Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN


NYERI AKIBAT HEAD INJURY DI RUANG PERAWATAN II
RUMAH SAKIT DUSTIRA - CIMAHI

Tgl Masuk

16 Juni 2003

Tgl Dikaji

17 Juni 2003

No. Reg.

3015/VI/2003

I.

PENGKAJIAN
a.

Identitas
Nama

Tn. D

Umur

39 th

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

TNI AD

Alamat

Asrama Kesatuan

Status Perkawinan

Kawin

Diagnosa

HI (Head Injury)

Nama

Tn. D

Umur

25 th

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Hub. Keluarga

Istri

Agama

Islam

Penanggung Jawab

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang


1)

Alasan Masuk Rumah Sakit


Pada tanggal 16 Juni 2003 sekitar pukul 21.00 WIB klien
mengalami kecelakaan motor, klien terbentur dan tidak
sadarkan diri + 20 menit, kemudian klien diantar ke
Puskesmas dan setelah ditangani klien dirujuk ke RS
Dustira.

2)

Keluhan Utama Saat Di data


Klien mengeluh nyeri kepala dan pusing, nyeri kepala
klien seperti ada beban berat dengan skala nyeri 2, nyeri
hanya dirasakan setelah kecelakaan terjadi sekitar 30
menit bila klien berjalan kepala serasa berat, bila klien
berbaring nyeri yang dirasakan berkurang.

3)

Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya dank lien
mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan atau
membahayakan.

Klien

pernah

dirawat

di

ruang

perawatan XIV RS Dustira trauma pada telinga akibat


granat.
4)

Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami penyakit seperti yang dialami klien
saat ini dan tidak yang mempunyai penyakit turunan atau
membahayakan.

5)

Struktur Keluarga
Klien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Klien tinggal
bersama 2 anak dan 1 orang istri. Sebelum terjadi
kecelakaan klien disuruh istrinya ke rumah adiknya, klien
menurut kehendak istrinya.

Keterangan :
: meninggal
: laki-laki
: klien
: perempuan

c.
NO.
1

Data Biologis
POLA

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Nutrisi
Makan
Jenis

Mb (Nasi+sayur+lauk)

MB

Frekwensi

3x1/hari

3x1/hari

Jumlah

1 porsi habis

1 porsi habis

Keluhan

tidak ada

tidak ada

Jenis

Air putih, teh, kopi

Air putih, kopi

Frekwensi

+ 8 gelas/hari

+ 7-8 gelas/hari

Jumlah

+ 1500-2000 cc

+ 1500-2000 cc

Konsistensi

Lembek berbentuk

lembek berbentuk

Frekwensi

1x/hari

belum pernah

Warna

kuning tenggiling

belum pernah

Bau

khas

belum pernah

Keluhan

tidak ada

belum pernah

Frekwensi

7-8 jam/hari

+ 8 jam/hari

Kwalitas

tidur nyenyak

tidur nyenyak

Keluhan

tidak ada

tidak ada

Minum

Eliminasi
a.

Bab

Istirahat dan tidur


Tidur malam

Tidur siang

Frekwensi

+ 1-2 jam/hari

Kwalitas

nyenyak

Personal Hygiene

Mandi

2x1/hari

2x1/hari

Gosok Gigi

2x1/hari

2x1/hari

Mencuci rambut

3x1/minggu

belum pernah

Menggunting kuku

1x1/minggu

belum pernah

Pola aktifitas

Klien dapat melakukan Aktifitas dapat dilakukan


aktifitas sehari-hari

II.

sendiri

Pemeriksaan Fisik
a.

Kesadaran

compos mentis (cm)

b.

Tanda-tanda vital

: 120/80

: 80x/mnt

: 22 x/mnt

: 36OC

c.

Kepala
Rambut

berwarna hitam, tidak rontok dan sedikit


ketombe, bentuk kepala simetris, distribusi
rambut merata, terdapat memar pada kulit
kepala dan ada benjolan diameter 1,5 cm.

Mata

bentuk simetris ka-ki, penglihatan normal,


congjungtiva tidak anemis, seklera anikterik,
pupil baik.

Hidung

Bentuk simetris ka-ki, tidak ada secret dan


masa, penciuman baik.

Telinga

Bentuk simetris ka-ki, pendengaran normal,


tidak ada serumen.

Mulut, Gigi dan Faring

Mulut

Bentuk

simetris,

mukosa

bibir

lembab,

terdapat luka berwarna merah muda.


Gusi berwarna merah muda, tidak ada
pembengkakan dan perdarahan. Jumlah gigi
lengkap

tidak

ada

yang

tanggal

atau

ompong, caries tidak ada, warna gigi putih


kekuning-kuningan. Lidah simetris

tidak

terdapat lesi. Tonsil terletak simetris tanpa


exudat.
d.

