,
dan badn 3 protein dimana enzim ini bertanggung jawab terhadap bentuk eritrosit.
Uji laboratorium :

Sferosit pada preparat apus darah.


Hb kadang masih normal atau turun mencapai 6-10 gr/dL
Retikulosit meningkat mecapai 6-20%
Hiperbilirubinemia
MCV normal, MCHC meningkat
Uji Coombs negative mengesam pingkan hemolitik imun
Fragilitas osmotic terinkubasi meningkat
Terapi:

Jika Hb>10 g/dL dan retikulosit <10%, tidak perlu tranfusi


Jika anemia berat, pertumbuhan lambat, krisis aplastic dan umur <2 tahun, tranfusi.
Jika Hb <10 g/dL dan retikulosit >10% atau splenomegali massif lakukan splenektomi

(lebih dipilih pada usia 6 tahun tetapi lebih cepat bila perlu)
Asam folat 1 mg/hari

b.

Ovalositosis (eliptositosis)

Pada penyakit ini 50-90% eritrositnya berbentuk oval. Penyakit ini diturunkan secara
dominan menurut hukum Mendel. Hemolisis tidak seberat sferositosis. Splenektomi
biasanya dapat mengurangi hemolisis.
Ovalositosis merupakan defek protein sitoskeleton. Sering melibatkan interaksi
horizontal spektrin, protein 4,1, glikoforin C.
Uji laboratorium:

Eliptositosis pada preparat apus darah


Eritrosit sensitive ringan terhadap panas
Analisis protein sitoskeletal abnormal
Terapi:

Tidak ada terapi pada bentuk ringan


Pada hemolysis kronis dilakukan transfuse dan splenektomi

Asam folat 1 mg/hari

Gangguan ekstrakorpuskuler (acquired)


Gangguan ini biasanya didapat yang dapat disebabkan oleh:
1.

Obat-obatan, racun ular, jamur, bahan kimia (bensin, saponin, air), toksin

(hemolisin) Streptococcus, virus, malaria, luka bakar.


2.

Hipersplenisme. Pembesaran limpa apapun sebabnya dapat menyebabkan

penghancuran erotrosit.
3.

Anemia oleh karena terjadinya penghancuran eritrosit akibat terjadinya reaksi

antigen-antibodi seperti:
a.

Antagonisme ABO atau inkompatibilitas golongan darah lain seperti Rhesus dan MN

b.

Alergen atau hapten yang berasal dari luar tubuh, tapi dalam tubuh melekat pada

permukaan eritrosityang merangsang pembuatan anti yang kemudian menimbulkan


reaksi antigen-antibodi yang menyebabkan hemolisis.
c.

Hemolisis akibat proses autoimun.3


Angka kejadian tahunan anemia hemolitik autoimun dilaporkan mencapai
1/100.000 orang pada populasi secara umum. Gambaran klinisnya dikelompokkan
berdasarkan atas auto antibody spesifik yang dimilikinya atau reaksi warm atau cold
yang terjadi. ( table I.2-4 ).
Gambaran klinik anemia hemolitik dengan antibody tipe warm merupakan
sindrom pucat, ikterik, splenomegaly, dan anemia berat. Dua pertiga dari kasus
dihubungkan dengan IgG, merupakan antibody langsung yang bereaksi terhadap
antigen sel eritrosit dari golongan Rh.
Berbeda dengan IgG autoantibodi, IgM pada cold reactive antibody tidak
menimbulkan kerusakan secara langsung terhadap sel retikuloendotelial pada system
imun.

Table I.2-4. Klasifikasi anemia hemolitik autoimun

Warm reative antibodies:

Primer (idiopatik)
Sekunder :
o Kelainan limfoproliferatif
o Kelainan autoimun (SLE)
o Infeksi mononucleosis
Sindrom Evans
HIV
Cold reactive antibodies:

Idiopatik (Cold agglutinin diseases)


Sekunder:
o Pneumonia atipik atau mikoplasma
o Infeksi mononucleosis
o Kelainan limfoproliferatif
Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH):
Sifilis
Pasca infeksi virus
Drug induced hemolytic anemia:

