Follow-up of Patients

with Early Breast Cancer

Daniel F. Hayes, M.D.
Fitur Jurnal diawali dengan kasus sketsa menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh review pedoman
formal, ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang wanita sehat 53 tahun ini terlihat untuk perawatan rutin setelah
menyelesaikan pengobatan beberapa bulan sebelumnya untuk tahap II estrogenreseptor-positif, kanker payudara HER2-positif. Perlakuan terdiri dari lumpectomy,
radiasi, kemoterapi adjuvan (doxorubicin dan siklofosfamid diikuti oleh paclitaxel),
dan trastuzumab. Hanya pengobatannya saat ini inhibitor aromatase. Dia adalah
amenore. Dia melaporkan kelelahan, hot flashes, arthralgia, dan kesulitan seksual
dan khawatir tentang risiko kambuh. Bagaimana Anda akan mengikuti pasien ini,
dan apa yang akan Anda rekomendasikan untuk gejala?
The Clinical Problem
Lebih dari 200.000 wanita di Amerika Serikat akan menerima diagnosis kanker
payudara invasif pada tahun 2007. Peningkatan screening dan peningkatan
penggunaan pengobatan dini lokal-regional (operasi dan iradiasi) dan terapi
sistemik adjuvant (kemoterapi, terapi antiestrogen, atau trastuzumab) telah
dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang berhubungan dengan kanker
payudara. Kekhawatiran tentang kekambuhan dan komplikasi jangka panjang dari
terapi yang selamat kanker payudara yang semakin umum dan harus diakui dan
dikelola dengan tepat
Strategies and Evidence
Rujukan untuk Konseling Genetik
Diagnosis kanker payudara tidak cukup alasan dengan sendirinya untuk melakukan
analisis genetik untuk mewarisi mutasi germ-line pada gen supresor kanker, seperti
BRCA1 dan BRCA2. Risiko yang membawa gen tersebut diperkirakan kurang dari 1%
pada wanita yang pribadi atau sejarah keluarga tidak menyarankan risiko tinggi
sindrom kanker familial (Tabel 1) 0,5 Konseling genetik dianjurkan untuk wanita
yang terkena yang melakukan memenuhi kriteria ini , dan perawatan wanita
tersebut adalah di luar lingkup artikel ini.
Screening for Recurrence
Risiko kekambuhan berhubungan langsung dengan stadium tumor (ukuran status
tumor dan kelenjar getah bening aksila) dan kelas. Risiko ini jelas dikurangi dengan
pengobatan, termasuk operasi, radiasi, dan terapi adjuvan sistemik. Lebih dari 25%

dari semua metastasis terjadi lebih dari 5 tahun setelah diagnosis awal, dan
persentase ini mungkin bahkan lebih tinggi pada wanita dengan tumor estrogenreseptor positif yang menerima adjuvant endokrin treatment. Pada pasien tanpa
gejala, pengujian untuk penanda tumor, darah lainnya tes, dan pencitraan
radiografi tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin untuk mendeteksi
perkembangan disease. metastasis Tingkat positif palsu untuk tes ini berkisar dari
10 sampai 50%, sehingga perlu dan mahal evaluasi lebih lanjut dan kecemasan dari
pihak pasien. Dua percobaan acak tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup
dari skrining intensif untuk penyakit metastasis asimtomatik dibandingkan dengan
evaluasi klinis rutin, 8,9 dan salah satu percobaan menunjukkan menurunnya
kualitas hidup di intensif-screening group. Percobaan ini dilakukan sebelum terakhir

kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan kanker payudara metastatik. Namun,

dengan tidak adanya data yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup
atau
kualitas
hidup dengan deteksi dini penyakit metastatik, rekomendasi dari masyarakat
profesional tetap konservatif, menyerukan kunjungan klinik rutin tetapi tidak untuk
pengujian pecialized untuk metastasis pada pasien asimtomatik (Tabel 2)
Evaluasi diindikasikan untuk pasien dengan gejala atau tanda-tanda sugestif
kekambuhan (nyeri tulang baru, dyspnea, sakit kuning, atau gejala neurologis),
karena pengobatan dalam kasus ini sering memberikan paliatif besar dan
perpanjangan sederhana untuk bertahan hidup. Pasien dengan kanker payudara

