FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA (TPS) NAGARI

KECAMATAN KUPITAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jenis Kelamin

Pekerjaan/ Jabatan

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (TPS) Nagari di Kecamatan Kupitan, untuk Pemilu Pilkada berdasarkan surat
pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Pengawas TPS Kecamatan Nomor : 01/ PanwascamKupitan/ X/ 2015 tanggal 28 oktober 2015.
Terlampir persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85, Undang-undang
Nomor 15 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu
Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, Pengawas TPS
yaitu:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Fotocopy Ijazah pendidikan Terakhir.
3. Photo berwarna ukuran 4x6 lima lembar.
4. Curiculum Vitae (CV) atau daftar riwayat hidup.
5. Surat Pernyataan yang meliputi :
a. Pernyaan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus
Tahun 1945;
b. Pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. Pernyataan tidak pernah dipenjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
d. Penyataan bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan,
dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik
Swasta selama masa keanggotaan;
e. Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
f. Pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
Pemenuhan syarat calon Anggota Pengawas TPS Nagari Kecamatan Kupitan. Demikian
formulir ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Kupitan,

2015