Hapten mediated
Komplek imun

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS


Pendekatan inisial pada pasien anemia, antara lain anamnesis yang detil, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan laboratorium esensial yang minimal. Manifestasi klinis dari anemia
secara umum tergantung dari tingkat keparahan dan laju penurunan kapasitas angkut oksigen
(oxygen-carrying capacity) dari darah, kapasitas kompensasi dari sistem kardiovaskular dan
respirasi, dan fitur yang terasosiasi dengan etiologi utama yang menyebabkan anemia.
Anemia yang progresifitasnya terjadi secara gradual tanpa disertai penyakit kardiopulmonal
dapat menyebabkan kompensasi tubuh yang efektif sehingga pasien tidak akan mengalami
gejala dan tanda klinis anemia sampai kadar Hb turun sampai atau dibawah 8 g/dL.
Sebaliknya, bila anemia terjadi secara akut, sesak nafas, pusing atau pingsan (terutama dalam
keadaan tran- sisi dari posisi duduk atau tidur telentang), dan kelelahan hebat merupakan
gejala yang prominen.
Dalam anamnesis, gejala anemia hemolitik yang mungkin ditemukan antara lain
gejala anemia non spesifik seperti kelemahan, toleransi aktivitas berkurang, sesak nafas atau
gejala-gejala seperti sakit kepala, pusing, sinkop, demam, menggigil, nyeri abdomen dengan

atau tanpa distensi, nyeri pinggang, urin gelap seperti teh atau kola (hemoglobinuria,
biasanya pada anemia hemolitik intravaskular), icterus (keadaan sekarang atau riwayat
ikterus saat neonatus (biasanya berhubungan dengan etiologi anemia hemolitik kongenital
seperti hereditary spherocytosis atau defisiensi G6PD), dan riwayat batu empedu. Etnis, usia,
dan jenis kelamin pasien memiliki nilai cukup penting dalam mengarahkan diagnosis anemia
hemolitik. Hemoglobinopati, seperti hemoglobin S dan C lebih umum ditemukan pada orang
kulit hitam; thalassemia beta lebih umum ditemukan pada orang kulit putih; thalassemia alfa
paling sering ditemukan pada orang kulit hitam dan kuning. Etiologi anemia hemolitik yang
dicurigai pada neonatus adalah anemia hemolitik kongenital, sedangkan pada usia 3-6 bulan
merupakan hemoglobinopati. Pada anak laki- laki etiologi anemia hemolitik kongenital yang
dicurigai adalah penyakit yang diturunkan terpaut X (X -linked disorder) seperti defisiensi
G6PD dan piruvat kinase. Selain itu, riwayat keluarga (anemia, ikterus, batu empedu atau
splenomegali), riwayat pengobatan (obat-obat pencetus anemia hemolitik), dan riwayat
transfusi darah dapat pula mengarahkan diagnosis.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda ikterik (hiperbilirubinemia yang
biasa ditemukan pada anemia hemolitik), pucat (tanda umum anemia), splenomegali, petekie
atau purpura (anemia hemolitik autoimun dengan trombositopenia), ulkus pada ekstremitas
bawah (hemoglobinopati), perubahan bentuk wajah (anemia hemolitik kongenital,
thalassemia mayor), dan katarak (defisiensi G6PD).
Penurunan kadar hemoglobin dan serum haptoglobin, peningkatan hitung retikulosit,
bilirubin indirek, serum lactate dehydrogenase (LDH), urobilinogen urin, dan hemoglobinuria
(+ darah pada urine dipstick, namun tidak ada eritrosit pada urin) merupakan hasil
pemeriksaan penunjang yang dapat ditemukan pada anemia hemolitik. Pada pasien yang
diduga dengan anemia hemolitik, pemeriksaan apusan darah tepi harus dilakukan karena
mayoritas etiologi anemia hemolitik berhubungan dengan kelainan morfologi yang dapat
dilihat pada apusan darah tepi (Tabel 2). Direct antiglobulin test (DAT) atau yang dikenal
dengan Coombs test dapat diperiksa untuk mengidentifikasi antibodi dan komponen
komplemen pada permukaan eritrosit. Coombs test yang positif akan mengarahkan diagnosis
ke autoimmune hemolytic anemia (AIHA). Pemeriksaan untuk mengkonfirmasi diagnosis
anemia hemolitik lainnya, antara lain elektroforesis Hb, panel enzim eritrosit (G6PD, piruvat
kinase), dan osmotic fragility test. Berikut adalah alur diagnostik yang dapat digunakan
(Gambar 6):