positif HER2 mungkin berisiko sangat tinggi untuk metastasis otak, meskipun pada
pasien asimtomatik tidak ada peran untuk skrining nervoussystem pusat
Skrining Kekambuhan lokal-regional untuk kambuh lokal pada wanita yang telah
memiliki konservasi payudara pengobatan (lumpectomy dan, biasanya, iradiasi)
identik dengan skrining untuk kanker primer baru pada payudara kontralateral.
Namun, karena operasi sebelumnya dan iradiasi dapat mengubah temuan
payudara-pencitraan, ahli radiologi harus menyadari sejarah pasien dalam hal ini.
Tidak ada pemutaran khusus (di luar anamnesis dan pemeriksaan fisik) dianjurkan
untuk mendeteksi kekambuhan daerah non payudara (dalam dinding dada atau
kelenjar getah bening regional).

Skrining untuk kasus baru cancer primer

Kanker Payudara
Di antara wanita dengan riwayat pribadi kanker payudara, risiko bahwa tumor akan
berkembangkan di payudara kontralateral adalah sekitar dua kali lebih besar dari
pada risiko tumor payudara awal di kalangan wanita tanpa riwayat sebelumnya,
dengan kejadian mutlak sekitar 0,5 sampai 1% per tahun. 14 skrining mamografi
tahunan rutin direkomendasikan untuk deteksi dini kanker primer baru pada wanita
dengan riwayat kanker payudara, namun sebuah survei populasi menunjukkan
bahwa hanya sekitar 60% dari wanita tersebut menjalani mamografi seri (Tabel 2)
Penggunaan lebih sensitif teknik skrining payudara, seperti resolusi tinggi USG atau
magnetic resonance imaging (MRI), adalah kontroversial karena mereka memiliki
kekhususan rendah daripada mamografi konvensional, dengan tingkat positif palsu
yang tinggi. Dalam penelitian terbaru, evaluasi MRI payudara kontralateral pada
saat diagnosis terdeteksi kedua, mammographically kanker payudara gaib di sekitar
3% dari pasien tidak diketahui apakah semua kanker ini akan menjadi klinis jelas.
Saat ini, tidak MRI atau resolusi tinggi USG dianjurkan untuk rutin tindak lanjut dari
wanita yang telah menderita kanker payudara, kecuali mereka dianggap berisiko
sangat tinggi, seperti yang didefinisikan dalam Tabel 1.18 Meskipun teknik ini telah
digunakan untuk layar untuk kanker pada payudara kontralateral pada wanita yang
utama kanker tidak terdeteksi oleh mamografi, tidak ada data yang menunjukkan
bahwa mamografi lebih mungkin untuk kehilangan kanker kedua pada wanita

