Karsinoma Bronkogenik

Mulyadi
Fakultas Kedokteran
Univ. Syiah Kuala
Banda Aceh

PENGERTIAN KANKER

Tumor, tumor jinak, tumor ganas, kanker ?

Tumor : hasil perkembang biakan sel tubuh yg tdk

terkontrol
(normal : perkembangbiakan tjd bila dibutuhka
tbh)

1. jinak : tidak melakukan invasi atau menyebar ke jar

ja
sekitar
2. ganas (= kanker) : invasi jar. sekitar dan bisa menye
meny
(metastase) ke bag. tubuh lain.

Kanker paru :

Kanker yg berasal dan tjd pd satu atau kedua paru.

Umumnya bermula pd satu paru

klj limfa

pleura

paru yg satunya
-

Metastase : sirk. besar

v.pulmonalis

jantung kiri

seluruh sirkulasi tubuh

cepat : mengenai otak, tulang, hati, dsb

PATOGENESIS

Faktor EKSOGEN : Tobacco, radon, asbestos,

uranium,
marijuana, tar, arsenic,
nickel, dsb.

Faktor ENDOGEN : kepekaan faktor host

mis : p53 tu suppresor gene, fenotip asetilasi
karsinogen,
aryl hydrocarbon hidroksilase (AHH),
dsb

* ROKOK
- 90 % ca paru
PEROKOK
- 99 % perokok TIDAK kena ca paru
Hubungan rokok Ca paru : asosiasi KAUSAL
bukan hub. sebab
akibat
- Besar risiko terjadi Ca bronkhogenik pd perokok
dlm jangka 10 20 tahun merokok :
1 - 10 btg / hari meningkatkan risiko : - 15 kali
20 - 30 btg / hari meningkatkan risiko : 40-50
kali
40 - 50 btg / hari meningkatkan risiko : 70-80
kali

ROKOK

- Perokok pasif memp. risiko > tjd Ca bronkhogenik

- Bila berhenti merokok risiko 50 % stlh 3 tahun
- Risiko sama dgn bukan perokok stlh 10 13 tahun

DNA damage
NEOPLASIA

reactive electrofiles
(ultimate carcinogen)

PRO CARCINOGEN
DETOXICATION
PRODUCTS

phase I

phase II

enzymes

enzymes

non electrofiles
metabolites
Tahap metabolisme
metabolit
karsinogenik

Pada dasarnya kanker dpt tjd krn hal berikut :

1. Mutasi pd proto onkogen perubahan pd
protein yg dihasilkan.
2. Produk yg berlebihan dr onkogen normal.
3. Penyisipan onkogen dari virus onkogenik.
4. Aktivasi protoonkogen enhancer virus
onkogenik.
5. Kematian, atau kurang, atau tidak aktifnya
anti onkogen.

regulator
region

pertumbuhan
Proto
mutasi
onkogen

fungsi

struktural
region

gangguan
protein

onkogen

Ca

gangguan
struktur &

JENIS KANKER PARU

Klasifikasi WHO (1981), kanker paru primer
terbagi atas
6 jenis utama :
1.
Karsinoma sel epidermoid = sel skuamus
a. differensisi tinggi (well differentiated)
b. differensiasi sedang (moderately diff)
c. differensiasi rendah (poorly diff )
2. Karsinoma Sel Kecil (Small Cell Carcinoma)
a. Karsinoma sel oat (oat cell ca)
b. Jenis sel intermedia (intermediate cell type)
c. Kombinasi karsinoma jenis sel oat (combine
oat cell ca)

3. Karsinoma sel kelenjar (Adeno carcinoma)

a. Karsinoma kelenjar asiner
b. Karsinoma kelenjar papiler
c. Karsinoma bronkho alveolar
d. Karsinoma padat dgn pembentukan
mukus
(solid ca with mucous formation)
4. Karsinoma sel besar (large cell ca)
a. Karsinoma sel datia (giant cell ca)
b. Karsinoma sel jernih (clear cell ca)
5. Karsinoma klj skuamus (Adeno squamous ca)
6. Tumor karsinoid (Carcinoid tumor)

Untuk keperluan KLINIS dan

pemilihan jenis
TERAPI dibagi dalam :

= NSCLC)

a. Kanker paru jenis sel kecil

(small cell lung ca = SCLC )
b. Kanker paru bukan sel kecil
(non small cell lung cancer

Staging tumor paru

Tujuan :
- persamaan persepsi komunikasi
- penentuan modalitas terapi
- perkiraan prognosis
- evaluasi hasil terapi

Penderajatan (staging) kanker paru :

a. Untuk SCLC :
1. Limited (terbatas pd satu hemithorak)
2. Extensive (lebih dari satu hemithorak)
b. Untuk NSCLC :
Berdasarkan jenis T, N, M
T: tumor yg dikategorikan atas Tx,To s/d
T4
N:keterlibatan klj getah bening, Nx,No
s/dT4
M:menunjukkan ada tdk metastase jauh, Mo s/d
M1