Tabel 2. Anemia hemolitik: kemungkinan diagnosis berdasarkan morfologi eritrosit


Morfologi eritrosit
Sickle cells
Target cells
Schistocytes / burr cells / helmet cells / RBC
fragments
Spherocytes
Cigar-shaped cells
Bite Cells
Poikilocytosis, microcytosis fragmented
erythrocites, elliptocytes

Kemungkinan Diagnosis
Sickle cells disease
Hemoglobinopati (HbC, HbS, thalassemia,
liver disease)
Microangiopathic hemolytic anemia,
DIC,HUS,TTP
Hereditary spherocytosis, autoim- mune
hemolytic anemia
Hereditary elliptocytosis
Defisiensi G6PD
Hereditary pyropoikilocytosis

PENATALAKSANAAN
Orang dengan anemia hemolitik yang ringan mungkin tidak membutuhkan pengobatan
khusus selama kondisinya tidak jelek. Seseorang dengan anemia hemolitik berat biasanya
membutuhkan pengobatan berkelanjutan. Anemia hemolitik yang berat dapat menjadi fatal
jika tidak diobati dengan tepat.
Tujuan pengobatan anemia hemolitik meliputi:

Menurunkan atau menghentikan penghancuran sel darah merah.

Meningkatkan jumlah sel darah merah

Mengobati penyebab yang mendasari penyakit.


Pengobatan tergantung pada tipe, penyebab dan beratnya anemia hemolitik. Pasien

dengan anemia hemolitik, autoimun IgG ataupun IgM ringan kadang tidak memerlukan
pengobatan spesifik, tetapi pada kondisi lain dimana terdapat ancaman jiwa akibat hemolitik
yang berat memerlukan pengobatan yang intensif. Tujuan pengobatan adalah untuk
mengembalikan nilai-nilai hematologis normal, mengurangi proses hemolitik dan
menghilangkan gejala dengan efek samping minimal. Pengobatan yang dapat diberikan
adalah pemberian kortikosteroid, gammaglobulin secara intravena, tranfusi darah maupun
tranfusi tukar, serta splenektomi.
Obat-obatan
Obat-obatan dapat memperbaiki beberapa tipe anemia hemolitik, khususnya anemia
hemolitik karena autoimun. Kortikosteroid seperti prednison dapat menekan sistem imun atau
membatasi kemampuannya untuk membentuk antibodi terhadap sel darah merah.
Jika tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka dapat diganti dengan obat lain yang dapat
menekan sistem imun misalnya rituximab dan siklosporin.
Jika ter jadi anemia sel sabit yang berat maka diberikan hydroxiurea. Obat ini mempercepat
pembentukan fetal hemoglobin. Fetal hemoglobin membantu mencegah pembentukan sel
sabit pada sel darah merah.

A. Kortikosteroid
Pasien dengan anemia hemolitik karena autoimun oleh karena IgG mempunyai respon
yang baik terhadap pemberian kortikosteroid dengan dosis 2-10 mg/kgbb/hari. Bila
proses hemolitik menurun dengan disertai peningkatan kadar hemoglobin (monitor
kadar hemoglobin dan retikulosit) maka dosis kortikosteroid diturunkan secara
bertahap. Pemberian kortikosteroid dalam jangka lama perlu mendapat pengawasan
terhadap efek samping, dengan monitor kadar elektrolit, peningkatan nafsu makan dan
kenaikan berat badan, gangguan tumbuh kembang, serta adanya eksaserbasi diabetes,
serta resiko terhadap infeksi.
B. Gammaglobulin intravena
Pemberian gammaglobulin IV pada

pasien hemolitik autoimun dapat diberikan

bersama-sama dengan kortikosteroid dengan dosis 2 gr/kgbb.


