RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : Prof. Em. dr. Soebandiri, Sp.PD, K-HOM
Penyusun

: Eric Wibisono (2007.04.0.0117)

SUBYEKTIF
I. Identitas Penderita
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Pekerjaan
:
Alamat
:
Status
:
Tanggal MRS
:
Tanggal Periksa :

ny.kayum
57 tahun 11 bulan dan 9 hari
Perempuan
Ibu rumah tangga
Jl. Pakis Gunung 11/61 Surabaya
Sudah Menikah
30 mei 20112
30 mei 2012

2. KELUHAN UTAMA
mual muntah

3. KELUHAN TAMBAHAN.
Dada terasa sesak
Sakit kepala

4. ANAMNESA
4.1 ANAMNESA KHUSUS

Pasien dating dengan keluhan mual dan muntah sejak 7 hari yang lalu
muntahan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi muntahan
sebanyak gelas aqua, pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 7
hari yang lalu sesak dirasakan terus menerus, bertambah bila beraktifitas
dan berkurang saat beristirahat, pasien sering terbangun malam karena
sesak nafas, pasien merasa nyaman saat beristirahat dengan bantal 2-3,
selain itu pasien juga mengeluhkan lemas, dirasakan seluruh tubuh,
mudah capek ,pusing, mbliyer + mata berkunang-kunang terutama saat
berubah posisi dari tidur ke berdiri.
Sebelumnya pasien sempat MRS di rs.DKT sejak tanggal 15 mei 2012
dengan keluhan yang sama keluhan dirasa bertambah berat setelah
pasien usg, pasien juga mengeluh perutnya kembung dan belum bab
sejak 3 hari yang lalu, Bak pasien normal, nafsu makan menurun, minum
normal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat diabetes militus pada kakak perempuannya
- Riwayat hipertensi pada ibunya
- Riwayat asma dan alergi disangkal
Anamnesis Psikososial :
- Pekerjaan : ibu rumah tangga
Keluarga
:

Menikah 1suami, memiliki 3 orang anak

yang telah menikah semua
- Kebiasaan : Pasien suka minum ekstra jamu, jarang
olahraga, dan suka makan gorengan.
Anamnesis Makanan :
-

Makan teratur jumlah sedang

Karbohidrat : nasi dan roti
Protein
: tahu, tempe, telur ayam, daging ayam, ikan
Lemak
: minyak goreng, santan
Vitamin dan mineral : sayur dan buah papaya

A. Anamnesa Umum

Review of System :
- Sistem Syaraf Pusat
Kejang
Lumpuh mendadak
Mudah lupa
Kehilangan kesadaran
TIA
- Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada
Bengkak
Sinkop
- Sistem Pernafasan
Batuk kronis
Asma
Hemoeptoe
- Sistem Gastroenterologi
Lihat anamnesa khusus
- Sistem Hepatologi
Ikterus
Hematemesis
Melena
- Sistem Urinary
Lihat anamanesa khusus
- Sistem Endokrin
Lihat anamnesa khusus
- Sistem Hematologi Onkologi
Purpura
Epistaksis
Perdarahan gusi
Anemia : lihat anamnesa khusus
- Sistem Rematologi
Kaku sendi
Nyeri sendi
Bengkak sendi
- Tropikal Medik
Demam berdarah
Thypoid
Malaria - Alergi dan Imunologi
Alergi makanan
Alergi obat

OBJEKTIF
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:
- Keadaan Sakit: Tampak sakit sedang
- Kesadaran
: Composmentis, GCS : 4-5-6
- Gizi
: BMI:
BB
TB2
BMI :
65
= 25, 390 ( overweight)
1,62
- Vital Sign

: Tensi = 150/80 mmHg

RR = Frekwensi 24x/menit
Pola nafas Thoracoabdominal
Suhu = 36,5oC (axiller)
Nadi = Frekwensi 80x/menit
Irama regular
Tekanan cukup
Isi cukup
Simetris
Equal
Deficit
Alternans
Pulsus Celler

Kepala
Rambut

= Mudah dicabut, lurus, warna putih

Kerutan dahi
Alis
Mata

= Simetris
= Simetris
= Palpebra oedem /Conjunctiva anemis +/+
Sklera ikterus -/Pupil diameter (3 mm/ 3mm)
bulat isokor, reflex cahaya +/+
Lensa keruh -/- pernah operasi katarak

Telinga

= Daun telinga simetris

Penurunan pendengaran /-

Sekret /Hidung

= Bentuk simetris
Deviasi septum
Sekret

Mulut

= Sianosis
Gusi berdarah
Gigi tanggal +
Deviasi lidah
Deviasi sudut mulut
Mukosa pucat +
Papil atrofi
Lidah kotor