Penderajatan Internasional kanker paru

berdasarkansistem TNM :
STAGE
Occult carcinoma

TNM
Tx, N0, M0

Tis, N0, M0

IA
IB
II A

T1, N0, M0
T2, N0, M0
T1, N1, M0

II B

T2, N1, M0
T3, N0, M0

III A

T1,
T2,
T3,
T3,

N2, M0
N2, M0
N1, M1
N2, N0

III B

Sebarang T, N3, N0
T4, sebarang N, M0

IV

Sebarang T, Sebarang N, M1

Deteksi dini Ca paru

Deteksi dini, bila:

curiga & ada sarana

Konfirmasi

Diagnostik lanjutan

Deteksi dini kanker paru

(PDPI 2005)

Golongan Risiko Tinggi

Rontg torak, sitologi

sputum,
bronkoskopi
auto fluoresent

Bukan
Tinggi

Golongan

Risiko

Gx : batuk kronik, batuk

darah, sesak,
Berat Badan menurun.

Diagnostik
dan
terapi
penyakit paru non kanker

Semua hasil -

Ada hasil yang +

Curiga kanker
paru

Re skrining 4 - 6
bulan

Teruskan
diagnostik kanker
paru

Teruskan
diagnostik kanker
paru

ALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARU

Anamnesis, Pemeriksaan fisik

Tindakan diagnostik, Hasil laboratorium
Utk menentukan
lokasi & staging
Foto toraks PA/Lat
pleura
CT scan toraks
superfisisal

utk menentukan
pemeriksaan
jenis kanker
marker

tumor

Sitologi: sputum, FOB, TTB, cairan

BJH KGB / nodul

CT scan kepala
TBLB
Bone scan/bone survey
KGB
USG - CT abdomen
Torakoskopi ekplo
Torakotomi ekplorasi

Histologi biopsi bronkhus &

Histologi biopsi pleura / biopsi
Histologi biopsi nodul superfisial
Biopsi paru terbuka (torakotomi
rasi)

 GEJALA KLINIS
Gejala klinis Ca bronkhogenik dpt dibagi :
1. Gejala intra pulmoner
2. Gejala intratorasik ekstra pulmoner
3. Gejala ekstra torasik non metastatik
4. Gejala ekstra torasik metastatik

1. Gejala intra pulmonal :

batuk, hemoptisis, nyeri dada, sesak nafas, dsb
2. Gejala intra torasik ekstra pulmonal :
o.k. desakan / penyebaran Tu. ke mediastinum
- n. phrenicus
: paresa / paralisa diafragma
- n. recurrens
: paresa / paralisa chorda vocalis
- s. simpatik
: sindoma Horner (enophthalmus,
miosis, ptosis, anhidrosis)
- esofagus
: disfagi
- v. cava superior : sindroma vena cava superior
- trachea /bronchus : sesak o.k atelectasis total
- jantung
: efusi perikardial

3. Gejala ekstra pulmonal non metastatik

- Manifestasi neuromuskuler :
neuropatia karsinomatosa, sering pd kasus lanjut.

- Manifestasi endokrin metabolik :

sindroma Cushing, sindr karsinoid, hiperparatiroid, dll

- Manifestasi jar. ikat dan tulang :

hipertrophic pulmonary osteoarthropathy

- Manifestasi vaskuler dan hematologik :

anemia, purpura

4. Gejala ekstra toraksik metastatik

Karsinoma bronkogenik merupakan satu
satunya tumor yg berhub langsung dgn
sirkulasi arterial
dpt menyebar cepat ke
seluruh organ tubuh : otak, hati, tulang

 TATA LAKSANA DIAGNOSTIK KANKER PARU

a. Kecurigaan terhadap :
- pria : wanita = 5 : 1
- Umur > 40 tahun (> 80 %)
- Perokok berat ( > 80 %)
Paparan industri
- Adanya gejala klinik

b. Langkah penyaringan
sitologi sputum
foto
torak

Tindakan lebih lanjut :

a. Fiber optik bronchoscopy
b. Bronchograf
c. Tomograf dan C T scan

-:

penyaringan

d. Biopsi
e. Mediastinoskopi
f. Imunologi positif
g. Biochemical marker

diagnosa
+ : staging

c. Penentuan
modalitas terapi .
Terhadap kanker paru
dikenal 5 macam
modalitas terapi :
1. Pembedahan
2. Radiasi
3. Sitostatika
4. Hormonal
5. Imunoterapi

d. Evaluasi

Tergantung :
1. jenis histopatologis
2. tahapan (staging)
3. penampilan penderita
(performance status)

Modalitas terapi Lung Ca :

1.

