ENTREVISTA A LOS PADRES DE FAMILIA

I. FICHA DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE DEL NIO: ____________________________________________________________________
EDAD: _____________ SEXO: __________ GRADO ESCOLAR: ______________________________________
ESCUELA:___________________________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________________________________________
( ) VIVE
( ) FALLECIO
EDAD:__________ OCUPACIN: _______________________________
EDO. CIVIL: ____________ RELIGIN: ___________ ESCOLARIDAD: _______________________________
SERVICIOS MEDICOS: ______________ PERTENECE ALGUNA ASOCIACIN, SINDICATO: _____________
HABLA ALGUNA LENGUA: _________ CUL? ___________________ TELEFONO: ____________________
DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________________________
( ) VIVE
( ) FALLECIO
EDAD:__________ OCUPACIN: _______________________________
EDO. CIVIL: ______________ RELIGIN: __________________ ESCOLARIDAD: _______________________
SERVICIOS MEDICOS:_____________PERTENECE ALGUNA ASOCIACIN, SINDICATO: _______________
HABLA ALGUNA LENGUA: _________ CUL? __________________ TELEFONO: _________________
DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________
II. JUSTIFICACIN:
1. MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________
2. PERSONA QUE LO REMITE:________________________________________________________________
3. DIFICULTAD QUE PRESENTA:
(
) APRENDIZAJE
(
) LENGUAJE
(
) CONDUCTA
4. DESCRIPCIN: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
MADRE
ALCOHOLISMO
_______
FARMACODEPENDENCIA _______
EPILEPSIA
_______
ENFERMEDADES VENEREAS _______
TRASTORNO MENTAL
_______
OTROS (Especificar)
_______

PADRE
_______
_______
_______
_______
_______
_______

OTRO

_______
_______
_______
_______
_______
_______

IV. DINAMICA FAMILIAR:

1. COMO DEFINIRIA USTED EL CARCTER DE SU PAREJA (PAPA): _______________________________
____________________________________________________________________________________________
2. COMO DEFINIRIA EL CARCTER DE SU PAREJA (MAMA): _____________________________________
____________________________________________________________________________________________

3. DEFINA SU RELACION DE PAREJA Y CUS CARACTERISTICAS: ___________________________________

____________________________________________________________________________________________
4. CON QUIEN COMPARTE EL NIO SU RECAMARA: ___________________________________________
5. COMO SE SIENTE USTED ANTE ESTA SITUACIN: ___________________________________________
6. HAY REGLAS QUE CUMPLIR EN CASA? ____________ CULES? _______________________________
7. QUIN LAS DECIDE? ______________________________________________________________________
8. CMO ES LA RELACION DEL PADRE CON SUS HIJOS? : _______________________________________
9. FAVORITISMO: ___________________________________________________________________________
10. TIEMPO QUE EL PADRE LE DEDICA A LA FAMILIA: ____________________________________________
11. CMO ES LA RELACION DE LA MADRE CON SUS HIJOS? :____________________________________
12. FAVORITISMO: __________________________________________________________________________
TIEMPO QUE LA MADRE LE DEDICA A LA FAMILIA: ___________________________________________
13. RELACION Y ACTITUD LOS HERMANOS: ____________________________________________________
14. QU HACE EL NIO EN SUS TIEMPOS LIBRES? : ______________________________________________
15. ALGUIEN LE AYUDA A HACER LA TAREA? QUEIN? : _________________________________________
16. COOPERA ALGUNO DE LOS HIJOS CON LOS QUEHACERES DE LA CASA: _______________________
17. QUIEN LE PROPORCIONA AL NIO INFORMACIN SOBRE TEMAS DE LA VIDA, LA MUERTE, LA
SEXUALIDAD: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
18. CUL CONSIDERA USTED EL PROBLEMA MS GRANDE DEL NIO EN LA CASA, EN LA ESCUELA Y
EN OTROS LUGARES: ______________________________________________________________________

19. MENCIONE ALGUN HECHO SIGNIFICATIVO QUE HAYA AFECTADO EL DESARROLLO DEL NIO
(MUERTES, CAMBIOS DE CASA, ETC.): _____________________________________________________