Plasmapheresis
Plasmapheresis merupakan prosedur untuk menghilangkan antibodi dari darah. Pengobatan
ini mungkin membantu jika pengobatan lain untuk anemia imun tidak bekerja. Plasmafaresis
untuk pengobatan hemolitik autoimun yang disebabkan oleh IgG kurang efektif apabila
dibandingkan dengan hemolitik yang disebabkan oleh IgM meskipun sifatnya hanya
sementara.
Terapi Transfusi
Secara prinsip, indikasi utama pada transfusi eritrosit adalah pemberian eritrosit yang
cukup untuk mencegah atau mengembalikan keadaan hipoksia jaringan yang diakibatkan
kompensasi yang tidak adekuat. Transfusi umumnya diberikan bila anemia terjadi secara akut
dan bergejala, pasien memiliki penyakit jantung atau paru, atau sebelum pembedahan mayor
(Tabel 4). Gejala simtomatik anemia antara lain dispneu, takipneu, takikardia, apnea,
bradikardi, kesulitan makan (feeding difficulties), dan letargi. Dosis transfusi umumnya 1015 ml/kg dan diberikan dalam 2-4 jam.

Tabel.4 Pedoman transfusi eritrosit pada anak

(Tabel dikutip dari: Strauss RG. Chapter 470. Red Blood Cell Transfusions and Erythropoetin
Therapy. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of
Pediatrics. 18th edition. Saunders, 2007. p. 2055-2056.)
Pasien dengan anemia hemolitik akut atau kronik mungkin membutuhkan transfusi
eritrosit, terutama pada saat terjadi krisis hemolitik atau aplastik. Pada autoimmune hemolytic
anemia (AIHA) biasanya klinisi akan menemukan darah yang tidak inkompatibel dengan
pasien. Pasien tersebut memproduksi antibodi yang bereaksi dengan seluruh eritrosit,
termasuk eritrosit dirinya sendiri. Dalam keadaan tersebut, transfusi akan tetap dilakukan
terutama pada kadar hemoglobin <6 g/dL, apabila transfusi tidak dilakukan justru akan
membahayakan nyawa pasien. Anak dengan thalassemia mendapatkan keuntungan dari
program hipertransfusi (hypertransfusion program) yaitu menjaga kadar hemoglobin diatas 910 gr/dL karena memampukan anak tersebut bertambah berat dan tinggi, memperbaiki
hepatosplenomegaly, osteoporosis, dan dilasi jantung.
Resiko transfusi antara lain infeksi, reaksi transfusi hemolitik dan nonhemolitik,
kelebihan cairan (fluid overload), graft vs host disease, gangguan elektrolit dan
keseimbangan asam-basa, reaksi alergi, acute lung injury, post transfusion purpura,
hipotermia, dan transfusion hemosiderosis (iron overload) pada transfusi eritrosit jangka

panjang. Transfusional hemosiderosis merupakan komplikasi transfusi eritrosit yang sering


ditemukan pada pasien dengan thalassemia mayor, namun dapat dicegah dengan penggunaan
deferoxamine. Deferoxamine mengikat besi dan beberapa kation bivalen sehingga dapat
dieksresikan melalui urin dan feses. Obat ini diberikan dengan dosis 30-40 mg/kgbb secara
subkutan dalam 8-12 jam (malam hari) dan minimal 5- 6 malam dalam satu minggu. Selain
deferoxamine, dikenal pula deferiprone dan deferasirox sebagai terapi pengikat besi lainnya.
Deferiprone tidak lebih efektif dari deferoxamine dalam mengikat besi tubuh, namun lebih
efektif dalam mengikat besi pada jantung (cardiac iron).
Splenektomi
Indikasi splenektomi tersering adalah kelainan hematologi (Tabel 5). Splenektomi
dilakukan pada pasien dengan anemia hemolitik karena dapat mengurangi anemia yang
terjadi, namun pertimbangan untuk tindakan tersebut harus dipikirkan dengan matang karena
resiko komplikasi yang mungkin terjadi. Secara umum, splenektomi dapat dipertimbangkan
pada anemia hemolitik berat dengan etiologi tertentu, seperti hereditary spherocytosis,
defisiensi

piruvat

kinase,

warm-antibody

autoimmune

hemolytic

anemia,

dan

hemoglobinopati (sickle cell anemia, thalassemia). Splenektomi pada defisiensi G6PD masih
kontroversial. Komplikasi dari splenektomi antara lain komplikasi pascasplenektomi
langsung (infeksi lokal, perdarahan, pankreatitis), sepsis pascasplenektomi, peningkatan
resiko infeksi babesiosis dan malaria, trombosis dan tromboemboli. Splenektomi sebaiknya
ditunda sampai pasien berusia 6-9 tahun karena resiko infeksi yang tinggi bila pembedahan
dilakukan dibawah umur tersebut. Kegagalan splenektomi (Splenectomy failure) jarang
terjadi, namun penyebab tersering dikarenakan accessory spleen yang tidak terangkat ketika
pembedahan. Setiap kandidat splenektomi harus menerima vaksinasi, antara lain
pneumococcus,

meningococcus,

dan

H.