Jenis histo patologis

a. Karsinoma jenis sel kecil (SCLC)
- saat dx. tegak hampir selalu
metastase +
- modalitas tx. hanya sitostatika &
radiasi
- relatif peka thdp sitostatika & radiasi

Modalitas terapi Lung Ca :

b. Karsinoma jenis bukan sel kecil (NSCLC)

- modalitas terapi utama : pembedahan
tahapan I : masih mungkin dioperasi
tahapan II : masih mungkin dioperasi
tahapan III : tidak mungkin dioperasi
tahapan IV : tidak mungkin dioperasi

- pd stage lanjut (in operabel): terapi paliatif

- sitostatika & radiasi kurang bermanfaat

Modalitas terapi Lung Ca :

c. Kemampuan penderita (performance
status)
- faal paru pra pembedahan (Prof. Puruhito)
100%

FEV
NORMAL

75

55

45

35 30

O
Batas indikasi pembedahan
dari segi faal paru.

75
arsir :batas indikasi pembedahan
N: normal
O: obstruktif
SEDANG
R: restriktif
R-O : kel. gabungan
55
45

R-O
AGAK BERAT

35
30

BERAT
VC
HUB. BERAT OBSTRUKSI atau RESTRIKSI dgn kemungkinan untuk OPERASI
PARU

Tabel skala Karnoffsky untuk menilai

kualitas hidup
KATEGORI
PENJABARAN
%
Mampu utk melakukan
aktivitas N
Tdk membutuhkan prwtan
khusus
Tdk memerlukan prawatan
khusus

10
0
90
80

Normal, tanpa keluhan dan gejala

klinik.
Mamp melakukan aktivitas N, gjl
peny rgn
Dgn usaha sdr msh mampu
aktivitas N,
gejala peny. ada namun ringan.

Tidak mampu kerja

Dpt tinggal di rmh, tetapi
dgn pertolongan sedikit.
Sda

70
60
50

Msh mampu merawat diri sendiri,

namun tdk mampu bekerja
Kadang membutuhkan bantuan
orang lain.
Perlu banyak pertolongan medis

Tdk mampu merawat diri

sendiri
Membutuhkan RS

40
30

Disabled perlu prwtn khusus

Severely diasabled, hrs MRS, blm
diambang kematian.
Very sick, harus MRS
Moribund

Peny mkn progresif

Sda

20
10

5 modalitas Tx Ca bronkhogenik :

Baku :
- operasi
- sitostatika
- radiasi

Eksperimental :
- hormonal terapi
- Imunoterapi

Tujuan
terapi

kuratif
paliatif

kesembuhan
(mengatasi gejala / keluhan)

FINANCE
SPIRITUAL

PHYSICAL
TOTAL
SUFFERING
PSYCHOLOGICAL

CULTURAL
SOCIAL

JUSTIAFIABILITY

 Kemoterapi
- Syarat utama : histologi tumor, Indeks Karnoffsky > 60
kombinasi regimen.
- Prinsip pemilihan regimen :
Platinum based therapy
Respon obyektif satu obat Ca 15 %
Toksisitas obat tdk melebihi grade 3 skala WHO
Stop / ganti: bila stl Tx 2 siklus evaluasiTu: progresif

Dosis obat anti kanker

Dihitung berdasar ketentuan farmakologik
masing masing.
Mis rumus : mg / kg BB,
mg / luas permukaan(BSA)
AUC (area under the curve)

Ketentuan penanganan rasa nyeri.

Percaya pd pernyataan pdrt nyeri adlah sensasi subyektif
1.
Anamnesa rinci, lokasi, sifat, waktu
2.
Penderajatan (skala Smiley)
3.
Tangani tanpa menunggu pemeriksaan lain
4.
Patokan obat : a. tepat obat
b. tepat dosis
c. sedapt mungkin per oral
d. interval tertentu
e. hindari sedasi
f. waspada efeksamping obat

Tangga pengobatan nyeri (WHO)

IV. Opiat kuat (p.e.)

III Opiat kuat (p.o.)
II Opiat lemah (mis.codein)
I Analgetika non opiat

d. Evaluasi hasil pengobatan terhadap :

- respon subyektif yaitu penurunan keluhan awal
- respon semi subyektif : perbaikan
tampilan & BB
- respon obyektif :
* complete response : tu menghilang > 4 mgg
* partial response : pengurangan tu > 50 % - < 100%
* stable disease: tu tdk berubah /mengecil >25% - <50%
* progresive disease : tu + >25 %, atau lesi baru +
- efek samping obat

 d. Evaluasi hasil pengobatan

Relaps terutama pada 2 tahun pertama.
Evaluasi thd px yg telah tx optimal dilakukan
tiap 3 bulan :
klinis,
Ro toraks
CT scan toraks
lain : atas indikasi.

FINAL OBJECTIVE
Might not lengthen survival,
BUT increase their
QUALITY OF LIFE
Attaining meaningful
survival