Anda di halaman 1dari 13

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. S
: 33 tahun
: Perempuan
: 01774XX
: Islam
:
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Janda
: 01 Oktober 2014
: 17 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).
1. Autoanamnesa dilakukan di bangsal Drupadi RS Jiwa Daerah Surakarta
pada tanggal 17 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB.
2. Alloanamnesa dilakukan melalui telepon kepada Tn. TM selaku paman
pasien pada tanggal 17 Oktober 2014 pukul 15.30 WIB
A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 10 Oktober 2014 di bangsal Drupadi,
RSJD Surakarta. Pasien memakai baju seragam RSJD Surakarta dan
berkerudung, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan
usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny S, berumur 33
tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di ..
Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di
rumah sakit jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah
sakit, mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di
ruang Bangsal Drupadi saat itu cukup ramai.
Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab
karena ada suara yang memanggil - manggil namanya. Suara itu
muncul setiap saat hingga menyebabkan pasien tidak tenang hingga

tidak dapat tidur. Pasien mengaku suara tersebut adalah suara mantan
suaminya yang cemburu karena pasien hendak menikah lagi. Suara
tersebut muncul sejak bulan September 2014 setelah pasien mulai
dikenalkan oleh istri ketua RT setempat pada Tn. S, seorang wiraswata
yang tinggal satu desa dengan pasien dan hendak membina hubungan
yang lebih jauh. Sejak saat itu pasien mulai mendengar suara suara
yang terus memanggil namanya dan mengejeknya karena akan
menikah lagi. Pasien mengaku sebelumnya pernah mendengar suara
semacam itu saat pasien mencari kerja di Jakarta pada tahun 2001
hingga 2004. Saat itu pasien mengaku tinggal dikontrakan bersama
orang orang yang tidak dikenalnya dan mulai mendengar suara yang
berupa suara nenek sihir. Suara itu hilang timbul, seperti bisikan tidak
jelas. Kemudian pada tahun 2004 pasien pulang ke Sragen dan pada
saat itu pasien mengaku suara nenek sihir itu sudah hilang.
Pada tahun 2006 pasien menikah dijodohkan oleh ayah pasien,
awalnya pasien mengaku tidak terlalu mencintai suami pasien, namun
kemudian mencintainya. Pada September 2007 pasien melahirkan
seorang anak perempuan, namun pada tahun 2010 pasien bercerai
dengan suaminya. Menurut pasien ia diceraikan suaminya namun ia
tidak mengetahui sebabnya. Pada saat itu pasien mengaku sering sedih
karena masih mencintai suaminya namun saat bercerai pasien tidak
mendengar suara bisikan apapun. Kemudian pada bulan Septermber
2014 pasien kembali mendengar suara-suara kembali. Pasien
mencurigai mantan suaminya yang mengawasinya melalui tetangga
sekitar rumahnya, dan mantan suaminya menggunakan dukun untuk
mengganggunya. Pasien pertama kali mendengar suara tersebut saat
memasak sendirian di dapur dan mengaku bila suara tersebut muncul
pasien akan membaca surat Yassin agar suara tersebut pergi. Pasien
mengaku menyukai pria yang dikenalkan dengannya karena baik dan
ramah dengan anak pasien, dan sangat benci pada mantan suaminya
karena telah menikah sebanyak empat kali semenjak mereka bercerai.