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

V. HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DE LA CONCEPCIN: ____________________________________
NUMERO DE EMBARAZO: ________ NUMERO DE HIJO:_________ ABORTOS: ____________ CAUSA
DEL ABORTO: ______________________________________________________________________
REACCION DE LOS PADRES ANTE LA NOTICIA DEL EMBARAZO: _______________________________
COMO SE SINTIO LA PAREJA EMOCIONALMENTE Y FSICAMENTE DURANTE EL EMBARZO:
_________________________________________________________________________________________
EMOCIONES DE LA PAREJA DESPUS DEL PARTO: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
EVOLUCION DEL EMBARAZO: _______________ DURACIN: _____________ CAIDAS: ____________
TUVO LA MADRE ALGUNA ENFERMEDAD DURANTE EL EMBARAZO O LACTANCIA: ____________
CONSUMIO MEDICAMENTOS:
SI ( )
NO (
)
PRESENTO INFECCIONES :
SI ( )
NO (
)
INTOXICACIONES
SI ( )
NO (
)
PROBLEMAS EMOCIONALES
SI (
)
NO (
)
RADIACIONES
SI (
)
NO (
)
AMENAZA DE ABORTO
SI ( )
NO ( )
INCOPATIBILIDAD SANGUNEA
SI ( )
NO (
)
OTRO: ___________________________________________________________________________________

8. LUGAR DEL PARTO (SANATORIO, CASA, ETC.): _______________________________________________

9. TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO: ___________________________________________________________
10. TIPO DE PARTO (NORMAL, CESAREA, FRCEPS): ____________________________________________
11.
LLORO INMEDIATAMENTE AL NACER? _____ COLORACIN: _________ LESION: __________
12.
TIPO DE ALIMENTACIN: PECHO: SI ( ) NO ( )
HASTA QUE EDAD: _________
BIBERN: SI ( ) NO ( )
HASTA QUE EDAD: __________________________MOTIVO:
___________________________________________________________________________________
13. TUVO O TIENE ALGUN PROBLEMA CON LA ALIMENTACIN, CUL?: ________________________

____________________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DEL NIO:
1. QUE ENFERMEDADES HA TENIDO: __________________________________________________________
2. HA TENIDO TEMPERATURA MAYOR DE 40 GRADOS CENTGRADOS: ___________________________
3. HA TENIDO CONVULSIONES: ______________________________________________________________
4. HA TENIDO O TIENE PROBLEMAS EN LA:
MARCHA
SI (
) NO (
)
LENGUAJE SI (
) NO (
)
OIDO
SI (
) NO (
)
DISTANCIA SI (
) NO (
)
DESCRIPCIN: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DESARROLLO MOTOR:
1. SOSTUVO LA CABEZA:
______AOS
_________MESES
2. SE SENTO SOLO:
______AOS
_________MESES
3. GATEO
______AOS
_________MESES
4. SE SOSTUVO DE PIE SOLO:
_____AOS
_________MESES
5. SUS PRIMEROS PASO?
_____AOS
_________MESES
6. CORRE, SALTA Y BRINCA:
_____AOS
_________MESES
7. QUE EDAD CONTROLA ESFNTERES? : ______________________________________________________
8. A QUE EDAD INICIO A COMER SOLO? : ____________________________________________________
9. SE TROPIEZA O CAE CON FRECUENCIA? : ___________________________________________________
10. DIBUJA, RECORTA, PINTA CON FACILIDAD? : _____________________________________________
11. SU HABILIDAD MANUAL LA DEFINIRIA COMO:
(
) BUENA
(
) REGULAR
(
) MALA (
) MUY TORPE (
) INCAPAZ
12. LATERALIDAD: (
) ZURDO
(
) DIESTRO
LENGUAJE:
1. DESCRIBA EL LENGUAJE DEL NIO ACTUALMENTE: _________________________________________
2. NIVEL VERBAL: (
) RENUENTE A CONTESTAR (
) SILENCIOSO
(
) EXPLICITO
( ) COHERENTE (
) VERBALIZACIN EXCESIVA (
) REPETITIVO
3. CALIDAD DEL LENGUAJE: ( ) NORMAL (
) TELEGRAFICO (
) ECOLALICO
3. A QUE EDAD COMENZO A BULCEAR, A DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS, SUS PRIMERAS FRASES:
_________________________________________________________________________________________