dibandingkan pada wanita yang kanker pertama terdeteksi oleh mamografiKanker

lainnya
Korban kanker payudara yang tidak memiliki mutasi yang merusak di gen
kerentanan kanker tidak tampak pada peningkatan risiko independen pengobatan
untuk kanker nonmammary. Sesuai usia rutin rekomendasi skrining untuk kanker
usus besar dan serviks berlaku. Perawatan sedikit meningkatkan risiko beberapa
jenis kanker, termasuk angiosarcomas (setelah iradiasi), leukemia myeloid (setelah
kemoterapi), dan karsinoma uterus (sebagai akibat dari efek estrogen-agonistik dari
tamoxifen). Namun, kejadian kanker ini rendah (<1% selama periode 5 tahun), dan
skrining rutin bagi mereka tidak dalam menunjukkan (Tabel 2). Secara khusus,
tingkat positif palsu untuk ultrasonografi transvaginal pada wanita asimtomatik
mengambil tamoxifen mungkin setinggi 20%, karena tamoxifen dapat
menyebabkan penebalan endometrium jinak, polip, dan kelainan lainnya.
Perdarahan uterus abnormal atau gejala panggul memang membutuhkan evaluasi
dalam wanita mengambil tamoxifen.
Korban kanker payudara mungkin memiliki beberapa gejala treatment- terkait dan
toksisitas (Tabel 3). Gejala yang paling umum pada wanita dengan kanker hormonreseptor positif adalah hasil dari menopause dini (karena kemoterapi-induksi
kegagalan ovarium atau ablasi ovarium bedah atau kimia) perawatan antiestrogenik
atau jangka panjang, termasuk pengobatan dengan estrogenreceptor modulator
selektif (SERM ) tamoxifen atau salah satu dari aromatase inhibitor (anastrozole,
letrozole, atau exemestane). Aromatase inhibitor sekarang digunakan di beberapa
titik di sebagian besar wanita postmenopause dengan kanker payudara hormonreseptor positif. Mereka tidak boleh digunakan pada Kedua SERM dan aromatase
inhibitor menghambat pertumbuhan kanker estrogen-diinduksi, tetapi mereka
memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dan beberapa efek nontumoral
yang berbeda (Tabel 4 dan 5). SERM memiliki aktivitas estrogenik dan
antiestrogenik-jaringan tertentu, sedangkan inhibitor aromatase memblokir
produksi estrogen dan karena itu benar-benar antiestrogenik.wanitadengan ovarium
berfungsi, karena mereka mungkin paradoks meningkatkan produksi estrogen
ovarium dengan meningkatkan negatif hipotalamus umpan balik.
Kedua SERM dan aromatase inhibitor menghambat pertumbuhan kanker estrogendiinduksi, tetapi mereka memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dan
beberapa efek nontumoral yang berbeda (Tabel 4 dan 5). SERM memiliki jaringan
khusus kegiatan estrogenik dan antiestrogenik, sedangkan inhibitor aromatase
memblokir produksi estrogen dan karena itu benar-benar antiestrogenik.

Hot Flashes
Mayoritas wanita dengan pengalaman kanker payudara hot flashes berkaitan
dengan pengobatan. Meskipun terapi estrogen adalah pengobatan yang sangat
efektif untuk hot flashes, umumnya kontraindikasi pada Korban kanker payudara,
terutama jika wanita memiliki tumor estrogen-reseptor positif. Percobaan acak yang
melibatkan pasien dengan kanker payudara menunjukkan bahwa selective
serotonin reuptake inhibitor-tertentu (SSRI) dan selektif serotonin- dan norepinefrin
reuptake inhibitor-(SSNRI) venlafaxine, serta gabapentin antikonvulsan, mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan hot flashes oleh sekitar 50%. Satu SSRI, paroxetine,
dapat mencegah aktivasi metabolisme tamoxifen dan tidak boleh digunakan
dengan terapi tamoxifen
Disfungsi seksual
Disfungsi seksual pada korban kanker payudara mungkin akibat dari faktor
psikologis dan tubuh-gambar yang berhubungan dengan diagnosis kanker payudara
atau pengobatannya, termasuk efek terapi antiestrogen, seperti dispareunia terkait
dengan kekeringan vagina. Intravaginal persiapan estrogenik dan cincin vagina
estradiol yang efektif dalam mengurangi kekeringan vagina dan gejala yang
berhubungan, termasuk dispareunia dan sering infeksi saluran kemih. Percobaan
acak pada wanita menopause tanpa kanker payudara yang menggunakan cincin
estrogenik
telah
menunjukkan
sedikit
peningkatan
(meskipun
masih
postmenopause) tingkat estradiol dan estron beredar. Namun, ada bukti tidak
langsung dari efek estrogenik sistemik pada wanita, yang dapat meningkatkan
risiko kekambuhan kanker payudara. Meskipun tidak secara ketat kontraindikasi,
penggunaan persiapan estrogen intravaginal, terutama pada wanita dengan kanker
payudara positif estrogen-reseptor yang mengambil inhibitor aromatase, harus
digunakan dengan hati-hati dan setelah diskusi hati-hati risiko dan manfaat dengan

pasien. Over-the-counter pelembab vagina non-hormon dan pelumas tampak

sederhana membantu (Tabel 3)

