Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
VONALIA NURUL ANNISA
090610057
Pembimbing : dr. Subhan Rio, Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH
2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Rafsanjani

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 28 tahun

Alamat

: idi rayeuk

Status Pernikahan

: belum menikah

Pekerjaan

: pekerja bengkel

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 4-11-2014

Tanggal Pemeriksaan

: 06-03-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 06-03-2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
dengan keluhan mengamuk dirumah dan cepat marah sejak 5 bulan yang lalu.
Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mengamuk karena
keinginan hatinya tidak terpenuhi. Pasien ingin sukses dalam pekerjaannya dan
ingin memiliki uang banyak agar mampu membeli kendaraan sendiri seperti
motor dan mobil. Pasien juga ingin menikahi seorang wanita yang ia cintai setelah
ia memiliki penghasilan yang banyak.

Saat ini pasien sering berbicara banyak, suka melamun, tidak fokus saat
diwawancarai dan sering menggoda perawat di ruangan. Pasien mengatakan
mendengar suara suara bisikan dan melihat bayangan wanita yang tidak
berbusana, selain itu pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak sanak saudara
di palestina.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Hubungan antar saudara
dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak
teman dan pergaulan yang bagus. Sebelumnya, pasien pernah mengonsumsi ganja
dan seorang perokok dan pernah dirawat sebelumnya pada tahun 2009.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan ketiga kalinya pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien pernah memakai ganja dan pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada
tahun 2009.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien
lupa nama obatnya.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan sosial yang baik
dengan tetangga
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien mudah bergaul dan banyak teman
4. Masa Remaja
Mulai terganggu, sering marah marah
5. Masa Dewasa
Banyak bicara, mengganggu orang lain, mengamuk
I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

: Pasien terlihat rapi, tidak sesuai umur

Penampakan umum

Kesadaran

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/i

Frekuensi Nadi

: 84x/i

Temperatur

: Compos mentis

: 36,5C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsiluhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan

: Laki-laki, tampak sedikit tua

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor

: Hiperaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. KeadaanEmosi
1. Afek

: Labil

2. Mood

: hipertimik (mood yang labil)

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Kontinuitas
- Logorrhea

: tidak baik
: tidak baik
: (+)

D. Pikiran
1. Proses pikir
-

Inkoheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (+)

Asosiasi longgar

: (+)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (+)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (+)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual

: (+)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat
-

Seketika

: kurang baik, pasien lupa nama pemeriksa

Jangka pendek

: Kurang baik, pasien tidak mengingat kejadian saat

di bawa ke IGD.

Jangka panjang

: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: RTA terganggu karena adanya waham dan

halusinasi
H. Tilikan (Insight)
T4: sadar bahwa mereka adalah sakit tetapi tidak mengetahui penyebabnya apa.
I. Judgement : Terganggu
V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
dengan keluhan mengamuk dirumah dan cepat marah sejak 5 bulan yang lalu.
Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mengamuk karena
keinginan hatinya tidak terpenuhi. Pasien ingin sukses dalam pekerjaannya dan
ingin memiliki banyak uang agar mampu membeli kendaraan sendiri seperti
motor dan mobil. Pasien juga ingin menikahi seorang wanita yang ia cintai setelah
ia memiliki penghasilan yang banyak.
Saat ini pasien sering berbicara banyak, suka melamun, tidak fokus saat
diwawancarai dan sering menggoda perawat di ruangan. Pasien mengatakan
mendengar suara suara bisikan dan melihat bayangan wanita yang tidak
berbusana, selain itu pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak sanak saudara
di palestina.

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Hubungan antar saudara

dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak
teman dan pergaulan yang bagus. Sebelumnya, pasien pernah mengonsumsi ganja
dan seorang perokok dan pernah dirawat sebelumnya pada tahun 2009.
Status mental pasien : Afek: labil, Mood: hipertimik (labil), pembicaraan :
logorhea (+), kontinuitas (tidak baik), isi pikir : waham kebesaran, Proses pikir:
inkoheren, sirkumtansialitas (+), asosiasi longgar (+), Halusinasi auditorik: (+),
halusinasi visual (+), Insight T4, Judgement (terganggu).
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.0 Gangguan Skizoafektif
3. F12. Gangguan Mental dan Perilaku akibat Kanabinoida
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan wanita

Axis V

: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
-

Olandoz 10 mg 1x1

Clozapine 100 mg 1x1

Trihexyphenidyl 2 mg 2x1

10

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Faktor pencetus yang jelas

Sudah menikah

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Tidak ada factor pencetus

Belum menikah

11

Gejala negatif yang menonjol

Tidak ada support keluarga

Ada riwayat keluarga skizofrenia

Onset muda