Identitas Pasien

Nama
: Febrianti
Usia : 13 tahun
Alamat
: Babakan Tarogong RT 5
RW 5 Kel. Babakan Tarogong Kec.
Bojongloa
No RM :01.091.022
Pekerjaan : siswa SMP

Anamnesis
Keluhan utama : kepala terbentur setelah
terserempet motor
Pasien terserempet motor kemudian jatuh,
kepalanya terbentur trotoar, kejadiannya
30 menit yang lalu.
Pasien muntah 3x setelah jatuh, berisi
makanan.
Pada saat kejadian pasien sadar, tidak ada
mimisan, tidak keluar darah dari telinga,
tidak ada sakit kepala

Pemeriksaan Fisik
KU
: baik, kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
TTV :
T : 110/70 mmHg
N : 130 x/menit, reguler
R : 30 x/menit
S
: 36,2oC

Status generalis
Kepala: tampak hematom dengan
diameter 3 cm bagian os temporal
kanan. Pupil isokor, refleks cahaya +/
+
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : Dallam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas atas dan bawah : dalam
batas normal

Diagnosis
Trauma kepala

Usulan pemeriksaan
penunjang
CT- scan kepala

Penatalaksanaan
Cek tanda-tanda vital dan GCS