Leher
Kaku kuduk
Pembesaran KGB
Bendungan vena jugularis
Otot bantu nafas
Deviasi trakea
Pembesaran tiroid
Thoraks
Normochest, pergerakan nafas simetris, spidernevi -, ginekomasti -, kolateral A. Pulmo
Inspeksi

= Normochest, Gerak nafas simetris, retraksi sela iga -

Palpasi

= Fremitus raba simetris, Gerak nafas simetris

Perkusi

Belakang
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor

Auskultasi =
Suara Nafas Utama
Belakang
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Wheezing
Ronki
-

B. Jantung
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

= Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak

= Ictus cordis teraba di MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar.
= batas kanan jantung = Sternal line ICS V dextra

batas kiri jantung

= MCL ICS V sinistra

Auskultasi = M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2=P2, gallop -, murmur -.

Abdomen
Inspeksi

= Cembung simetris, vena kolateral dinding abdomen -

Palpasi

= Supel, nyeri tekan Hepar, lien, renal tidak teraba

Undulasi -

Perkusi

= Tympani pada seluruh region, shifting dullness -

Auskultasi = Bising usus + normal

Ekstremitas
1. Ekstremitas atas

Akral hangat

+/+

BPR

++/++

Edema

-/-

TPR

++/++

Erytema Palmaris -/Clubbing Finger

-/-

2. Ekstremitas bawah
Akral hangat

+/+

KPR

++/++

Edema

+/+

APR

++/++

Gangren

-/-

Sensorik

: Panas -, raba -, nyeri -, rasa dalam di kedua kaki

Motorik

: Parese -, paralisis

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Desember 2011
DL
:
WBC
= 8,6/mm3
HB
= 7,0 /g%
Hct
= 29,5%
Trombosit = 371.000/ mm3
LED
= 7 mm/ jam
Diff count =
Eosinofil : 0 %
Basofil
:0%
Stab
:4%
Seg
: 64 %
Limfosit : 27,5 %
Monosit : 6,3 %
Urinalisa :
Reduksi Urin
Protein Rebus
Bilirubin
Urobilinogen
Sedimen

: ++
: +++
::+
: eritrosit
1/lpm
Leukosit
-/lpm
Epitel
1/lpm
Bakteri
Kristal
Laboratorium canggih :
Gula darah acak = 281 mg/dl
Albumin
= 4.1 mg/dl (3,5-5)
SGOT
= 15 U/l (0-35)
SGPT
= 10 U/l (0- 37)
BUN
= 48,9 mg/dl (10-24)
Kreatinin
= 7,15 mg/dl(0,5-1,5)
Crocroft-Gault
Estimasi GFR = (140-umur) x BB
72 x serum Ck
eGFR = (140-63) x 65
= 16,55 ml/min
72 x 4,2

Urat
Natrium
Kalium
Clorida
Calsium
Phospor

= 8,3 mg/dl (3,4-7)

= 137mmol/L (135-145)
= 5,5 mmol/L(3,5-5)
= 103 mmol/L(95-108)
= 7,6 mmol/L(8,4-10,4)
= 5,5 mmol/L(2,5-5)

ASSESMENT
1. Resume
Perempuan, 58 tahun dengan
Sejak 7 hari sebelum MRS mengalami:
Mual muntah
Sesak nafas
Kepala pusing dan mata berkunang-kunang
Pada pemeriksaan fisik tanggal 30 Mei 2012 :
Tekanan darah : 150/80
Nadi : 80x/ menit
Rambut tidak mudah dicabut
Conjungtiva anemis
Gigi tanggal
Mukosa mulut pucat
Dari pemeriksaan penunjang :

Hb 7,0/ g %
Hct 20,6 %
Reduksi urin ++
Protein rebus +++
Albumin 3 mg/dl
BUN 48,9 mg/dl
Ck 7,15 mg/dl
Kalium 5,5 mmol/L
Kalsium 7,6 mmol/L
Phospat 5,5 mmol/L
eGFR = 16,55 ml/min

2. Working Diagnose
Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy
grade IV
PLANNING

1. Planning Diagnostik:
GDP dan G2PP
EKG
Foto thorax
BGA
SI/TIBC
MCV/MCH/MCHC
USG
HbA1c
2. Planning Terapi:

3.