influenza,

dan

antibiotik

profilaksis

pascasplenektomi yaitu penicillin V 125 mg dua kali sehari pada anak dibawah 5 tahun dan
250 mg dua kali sehari pada anak lebih besar dan orang dewasa (pada pasien alergi penicillin
dapat diberikan eritromisin) selama minimal 5 tahun setelah pembedahan.

Tabel 5. Indikasi splenektomi pada kelainan hematologi

(Tabel dikutip dari: Crary SE, Buchanan GR. Vascular Complications after Splenectomy for
Hematologic Disorders. Blood 2009; 114: 2861-2868.)

BAB III
KESIMPULAN

Anemia hemolitik adalah anemia yang terjadi karena pemecahan yang berlebihan dari
sel eritrosit (hemolisis) tanpa diikuti oleh kemampuan yang cukup dari sumsum tulang untuk
memproduksi sel eritrosit dalam mengatasi hemolisis yang berlebihan tersebut, sumsum
tulang akan mengalami hiperplasia.
Ada dua faktor yang mempengaruhi hemolisis yaitu: a) Faktor Instrinsik (intra
korpuskuler), kelainan terutama pada sel eritrosit, sering merupakan kelainan bawaan,
kelainan terutama pada enzim eritrosit, b) Faktor Ekstrinsik (ekstra korpuskuler) kelainan
umumnya didapat (acquired) dan biasanya merupakan kelainan imunologi.
Klasifikasi dan etiologi anemia hemolitik yaitu: a) Penyakit hemolitik yang
diturunkan (Inherited Hemolytic Disorders) biasanya merupakan kelainan membran, enzim
glikolitik, kelainan metabolik nukleotida, defisiensi enzim pentosa-phosphat, kelainan
sintesis dan struktur eritrosit, b) Anemia hemolitik didapat (Acquired Hemolitic Anemia):
anemia hemolitik imun, anemia mikroangiopatik, infeksi, zat kimiawi, physical agent,
hypophosphospatemia, defisiensi vitamin E, defisiensi pada newborns.
Pemeriksaan laboratorium yang penting diantaranya yaitu: a) Hitung sel darah secara
lengkap, b) Osmotic Fragility Test, c) Pemeriksaan biokimiawi dan d) Pemeriksaan
imunologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Samitta, M. Bruce. Anemia, dalam Nelson, E Waldo., Kliegmen, Robert. Buku Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta: EKG. 2000; h 1680-1712.
2. Rusdiana,

Nelly.

Pendekatan

Diagnosis

Pucat

pada

Anak.

Available

at

http://respiratory.usu,.ac.id/handle/123456789/18404. Accessed on 18 July 2012.


