Laporan Case

Anestesi Regional

R. Ifan Arief Fahrurozi

Trian Satrio

Identitas Pasien

Nama
: Tn. Tasim
Usia
: 64 Tahun
Alamat
: Dusun Borontok Barat RT 01 RW 01
Pekerjaan
:No. RM
: 00-55-95-52
Tanggal masuk RS
: 12 Oktober 2014

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien, Tn.

Ismat pada tanggal 13 Oktober 2014.
Keluhan Utama
Benjolan pada kantung kemaluan sejak 3 bulan
yang sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan
Pusing, tidak bisa tidur.

RPS

Pasien datang ke RSUD Karawang tanggal 13 Oktober 2014

dengan keluhan benjolan pada kantung kemaluan sejak 3 bulan
sebelum masuk Rumah Sakit.
Benjolan awalnya dapat keluar masuk sendiri tanpa bantuan
pasien. Benjolan keluar saat pasien batuk, bersin dan mengangkat
benda berat dan benjolan masuk kembali saat pasien istirahat
serta tidur. Namun setelah 3 bulan benjolan semakin membesar
dan tidak dapat masuk kembali sehingga menetap di kantung
kemaluan.
Pasien juga mengeluh pusing dan tidak bisa tidur. Riwayat mual
dan muntah disangkal. Riwayat gangguan BAK dan BAB disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi yang terkontrol. Riwayat Diabetes mellitus, asma,
alergi, trauma dan operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi makanan dan obatobatan serta keganasan dalam keluarga juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok dengan jumlah rokok 2- 3
batang per hari. Riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang alergi
makanan tertentu disangkal.

Dari hasil anamnesis kami menyimpulkan dalam klasifikasi ASA 2

Pemeriksaan Fisik

PemeriksaanFisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : TB 160 cm
BB 55 kg
Tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 16 x/menit

Status Generalis
Kepala : normosefali, simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Mulut
: Mallampati grade 1
Leher :
KGB tidak teraba membesar. Jarak tiroid-mental kurang lebih 7 cm
Jantung : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/ Abdomen :
Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, Defense muscular (-), timpani,
bising
usus (+) normal.
Genitalia:
Benjolan (+) pada skrotum dekstra, nyeri (-), tidak dapat digerakkan,
bising
usus (+), finger tip test tidak dapat dilakukan.
Ekstremitas :
Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema pada keempat
ekstremitas.

PemeriksaanPenunjang

(Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Oktober 2014)

Hematologi
Hemoglobin : 13,6 g/dL
Leukosit : 9,32 x 103/ul
Trombosit
: 266 x 103/ul
Hematokrit
: 38,3 %
Masa Perdarahan
: 2 menit
Masa Pembekuan
: 11 menit
Imunologi
HBs Ag Rapid : Non Reaktif

Kimia
GDS
: 92 mg/dL
Ureum : 27,1 mg/dL
Creatinin
: 0.78 mg/dL


Dari hasil anamnesis, PF dan penunjang
dinyatakan Tn. Tasim 64 tahun menderita
Hernia skrotalis dekstra.
Pasien termasuk klasifikasi ASA 2
Rencana melakukan Herniorraphy dengan
Anestesi Regional


Pre operasi :
Cek persetujuan operasi
Pasien puasa 12 jam 35 menit pre-operatif
Cek dan persiapan obat dan alat anestesi
Infus RL 20 tpm
Tanda vital : TD 173/98 mmHg, Nadi 76x/menit , Suhu : 36,5 C, RR : 16 x/menit
Intra Operatif :
Pasien masuk ruang operasi, di posisikan di atas meja operasi, pasang alat
monitoring.
Pasien diminta untuk duduk dengan posisi badan lurus kepala menunduk.
Kemudian diberikan obat lewat spinal bupivacaine 20 mg dengan jarum spinal
ukuran 27 pada L3-L4. Kemudian pasien diberikan O 2 sebanyak 2 liter/m dengan
menggunakan nasal kanul oksigen untuk maintenance.

Selama tindakan operasi berlangsung tekanan darah dan nadi senantiasa

dikontrol setiap 10 menit sebagai berikut :


Menit

TD

Pulse

Sp O2

10

130/75

84

100

20

110/70

80

100

30

105/65

76

100

ke-

Selama operasi diberikan :

1. RL 500 ml pada pukul 13.00 WIB dengan pemberian
60 tpm
2. RL 500 ml pada pukul 13.20 WIB dengan pemberian
60 tpm
3. Injeksi Efedrin HCl 5 mg i.v.


Post-Operatif :
Operasi berakhir pada pukul 13.30 WIB.
Selesai operasi pasien masih dalam kondisi
sadar ruang pemulihan
Pasien segera diberi bantuan O2 kanul 2 lt/m
Melanjutkan terapi cairan
Observasi tanda vital setiap 10 menit.
Pasien di kembalikan ke ruang bangsal Teluk
Jambe.

PEMBAHASAN

Selama pembedahan pasien mendapat obat

anestesi regional bupivacaine spinal 20 mg,
dan efedrin HCl 5 mg. Cairan yang didapatkan
oleh pasien adalah 1000 cc ringer laktat.

Bupivacaine

Potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama

kerjanya 2-5 kali lidokain.
Metabolisme Hepar
Ekskresi Ginjal
dosis 1-2mg/kbBB.

Efedrin HCl

Efedrin HCl merupakan obat dengan kandungan

ephedrine. Ephedrine vasokonstriktor.
Bekerja pada reseptor - dan yang menstimulasi
peningkatan cardiac output dan menurunkan
motilitas usus.
Dosis lazim dewasa untuk pemberian IM adalah : 25
-50 mg ( range 10- 50 mg).
Untuk pemberian IV injeksi langsung, dosis 5 -25mg
dapat diberikan secara perlahan.
Dosis dewasa parenteral tidak melebihi 150 mg
dalam 24 jam.

Pemberian Cairan

Kebutuhan cairan basal (BB= 55 kg)

10 kgBB x 4cc = 40
10 kgBB x 2cc = 20
35 kgBB x 1cc = 35
----------+
95 ml/jam
Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi sedang)
6 x 55 kg = 330 ml/jam
Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul 24.00- 12.35 (12 jam 35
menit)
12,58 x 95 ml/jam = 1195,1 ml ( 1195 ml)


Di ruangan sudah diberi cairan RL 500 ml
Jadi kebutuhan cairan puasa sekarang = 1195 500 =
695 ml
Pemberian cairan pada jam pertama operasi
Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x
kebutuhan cairan puasa
95 + 330 + 347,5 = 772,5 ml (773 ml)
Kebutuhan cairan selama operasi (40 menit) = 773
ml

Cairan yang masuk selama operasi

Cairan Ringer Laktat pertama diberikan pada pukul 13.00 dan Ringer Laktat yang
kedua diberikan pada pukul 13.20. Jadi total cairan yang masuk selama operasi
adalah 1000 cc.
Allowed Blood Loss
20 % x EBV = 20 % x (55 x 75) = 825 ml
Jumlah cairan keluar
darah di 3 kassa sedang = 3 x 20 ml = 60 ml

Tidak perlu dilakukan transfusi darah karena jumlah cairan keluar tidak melebihi nilai
allowed blood loss pasien. Pasien diberikan cairan kristaloid atau koloid sebanyak:
Kristaloid: 3 x perdarahan = 3 x 60 = 180.
Cairan Operasi 40 menit = 773 ml
Kebutuhan cairan selama operasi + cairan yang harus diberikan sebagai pengganti
perdarahan 773 ml + 180 ml = 953 ml.

TINJAUAN PUSTAKA