Disfungsi kognitif
Banyak pasien melaporkan masalah kognitif setelah diagnosis dan pengobatan
kanker payudara, terutama selama terapi adjuvan aktif, kondisi yang dikenal
populer sebagai chemobrain atau otak tamoxifen. Kemoterapi telah dikaitkan
dengan penurunan sementara dalam fungsi kognitif, tetapi kebanyakan pasien
kembali ke tingkat yang sama seperti wanita yang tidak menerima kemoterapi. Efek
dari pengobatan endokrin didokumentasikan kurang baik, tapi setidaknya satu studi
kecil menunjukkan bahwa anastrozole menyebabkan perubahan serupa. Agen non-

hormon yang digunakan untuk mengobati hot flashes, termasuk SSRI, yang SSNRIs,
dan gabapentin, dapat menyebabkan kesulitan kognitif. Gejala ini tidak boleh
diabaikan tanpa mempertimbangkan penyebab lain dari gangguan kognitif, seperti
penyakit Alzheimer, terutama jika mereka terjadi pada wanita yang lebih tua dan
yang parah dan progresif. Saat ini, tidak ada terapi telah terbukti efektif untuk
disfungsi kognitif, tetapi perempuan harus diyakinkan bahwa gejala kognitif terapi
terkait jarang progresif. Mengingat manfaat kelangsungan hidup terapi
antiestrogen, penghentian umumnya tidak direkomendasikan untuk gejala-gejala
ini.

Gejala lain-lain
Masalah umum lainnya di antara perempuan dengan riwayat kanker payudara
termasuk mialgia dan artralgia, depresi, kelelahan, dan berat badan. Rekomendasi
untuk pengelolaan gejala ini termasuk dalam Tabel 3.

Risiko Jangka Panjang Pengobatan Kanker Payudara

osteoporosis
Korban kanker payudara yang menjalani menopause dini sebagai akibat dari terapi
atau yang mengambil inhibitor aromatase berada pada peningkatan risiko
osteoporosis dan patah tulang. Sebaliknya, wanita menopause mengambil
tamoxifen memiliki penurunan risiko osteoporosis. Rekomendasi untuk mencegah
dan mengobati keropos tulang pada Korban breastcancer konsisten dengan untuk
wanita tanpa sejarah kanker payudara (Tabel 3). Pengukuran kepadatan mineral
tulang dianjurkan setiap tahun atau dua tahun sekali untuk semua Korban
breastcancer dan harus dilakukan sebelum memulai pengobatan dengan inhibitor
aromatase.
Raloxifene, sebuah SERM dengan sifat farmakologi mirip dengan tamoxifen,
disetujui untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis tetapi umumnya tidak
digunakan pada wanita dengan kanker payudara. Meskipun raloxifene dan
tamoxifen memiliki khasiat yang sama dalam pencegahan kanker payudara,
raloxifene belum terbukti setara dengan tamoxifen untuk pengobatan kanker
payudara didirikan. Raloxifene tidak harus diganti untuk tamoxifen dalam
pengaturan ajuvan, atau harus itu digunakan dengan tamoxifen, mengingat efek
yang sama mereka. Selain itu, karena data dari percobaan acak menunjukkan
bahwa durasi optimal terapi tamoxifen adalah 5 tahun dan bahwa penggunaan lebih
lama mungkin terkait dengan peningkatan risiko kekambuhan, raloxifene tidak
dianjurkan bagi wanita yang sebelumnya telah diobati dengan tamoxifen selama 5
tahun. Tidak harus raloxifene digunakan pada pasien yang diobati dengan inhibitor
aromatase, sejak uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa kombinasi dari
tamoxifen dan aromatase inhibitor (anastrozole) kurang efektif dalam mengurangi
kejadian kanker payudara terkait dari inhibitor aromatase saja.