Non Medikamentosa: Diet Be 1300 kalori,

Olahraga ringan 1 atau 1 jam setelah makan
Edukasi : diet rendah garam dan batasi cairan,
Sarankan untuk Hemodialisa
Medikamentosa:
Tranfusi PRC 2 kolf
Insulin actrapid 3 x 4 unit
Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV 1x 2 amp
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1
Planning Monitoring :
RFT (BUN,CK,)
Albumin
Elektrolit
GDA, GDP, GD2PP
DL
Vital Sign dan Keluhan

Prognosa: Dubia ed malam

SOAP (21 Desember 2011)

S=

Masih mual tapi tidak muntah, mata sudah tidak berkunang-kunang

Pusing masih terasa hanya berkurang
Masih sedikit sesak
BAK lancar kuning keruh
BAB belum berak hari ini

O=

Tensi = 140 / 80 mmHg

Temp = 36,5 oC

HR

RR

= 80 x/menit

= 26x/menit

A/I/C/D = +/-/-/Kepala = Anemic conjungtiva +

Mukosa pucat +
Pupil diameter (3 mm/ 3mm)
bulat isokor, reflex cahaya +/+
Lensa keruh -/- pernah operasi katarak pada OD
Leher = Vena bendung
Pembesaran KGB
Pembesaran tiroid
Deviasi trakea

Thorax =
1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak
Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra
Pk = kanan : Sternal line ICS V
kiri : MCL ICS V sinistra
A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.
2. Pulmo:

= Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi -

Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri

Pk =
Depan
Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Belakang
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor

A=
Suara Nafas Utama
Depan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Wheezing
-

Abdomen = Vena kolateral I = Cembung simetris

P = Supel, H/L/R tidak teraba
P = Timpany
A = Bising usus +, normal
Ekstremitas
1. Ekstremitas atas

Akral hangat

+/+

Edema

-/-

Erytema Palmaris -/Clubbing Finger

-/-

2. Ekstremitas bawah
Akral hangat

+/+

Edema

+/+

Pemeriksaan penunjang:
USG Doppler upper dan lower abdomen

Hepar : tak membesar ( RL: 12,32 cm ), echo normal, tak tampak nodule/kista portal,
bilier, vascular : normal
Gall bladder : Besar dan bentuk N, batu -, tidak ada penebalan
Lien pancreas : Normal, nodul
Ginjal Kanan-kiri : Normal, batu -, ectosis -, echo cortex meningka, batas echo cortex
dan medulla tidak jelas, USGDF1 mapping vascular menurun
sehingga RI dan PI sulit dievaluasi.
Kesan
Laboratorium

WBC
= 8000/mm3
HB
= 9,2 /g%
Hct
= 28,9%
Trombosit = 289.000/ mm3
LED
= 6 mm/ jam
Gula darah acak = 133 mg/dl
Albumin
= 3 mg/dl (3,5-5)
SGOT
= 28 U/l (0-35)
SGPT
= 34 U/l (0- 37)
BUN
= 53,9 mg/dl (10-24)
Kreatinin
= 3,9 mg/dl(0,5-1,5)
A=
P=

Urat
Natrium
Kalium
Clorida
Calsium
Phospor

= 8,2 mg/dl (3,4-7)

= 139mmol/L (135-145)
= 5 mmol/L(3,5-5)
= 99 mmol/L(95-108)
= 8 mmol/L(8,4-10,4)
= 4,4 mmol/L(2,5-5)

Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy

garde IV
Insulin acrapid 3 x 4 unit
Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1

SOAP (22 Desember 2011)

S=

sudah tidak muntah dan mual, mata sudah tidak berkunang-kunang

Pusing masih terasa hanya berkurang

Sudah tidak sesak
Bengkak sudah mulai berkurang
BAK lancar kuning keruh
BAB belum berak hari ini
O=

Tensi = 150 / 70 mmHg

Temp = 36,5oC

HR

RR

= 88 x/menit

= 24 x/menit

Kepala = A/I/C/D = +/-/-/Sklera ikterik Leher = Vena bendung -, Pembesaran KGB , Pembesaran tiroid -, Deviasi
trakea Thorax = Spidernevi 1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak
Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra
Pk = kanan : Sternal line ICS V
kiri : MCL ICS V sinistra
A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.
2. Pulmo: I

= Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri

Pk =
Depan

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Belakang
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor

A=
Suara
Depan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Wheezing
-

Abdomen = Vena kolateral I = Cembung simetris

P = Supel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekanP = Tympani, shifting dullness A = Bising usus +, normal
Ekstremitas
1. Ekstremitas atas

Akral hangat

+/+

Nafas Utama

Edema

-/-

Erytema Palmaris -/Clubbing Finger

-/-

2. Ekstremitas bawah

A=

Akral hangat

+/+

Edema

+/+

Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy

grade IV

P=

Insulin acrapid 3 x 4 unit

Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV 1x 2 amp
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1