Leher :
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan venajugolaris. Tidak teraba
membesar, refleks menelan baik.

e.

Dada
-

Rongga dada

bentuk simetris, warna kulit coklat


muda.

Paru-paru

pada auskultasi tidak terdengar


wheezing, tidak ada ronchi, irama
pernafasan vesikuler frekuensi 22
kali per menit.

Jantung

Bunyi jantung Reguler, denyut


jantung 80 kali per menit.

f.

Abdomen
-

Inspeksi

Datar, terdapat luka memar pada


abdomen kiri, tidak ada benjolan.

Palpasi

Tidak

terdpat

Hepatomegali,

nyeri

tekan,

Splenomegali

turgor kluit baik.


g.

Ekstremitas

Ekstremitas atas

tidak ada kaku sendi, mampu


flkesi, ekstensi, abduksi, aduksi.

Ekstremitas bawah

Adanya luka di daerah patella,


tidak ada odema dan Varices,
kekuatan otot +5 +5
+5 +5

E.

DATA PSIKOLOGIS
a.

Status emosi
Klien dapat menerima keadaannya sekarang dengan harapan
sembuh.

b.

Konsep diri
-

Body image

Klien

mengatakan

penyakitnya

tidak

mempengaruhi

terhadap

body imagenya
-

Harga diri

klien mengatakan bahwa dirinya


dapat berinteraksi dengan baik di
lingkungannya

Ideal diri

klien ingin cepat pulang dan ingin


melakukan aktivitasnya seharihari seperti biasa

Peran

klien mengatakan selama sakit ia


tidak dapat melakukan kegiatan
sehari-hari

sesuai

peran

dan

fungsinya sebagai kepala rumah


tangga.
-

Identitas diri

klien mengatakan ia anak ke 4


dari 5 bersaudara, klien tinggal
bersama 2 anak dan satu istri.

F.

Data Spiritual
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu dan
selalu berdoa agar cepat sembuh dan bisa pulang.

G.

Aspek Sosial
a.

Gaya Komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan, klien menggunakan bahasa
verbal klien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya
serta dapat melakukan masukan dari orang lain.

b.

Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik, baik dengan perawat,
dokter, keluarga dan lingkungan di sekitarnya.

H.

Data Sosial
Pendidikan

SMU

Pekerjaan

TNI AD

Hub. Keluarga

Kepala Rumah Tangga

Sosio Kultural

Sunda

Gaya hidup

Sederhana

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Lab.
Hb

15,4 gr%

Leko

14.600 rb/mm3

Ht

46

Trombo

235 rb/mm3

THERAPI
Trichepin (IV)

1x1

Radin (IV)

3x1 amp

Pronalges (IV)

3x1 amp

ANALISA DATA

NO.
1
DS

DATA SENJANG
: Suster bila saya

berjalan terlalu lama suka


sakit kepala
benjolan

MASALAH
Gangguan rasa
nyaman nyeri

Merangsang reseptis nyeri

DO :- Terdapat memar dan


ada

ETIOLOGI
Adanya luka memar

di

kepala

dengan diameter 1,5 cm

Impuls diteruskan
kesubstansia galatenosa

- Skala nyeri 2

Hypothalamus dirangsang

Kontek serebri

Rangsang nyeri

DS

Penyakit

saya

ini

sebenarnya apa
DO : Klien minta informasi
tentang penyakitnya

Kurangnya informasi

Gangguan

rasa

cemas

Kurangnya pengetahuan

- Klien tampak cemas dan

Perawatan-perawatan

gelisah

serta akibat yang akan


timbul dari penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka


memar.

2.

Gangguan rasa cemas sehubungan dengan kurangnya informasi

PERENCANAAN
NO

DX KEPERAWATAN

PERENCANAAN

Gangguan rasa nyaman

TUJUAN
Gangguan rasa nyaman

nyeri

nyeri

DS : Suster bila saya

criteria :

mengatur

mengkaji dan

berjalan

Jangka pendek 1 x 24

posisi tidur

mengatur

Anjurkan

posisi

tidur

klien

posisi

klien

akan

skala

klien

menghilangka

berbaring

n rasa nyeri

terlalu

lama

suka sakit kepala

teratasi

DO :
dan ada benjolan di
kepala

dari

Jangka panjang 2 x 24

dengan

jam setelah beberapa

INTERVENSI
Anjurkan
klien

nyeri 2 menjadi 1

diameter 1,5 cm

RASIONALISASI
o
D

untuk

engan

tidur

terlentang
o

Kaji TTV

kali tindakan rasa nyeri

Skala nyeri 2

nyeri

berkurang
Terdapat memar

dengan

jam setelah tindakan,


rasa

hilang

Gangguan rasa cemas

Gangguan

s/d kurangnya informasi,

teratasi dengan criteria :

njurkan klien

ditandai dengan

untuk

engan

rasa

cemas

Jangka pendek 1

DS : Penyakit saya ini

x 24. Setelah tindakan

mengontrol

memberikan

sebenarnya apa ?