Terapi bifosfonat harus dimulai jika osteoporosis hadir, dan itu harus
dipertimbangkan dalam paten dengan osteopenia yang mengambil inhibitor
aromatase, terutama jika mereka memiliki faktor risiko lain untuk keropos tulang
atau bukti kehilangan tulang progresif selama pengobatan (Tabel 3). Hasil awal dari
uji coba secara acak yang melibatkan perempuan mengambil inhibitor aromatase
telah menyarankan bahwa asam zoledronic diberikan setiap 6 bulan, dibandingkan
dengan inisiasi tertunda obat, secara signifikan meningkatkan kepadatan mineral
tulang dan menurunkan bukti biokimia pergantian tulang. Namun, mengingat efek
samping potensi bifosfonat pada pasien kanker, termasuk osteonekrosis rahang,
lebih banyak data yang diperlukan sebelum terapi bifosfonat intravena profilaksis
dapat secara rutin direkomendasikan pada pasien yang memakai inhibitor
aromatase.
Penyakit kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular adalah perhatian khusus pada wanita dengan kanker
payudara. Terapi radiasi untuk dinding dada kiri dikaitkan dengan peningkatan
sekitar 20 sampai 30% dalam risiko jangka panjang dari kejadian kardiovaskular.
Namun, penurunan kekambuhan kanker payudara dan kematian akibat terapi
radiasi melampaui risiko toksisitas kardiovaskular untuk pasien yang terapi tersebut
diindikasikan.
Risiko penyakit kardiovaskular terkait dengan terapi sistemik adjuvant tergantung
pada terapi tertentu. Menopause dini (sebelum usia 40 tahun) telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, meningkatkan kekhawatiran
tentang strategi terapi antiestrogenik untuk cancer.48 payudara percobaan acak
telah menyarankan bahwa tamoxifen, dibandingkan dengan plasebo, dapat
mengurangi risiko kejadian kardiovaskular . Sebaliknya, ada kekhawatiran bahwa
pengurangan besar dalam tingkat estrogen yang disebabkan oleh aromatase
inhibitor dapat meningkatkan risiko, walaupun data awal dari percobaan acak
inhibitor aromatase termasuk juga beberapa peristiwa untuk menghasilkan
kesimpulan yang solid tentang risk. kardiovaskular Ini adalah bijaksana untuk
pasien untuk mengikuti panduan standar untuk mengurangi risiko kardiovaskular,
seperti terlibat dalam latihan moderat reguler, menghindari tembakau, dan
mengendalikan tekanan darah dan kadar lipid
Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh kemoterapi dengan anthracyclines
atau dari trastuzumab. Risiko gagal jantung kongestif anthracycline-diinduksi secara
langsung berkaitan dengan dosis kumulatif. Bahkan dengan dosis kumulatif standar
anthracyclines adjuvant (misalnya, 240-360 mg per meter persegi luas permukaan
tubuh), gagal jantung kongestif terjadi pada sekitar 0,5-1% dari pasien selama 1-5
tahun pertama setelah pengobatan Trastuzumab berkurang fungsi jantung , yang
dideteksi oleh echocardiography atau skintigrafi jantung, di sekitar 5% dari pasien
selama pengobatan, tetapi hanya 1% yang symptomatic.50,51 jangka pendek
tindak lanjut menunjukkan bahwa gagal jantung kongestif trastuzumab diinduksi
sering reversibel, tetapi data pada panjang -istilah tindak lanjut selama 5 tahun
atau lebih - kurang. Tidak ada pemantauan khusus saat ini dianjurkan setelah

selesai terapi ini, tapi paparan masa lalu harus diingat ketika seseorang
mengevaluasi pasien untuk gejala yang mungkin menyarankan gagal jantung
kongestif.
Tromboemboli vena
Tamoxifen meningkatkan risiko trombosis vena dalam dan penyakit serebrovaskular
dengan faktor sekitar 3.40 Riwayat kondisi ini adalah kontraindikasi relatif terhadap
penggunaannya. Bagi wanita yang tidak memiliki sejarah seperti itu, peningkatan
mutlak kecil risiko trombosis tidak membenarkan setiap skrining tertentu. Tidak ada
studi telah menyelidiki apakah antitrombotik atau antiplatelet agregasi agen efektif
dalam mengurangi risiko. Meskipun tidak ada data untuk mendukung
melakukannya, adalah wajar untuk menangguhkan terapi SERM selama kurang
lebih 2 minggu sebelum operasi elektif untuk mengurangi risiko trombosis
pascaoperasi.