NIVEL COGNITIVO:
1. CONOCE LAS PARTE DE SU CUERPO? __________________________________________________
2. SABE SU NOMBRE Y DIRECCIN? ______________________________________________________
3. COMOCE EL VOCABULARIO EN RELACION A LOS CONCEPTOS? __________________________
4. RECONOCE LOS COLORES: ____________________________________________________________
5. REPITE SITUACIONES: _________________________________________________________________
NIVEL AFECTIVO:
CMO DEFINIRIA A SU HIJO? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
CONNOTACIONES AFECTIVAS (SUBRAYAR)
NERVIOSO
SUMISO
INSEGURO
MANDON
AGRESIVO
INDIFERENTE
REBELDE
EXTROVERTIDO
CURIOSO
MIEDOS
TRISTE
HIPERACTIVO
EXPRESIVO
SENSIBLE
DOMINANTE
RENCOROSO
CONSISTENTE
ALEGRE
ATENTO
CREATIVO
DISTRAIDO
COMUNICATIVO
OBEDIENTE
RESPONSABLE
TIMIDO
ENSIMOSO
SOCIABLE
OTRO:
AMABLE
INCONSISTENTE
RESERVADO
LENTO
INDEPENDIENTE
CELOSO
AFECTUOSO
CARIOSO
TENSO
CALLADO
BERRINCHUDO
ACTIVO
CONDUCTUAL:
INTROVERTIIDO
EXIGENTE
FLOJO
ANSIOSO
SEGURO
CON INICIATIVA
1. EL NIO HA PRESENTADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDUCTAS CON FRECUECIA:
BERRINCHES: ____________ AGRESIVIDAD: ___________________MASTURBACIN: ____________
ENEURESIS : _______________ LLANTO EXCESIVO: ______________ ECOPRESIS: __________________
SUCCION DEL PULGAR: ________ RECHAZO A ALIMENTOS: _________ ONICOFAGIA (MORDERSE Y
COMERSE LAS UAS): ______________ OTRO: _______________________
2. ACTITUD DE LOS PADRES ANTE ESAS CONDUCTAS: __________________________________________
3. QUE FORMA DE CASTIGO UTILIZA?:
(
) CORPORAL (
) VERBAL
(

) PRIVACIONES

) OTRO

CUAL Y QUIEN LO APLICA? :__________________________________________________________________

MOTIVO POR EL CUAL CASTIGA:_____________________________________________________________
4. COMO REACCIONA EL NIO ANTE EL CASTIGO: ____________________________________________
5. COMO REACCIONA LA MADRE O PADRE ANTE EL CASTIGO: _________________________________
6. CUL ES EL HORARIO DE SUEO DEL NIO: _______________________________________________
7. NECESITA DE ALGO PARA DORMIR: ________________________________________________________
8. DESPIERTA CON FRECUENCIA: _____________________________________________________________
9. PRESENTA TEMORES NOCTURNOS: _________________________________________________________
VII. HISTORIA ESCOLAR
1. ASISTIO AL KINDER: ______ A QUE EDAD? ________ CAMBIO DE KINDER, POR QUE?
_________________________________________________________________________________________
2. ASISTE O ASISTIO A LA PRIMARIA: _____________________ A QUE EDAD? _______________________
3. CAMBIO DE PRIMARIA: _____________ POR QU? ___________________________________________
4. HA PERDIDO ALGUN AO ESCOLAR? ______________ POR QU? ____________________________

5. LE GUSTA IR A LA ESCUELA: _________ ACOSTUMBRA HACER LA TAREA: _______________________

6. TIENE ALGUN HORARIO DE ESTUDIO: ________ ASISTE A ALGUN GRUPO DEPORTIVO: _________
7. PARTICIPA EN ACTIVIDADES COLECTIVAS: ___________________________________________________
8. COMO SON SUS RELACIONES CON SUS COMPAEROS: ______________________________________
9. HA TENIDO QUEJA POR SU CONDUCTA: ___________________________________________________
10. HA RECIBIDO APOTO DE ALGUNA INSTITUCIN PUBLICA O PRIVADA DE EDUCACIN ESPECIAL,
CUL?, CUNDO?, POR CUANTO TIEMPO? DX? TRATAMIENTO? NOTO ALGUN AVANCE?
_________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________

ENTREVISTO: ____________________________________
NOMBRE Y FIRMA
FECHA: ______________________________________________________________