Pasien menganggap mantan suaminya tersebut tidak mempedulikan


anak mereka dan lebih sibuk dengan pasangan barunya. Selain itu
pasien juga mengaku membenci ibu mantan suaminya karena selama
pernikahannya pasien terus menerus disalahkan dan dimarahi.
Pasien menyangkal apabila dirinya telah mengamuk sebelum
dibawa ke RS Jiwa. Pasien menyatakan bahwa dirinya hanya sedih
kemudian mengurung diri di kamar, namun tidak menyerang siapapun.
Sebelumnya pasien mengaku pernah masuk ke RSJ tujuh tahun yang
lalu, pada saat itu pasien mengaku sedih dan mengurung diri. Pasien
mengaku memiliki banyak masalah, namun tidak memiliki teman
untuk bercerita. Selama ini masalah selalu disimpan didalam hati.
Pasien mengaku tidak terlalu dekat dengan ayah pasien, dan sering
dimarahi oleh ibu pasien. Pasien mengaku ibu pasien lebih
menyayangi adik pasien. Pasien mengaku hanya kakak laki-laki pasien
yang menyayanginya namun kemudian kakak pasien pergi ke Jakarta
pada tahun 2000. Pasien tidak pernah berpikir untuk bunuh diri.
2. Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Tn. TM yang merupakan
paman dari pasien namun tidak tinggal serumah dengan pasien.
Menurut keterangan Tn. TM, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena
pasien bingung, marah, memecahkan barang-barang dan tidak mandi
selama seminggu. Pasien sering mondar-mandir. Selama 3 hari tidak
tidur dan sulit makan. Keluarga mengatakan pada tahun 2007 pasien
pernah masuk RSJD dengan keluhan yang sama.. Tn.TM menyatakan
tidak mengetahui kenapa pasien mengamuk. Pasien dirawat di RSJD
Surakarta selama kurang lebih sebulan sebelum kemudian dipulangkan
dan tidak kambuh lagi semenjak itu.
Tn. TM menyatakan bahwa pasien mulai berperilaku seperti itu
lagi sejak diperkenalkan oleh istri ketua RT setempat kepada Tn. S
pada bulan September 2014, karena keluarga merasa perlu mencarikan
pasangan bagi pasien demi anak mereka yang kini berusia 7 tahun.

Keluarga berpendapat kondisi pasien tidak memungkinkan untuk


menafkahi sendiri anak pasien sementara orang tua pasien juga sudah
tidak produktif.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
: Diakui
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
- Riwayat trauma
: disangkal
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
- Riwayat merokok
: disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, selama kehamilan tidak
ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengaku menyelesaikan pendidikan dasarnya selama enam
tahun, dengan nilai yang kurang memuaskan.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menyelesaikan pendidikan SMP selama tiga tahun, kemudian
berhenti sekolah selama dua tahun setelah itu dilanjutkan SMA selama
tiga tahun. Pasien lulus SMA pada usia 20 tahun. Menurut pasien saat
itu dirinya kesulitan mengikuti mata pelajaran yang diberikan, namun
tetap bisa naik kelas dan menyelesaikan sekolahnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah mencari pekerjaan di Jakarta selama tahun 2001


hingga 2004, disana pasien tinggal bersama kakak laki-laki pasien
namun kembali karena dijodohkan oleh orang tuanya.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien pernah menikah dan memiliki seorang putri berusia 7 tahun.
Saat ini sudah bercerai sejak 2010.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien pemalu tetapi dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.
Sejak kecil pasien mengaku tidak memiliki teman dekat dan sering
mengurung diri di kamar. Hingga lulus SMA pasien tidak memiliki
teman untuk berbagi cerita, dan saat ini teman di lingkungannya
hanyalah istri ketua RT setempat.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, adik perempuan dan
putrinya. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga dan mengurus kandang bebek. Pengobatan pasien dengan
menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk riwayat gangguan kejiwaan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki


: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah
Ayah pasien merupakan pasien rawat jalan RSJD Surakarta sejak 4
bulan yang lalu. Pada tahun 2002 ayah pasien pernah rawat inap di
RSJD Surakarta dikarenakan mengamuk, namun semenjak itu belum
pernah kambuh. Kurang lebih 4 bulan yang lalu ayah pasien mulai
berbicara sendiri dan kini menjalani pengobatan rawat jalan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, usia 33 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD
Surakarta dan kerudung secara rapi.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
1.
Kualitatif
: Tidak berubah
2.
C. Alam Perasaan
1. Mood
: Sedih
2. Afek
: Luas
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi

1.

Halusinasi

: (+) Auditorik, pasien mendengar

suara mantan suami yang memanggil nama pasien


dan mengejek karena pasien hendak menikah lagi.
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: Koheren
3. Isi pikir
: Waham curiga (+)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu siang hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Drupadi tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien menyebutkan

anggota keluarganya dengan baik


Recent post memory : baik,

pasien

menyebutkan kejadian yang

sebelumny terjadi, riwayat pendidikannya


Recent memory : baik, pasien menyebutkan
apa yang

dimakannya

saat

sarapan
Immiediate retention and recall memory : baik,
pasien mampu menyebutkan 6 angka yang

pemeriksa sebutkan berturut-turut.