penkes

perasaan

penkes klien

cemasnya

bisa

klien

berusaha
DO :

mengurangi

Klien

minta

informasi

tentang

Klien

tampak

cemas dan gelisah

rasa cemas.

penyakitnya

mulai

mencegah

njurkan klien

rasa

untuk

yang

tindakan penkes klien

mengerti

berlebihan

mulai

dan

dan

memahami

memahami

akan

penyakitnya

Jangka panjang 2
x

24

jam.
paham

cemas teratasi

Setelah
dan

cemas

perawatan
luka

dan

cara
mengantisip
asi

sakit

kepalanya

TINDAKAN DAN EVALUASI

10

Nama

: Tn. D

Ruang

: II

NO
DX I

TGL/JAM
17 Juni 03

10.00 WIB

TINDAKAN DAN EVALUASI


Observasi TTV

PARAF

Hasil : TD : 120/80 mmHg


N : 80 x/mnt
S : 36OC
R : 22 x/mnt

10.15 WIB

Mengatur

posisi

klien

senyaman

mungkin, hasil : klien merasa nyaman

Mengatur posisi tidur klien senyaman


mungkin

dengan

berbaring

terlentang

tanpa menggunakan bental


DX II

17 Juni 03

Memberikan penkes

13.00 WIB

Hasil : rasa cemas klien teratasi

SATUAN ACARA PENYULUHAN

11

Masalah

Head Injury

Pokok Bahasan

Pemberian Istirahat

Sub Pokok Bahasan

Istirahat Tidur

Institusi Pendidikan

Akper RS. Dustira

Tempat

Ruang Perawatan II

Hari/Tgl

17 Juni 2003

Waktu

13.30 WIB

Sasaran

Tn. D

I.

Tujuan Instruksional
Setelah

dilakukan

penyuluhan

selama

40

menit,

klien

dapat

beristirahat dan dapat memilih posisi tidur yang nyaman.


II.

Tujuan Instruksional Khusus


Setelah dilakukan penyuluhan selama 40 menit klien dapat :
a.

Klien dapat mengulangi pengertian tentang penyakit yang telah


diberikan oleh perawat.

b.

Menyebutkan kembali cara-cara perawatan luka di rumah

c.

Hal-hal yang perlu diketahui klien saat mengerjakan perawatan


luka.

III.

IV.

NO

Materi penyuluhan
a.

Istirahat tidur dan pengertian Head Injury

b.

Cara istirahat tidur

Kegiatan penyuluhan
a.

Metode

: Diskusi, Tanya jawab dan penyuluhan

b.

Kegiatan : Pemahaman dan Tanya jawab


PENYULUHAN

SASARAN

12

Memperkenalkan diri

Menanggapi

dan

merespon

dengan baik
2

Memberikan
sasaran

penyuluhan

untuk

pada Mengungkapkan pengetahuan

mengungkapkan yang dimiliki

pengetahuan
3

Memberikan masukan materi

Memberikan

kesempatan

Mendengar dan menyimak


kepada Mengajukan

sasaran untuk bertanya

beberapa

pertanyaan dari materi yang


diberikan

Menjawab pertanyaan yang diberikan Menyimak penjelasan


sasaran

Bertanya sebagai bahan evaluasi

Menjawab pertanyaan dengan


benar

V.

Menutup acara

Memberi respon dengan baik

Metode dan Sumber


a.

Media

b.

Sumber :

Baflet
1. Perawatan di Rumah
2. Dasar-dasar keperawatan
3. Buku ajar Ilmu Bedah
4. Patofisiologi

VI.

Materi Penyuluhan

13

a.

Pengertian
Head injury adalah trauma pada kepala akibat benturan/ruda
paksa akibat kecelakaan

b.

Cara istirahat tidur yang baik


1.

Sasaran dianjurkan lebih baik tidur dengan posisi


berbaring terlentang

2.

Tidur efektif + 7-8 jam

3.

Bila terasa pusing maka tidak usah memakai bantal dan


tidur terlentang

c.

Hal yang perlu diperhatikan oleh sasaran dengan diagnosa HI


(istirahat tidur)
1.

Dengan tidur berbaring terlentang saluran pernafasan


tidak terhambat.

2.

Dengan mengatur posisi tidur tidak akan terjadi sakit


kepala.

d.

Hal yang perlu diperhatikan mengenai nutrisi : hindari makan


yang bnayak mengandung vetsin.

LEMBAR KONSUL

14

NO

TGL

Mahasiswa

MATERI

SARAN

PARAF

Pembimbing

15