Guidelines

Tiga set pedoman berbasis bukti menyikapi tindak lanjut dari pasien dengan riwayat
kanker payudara merekomendasikan sejarah periodik mengambil dan pemeriksaan
fisik (setiap 4 sampai 6 bulan selama tahun pertama, kemudian setiap tahun jika
pasien tidak lagi menerima terapi), mammogram tahunan, dan pendidikan pasien
tentang gejala kekambuhan kanker payudara dan, untuk pasien yang memakai
tamoxifen, tanda dan gejala kanker rahim. American Society of Clinical Oncology
juga telah mengeluarkan pedoman untuk deteksi dan pengelolaan osteoporosis
tetapi tidak untuk pemantauan atau pengobatan pasien komplikasi lain terapi
Areas of Uncertaintly

Selain mencegah dan mengendalikan osteoporosis, bifosfonat dapat mengurangi

risiko kanker payudara berulang. Dua uji coba secara acak menunjukkan bahwa
bifosfonat lisan, klodronat, mengurangi tingkat kekambuhan dan bahkan dapat
meningkatkan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan tidak ada pengobatan
bisfosfonat, tapi sidang ketiga tidak. Tertunda data lebih lanjut dari uji coba
berlangsung, biaya agen ini dan kemungkinan risiko osteonekrosis rahang
menentang penggunaan rutin mereka dalam ketiadaan osteoporosis.
Penggunaan diperpanjang terapi adjuvant antiestrogen mendapatkan popularitas.
Setidaknya satu uji coba secara acak menunjukkan penurunan kambuh ketika
wanita dengan kanker estrogen-reseptor-positif diobati dengan kursus 5 tahun
letrozole setelah menerima kursus 5 tahun dari tamoxifen, dibandingkan dengan
kursus 5 tahun tamoxifen saja . Perpanjangan dari penelitian ini adalah meneliti
manfaat berkelanjutan letrozole selama lebih dari 5 tahun. Karena penelitian ini
melibatkan
wanita
yang,
menurut
definisi,
memiliki
prognosis
yang

menguntungkan, keuntungan harus ditimbang terhadap komplikasi jangka panjang

potensi penurunan estrogen yang mendalam.
Conclusions and Recommendations
Dengan peningkatan kelangsungan hidup pasien dengan kanker payudara, lebih
selamat kanker payudara yang telah diobati dengan pembedahan, radiasi, dan
terapi sistemik adjuvant, seperti wanita dalam sketsa, menerima perawatan tindak
lanjut dari dokter perawatan primer. Skrining mamografi tahunan dan pemeriksaan
fisik dijamin untuk layar untuk kanker payudara primer baru, tapi tidak ada skrining
khusus direkomendasikan untuk penyakit metastasis okultisme atau kanker terkait
pengobatan langka pada pasien tanpa gejala. Konsekuensi dari menopause dini,
terapi antiestrogen, dan terapi adjuvan lainnya harus diakui dan diperlakukan jika
diindikasikan, dan terapi estrogen dihindari. Obat, termasuk SSRI, SSNRIs, dan
gabapentin, mungkin efektif dalam mengobati hot flashes (meskipun mereka belum
disetujui oleh Food and Drug Administration untuk indikasi ini), dan SSRI dan SSNRIs
juga dapat mengurangi depresi. Disfungsi seksual dapat diatasi melalui konseling
seksual dan pengobatan kekeringan vagina dengan persiapan non-hormon atau
dengan menggunakan hati-hati persiapan cincin estrogen, dengan pengakuan
bahwa ada potensi untuk penyerapan sistemik sedikit. Kepadatan mineral tulang
harus dinilai, asupan kalsium dan vitamin D dan berat bantalan biasa latihan
didorong, dan pengobatan bifosfonat dimulai, jika diindikasikan.