3. Sylvia, A. Prince. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
1995; h 1253-1262.
4. Yuindartanto, Andrei. Anemia Pada Anak. Available at http://anemia-padaanak/2009/08/08. accessed on October 2015
5. Mahaderma, Alain. Anemia pada Anak. Available at: http://gejala-gejala-dan-tandaanemia-anak/28/02/2011. Accessed on October 2015
6. Benoist B, McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D. Worldwide preva- lence of
anaemia 19932005.WHO Global Database on Anaemia. Geneva, Switzerland: World
Health Organization,2008
7. Means RT, Glader B. Anemia: General Considerations. In: Greer et al. Wintrobes
Clinical Hematology 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2009; p. 780-809.
8. Zimbelman JD. Hemolytic Anemia. In: Bajaj L, Hambidge SJ, Kerby G, Nyquist AC.
Bermans Pediatric Decision Making. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p.596-597.
9. Jannus J, Moerschel SK. Evaluation of Anemia in Children. Am Fam Physician 2010;
81(12):1462-1471.
10. Recht M, Mahoney DH, Hoppin AG. Overview of Hemolytic Anemias in Children.
Uptodate 2012. Diakses dari: http://www.uptodate.com/con- tents/overview-ofhemolytic-anemias-in-children
11. Luzzatto L, Poggi Vincenzo. Chapter 17. Glucose-6-Phosphate Dehydro- genase
Deficiency. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE.
Nathan And Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 7 th edition. Saunders,
2009. p. 883-907
12. Grace RF, Lux SE. Chapter 15. Disorders of the Red Cell Membrane. In: Orkin SH,
Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Nathan And Oskis
Hematology of Infancy and Childhood. 7th edition. Saunders, 2009. p. 659-837
13. Segel GB. Chapter 458. Hereditary Spherocytosis. In: Nelson Textbook of Pediatrics.
18th edition. Saunders, 2007. p. 2020-2023
14. DeBaunMR,VichinskyE.Chapter462.Hemoglobinopathies.In:Nelson
Pediatrics. 18th edition. Saunders, 2007. p.2025-2038

Textbook

of

15. Ware RE. Chapter 14. Autoimmune Hemolytic Anemia. In: Orkin SH, Nathan DG,
Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Nathan And Oskis Hematology of Infancy
and Childhood. 7th edition. Saunders, 2009. p. 613-658
16. Brugnara C, Oski FA, Nathan DG. Chapter 10. Diagnostic Approach to the Anemic
Patient. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Nathan
And Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 7 th edition. Saunders, 2009. p.
456-466.
17. Lissauer T, Clayden G. Illustrated Textbook of Paediatrics. 4 th edition. Mosby 2012. p.
382-403.
18. Segel GB. Chapter 457. Definitions and Classification of Hemolytic Ane- mias. In:
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics.
18th edition. Saunders, 2007. p. 2018-2045.
19. Ohls RK, Christensen RD. Chapter 446. Development of The Hematopoietic System.
In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of
Pediatrics. 18th edition. Saunders, 2007. p. 1997-2003 .
20. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Saunders, 2006. p.
419-428
21. Mescher AL. Chapter 13. Hemopoiesis. In: Mescher AL, ed. Junqueiras Basic
Histology:

Text

&

Atlas.

12th

ed.

New

York:

McGraw-Hill;

2010.

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=6181779. Accessed September 5,


2012.
22. Sieff CA, Zon LI. Chapter 6. Anatomy and Physiology of Hematopoiesis. In: Orkin
SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Nathan And Oskis
Hematology of Infancy and Childhood. 7th edition. Saunders, 2009. p. 195-246.
23. Glader B. Chapter 8. Destruction of Erythrocytes. In: Greer et al. Win- trobes
Clinical Hematology 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2009; p. 156-169
24. Berman BW. Chapter 48. Pallor and Anemia. In: Kliegman RM, Green- baum LA,
Lye PS. Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Thera- py. 2 nd edition.
Philadelphia; Saunders; 2004. p.873-894
25. Sloan SR, Friedman DF, Kao G, Kaufman RM, Silberstein L. Chapter 35. Transfusion
Medicine. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE.
Nathan And Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 7 th edition. Saunders,
2009. p.1623-1675
26. Strauss RG. Chapter 470. Red Blood Cell Transfusions and Erythropoet- in Therapy.
In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nel- son Textbook of
Pediatrics. 18th edition. Saunders, 2007. p. 2055-2056.
27. Galel SA, Nguyen DD, Fontaine MJ, Goodnough LT, Viele MK. Chapter 23.
Transfusion Medicine. In: Greer et al. Wintrobes Clinical Hematol- ogy 12 th Edition.

Lippincott Williams & Wilkins 2009. p. 673-721


28. Crary SE, Buchanan GR. Vascular Complications after Splenectomy for Hematologic
Disorders. Blood 2009; 114: 2861-2868
29. Park AE, Godinez CD. Chapter 34. Spleen. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, eds. Schwartzs Principles of
Surgery.

9th

ed.

New

York:

McGraw-Hill;

2010.

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5027844. Accessed September 9,


2012.
30. Segel GB. Chapter 463. Enzymatic Defects. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Saunders, 2007. p.
2039-2042.