3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik
5. Kemampuan visuospatial : baik, pasien dapat menggambar jam
6. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan
banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.

7. Kemampuan menolong diri sendiri


Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : tidak terganggu
2. Tilikan
: derajat III (menyadari bahwa dirinya sakit namun
menyalahkan orang lain akan sakitnya tersebut)
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 130/90 mmHg
b. Nadi
: 86 kali/menit
c. Suhu
: 36,8oC
d. Respirasi
: 18 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
: dalam batas normal
2. Fungsi luhur
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif
Fungsi
sensorik
: dalam batas normal
4.
N N
N N
: dalam batas normal
5. Fungsi motorik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2
6.

+2

Nervus cranialis

Reflek patologis
-

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal


V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. S dibawa ke RSJD oleh keluarga dengan keluhan mengamuk


semenjak seminggu SMRS. Menurut pengakuan keluarga, pasien
membanting barang tanpa alasan yang jelas, tidak mandi dan sulit makan.
Pasien pernah dirawat di RS Jiwa delapan tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama, tidak pernah kambuh setelahnya dan saat ini pasien
tidak mengkonsumsi obat apa-apa.
Pasien mengaku mendengar suara mantan suaminya sejak
diperkenalkan dengan seorang pria pada bulan September 2014. Suara
tersebut memanggil namanya dan mengejeknya karena hendak menikah
lagi. Pasien mengaku suara tersebut menyebabkan kehidupannya
terganggu dan tidak bisa tidur. Pasien mengaku sering membaca surat
Yassin agar suara tersebut hilang. Pada tahun 2001 pasien sudah mulai
mendengar suara nenek sihir, namun menghilang setelah pasien menikah
pada tahun 2006.
Pasien mengaku perasaannya saat ini sedih karena tidak bisa
bertemu dengan anak semata wayangnya. Pasien mengaku sering sedih
karena banyak masalah dan tidak memiliki tempat berbagi masalah,
biasanya masalah tersebut dipendam dan pasien mengurung diri dikamar.
Pasien lulus SMA dalam rentang waktu normal dan kini berkerja
mengurus kandang bebek di rumahnya
Ayah pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta pada tahun 2002
karena mengamuk, dan 4 bulan yang lalu mulai berobat rawat jalan karena
bicara sendiri.
Penampilan

pasien

sesuai

umurnya,

perawatan

diri

baik,

pembicaraan baik, volume cukup, intonasi baik, dan artikulasi jelas.


Psikomotor pasien normoaktif, mood sedih, afek luas, keserasian serasi,
empati tidak bisa diraba rasakan. Fungsi intelektual, konsentrasi baik,
orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi baik. Gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik. Bentuk pikir non realistik, arus koheren, isi pikir
waham curiga. Tilikan diri derajat III.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

dan hendaya pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan


demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis aksis I
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan
mental organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium,
walaupun terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan
dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan
mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala,
kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F00F09.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi
alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F10-F19
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak
normoaktif cukup kooperatif saat diajak bicara. Kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6, kualitatif tidak berubah. Pasien menjawab
dengan volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan
mood sedih dan afek luas, dengan keserasian yang serasi. Halusinasi
auditorik dengan suara mantan suaminya yang memanggil dan
mengejek pasien yang hendak menikah lagi. Bentuk pikir : non
realistik, isi pikir : waham curiga, arus pikir : koheren.
Berdasarkan data-data diatas maka sesuai kriteria PPDGJ III
untuk aksis I pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia paranoid
(F20.1). Pasien ini memenuhi kriteria umum untuk skizofrenia yaitu
adanya halusinasi auditorik. Gejala itu sudah lebih dari satu bulan.
B. Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Tidak ada diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab pasien dari masalah
rumah tangga.
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan 70-61 (Gejala ringan, menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

10

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Skizofrenia Paranoid


: Belum ada diagnosis
: Tidak ada diagnosis
: Masalah rumah tangga
: GAF 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F 22.0 Gangguan Waham Menetap

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
5. Gangguan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Haloperidol 3 x 5mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan


Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.


Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

11

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.


Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

keluarga

yang

kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik


5.
Gangguan mood
6.
Mempunyai pasangan
7.
Riwayat keluarga gangguan mood
8.
Sistem pendukung yang baik
9.
Gejala positif
Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X

Check List
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

12

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

13