Anda di halaman 1dari 12

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

:U
: 54 tahun
: Perempuan
: XX.XX.XX
: Islam
:
: S1
: Guru
: Menikah
: 19 Oktober 2014
: 19 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).
1. Autoanamnesa dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Jiwa Daerah (RSJD) Surakarta pada tanggal 19 Oktober 2014 pukul 15.00
WIB.
2. Alloanamnesa dilakukan kepada Tn. M selaku suami pasien di IGD RS
Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 19 Oktober 2014 pukul 15.20 WIB
A. Keluhan Utama :
Bingung dan sedih
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 19 Oktober 2014 di IGD RSJD
Surakarta. Pasien memakai pakaian muslim dan berkerudung, pasien
terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan usianya. Pasien
memperkenalkan diri bernama Ny U, berumur 54 tahun. Saat ditanya
dimana rumah pasien, pasien menjawab di Klaten. Saat ditanya saat ini
berada dimana, pasien menjawab sedang berada di rumah sakit jiwa. Ia
mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit, mengetahui waktu
sore hari, serta mengetahui bahwa suasana di ruang IGD saat itu sepi.
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa daerah
(SMRSJD) pasien mengikuti pengajian di masjid dekat rumah. Pada
pengajian tersebut pasien dibahas tentang pelebaran/rehab masjid ke

arah rumah pasien. Sejak saat itu pasien selalu memikirkan hal itu, dan
merasa jangan-jangan nanti harus pindah rumah. Kurang lebih satu
minggu SMRSJD pasien mulai banyak diam dan selalu mengeluh
dirinya merasa bersalah, tetapi bila ditanya merasa bersalah dengan
siapa pasien tidak tahu. Pada saat itu pasien masih melakukan
kegiatannya sebagai guru, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan
bersosialisasi dengan tetangga dan teman kerja.
Kurang lebih tiga hari SMRSJD pasen mulai bingung dan
selalu meminta maaf terutama dengan suaminya. Menurut pasien,
dirinya terlalu mengatur-atur suami, misal tentang memilih supir. Satu
hari SMRSJD pasien dibawa keluarga ke IGD RSJD Surakarta karena
bingung. Oleh IGD pasien disuntik oat dan disuruh pulang untuk
melanjutkan obat rawat jalan. Pasien sebelumnya pernah rawat inap di
RSJD lebih dari 10 kali. Pasien mengaku pertama kali masuk pada
tahun 1990-an. Pasien kontrol teratur dan minum obat teratur.
Pasien mengaku tidak tahu kenapa dibawa ke RSJD, pasien
menyatakan bahwa dirinya baik-baik saja, namun merasa bahwa
dirinya bersalah. Dirinya tidak mendengar suara yang menyalahkan
ataupun bayangan apapun. Pasien tidak pernah memiliki keinginan
untuk bunuh diri, pasien mengaku merasa tidak berguna dan merasa
kedepan kehidupannya akan sulit. Pasien memiliki hobi memasak
namun akhir-akhir ini menjadi malas memasak.

Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Tn. M yang merupakan suami
dari pasien. Tn M berusia 58 tahun dan tinggal serumah dengan pasien.
Menurut keterangan Tn. M, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena
pasien menangis, bingung, bicara kacau, menyalahkan dirinya, sulit
tidur, mondar mandir dan tidak mandi selama dua hari SMRS. Selama
3 hari pasien juga tidak mau makan. Tn. M menyatakan bahwa pasien

juga sudah tidak mengajar sejak 2 hari SMRS. Keluarga mengatakan


pasien terakhir kali masuk RSJD pada tahun 2011 dengan dengan
keluhan yang sama, namun semenjak banyak ikut kegiatan seperti
pengajian pasien sudah tidak kambuh. Suami pasien menyatakan
bahwa pasien sejak dulu sering berkecil hati, mudah tersinggung dan
disiplin serta ingin segala sesuatu sesuai aturan.
Suami mengaku pasien sudah lebih dari 10 kali dirawat inap di
RSJ dengan keluhan yang sama, suami pasien juga menyatakan bahwa
pasien rutin minum obat serta kontrol teratur. Suami pasien pernah
menyatakan bahwa pasien pernah mendadak menjadi gembira,
memasak dengan lebih sering dan lebih ceria kurang lebih tiga tahun
SMRS, namun suami pasien tidak bisa memastikan untuk berapa lama
pasien berperilaku demikian.

C. Riwayat Penyakit dahulu


1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma
- Riwayat kejang
- Riwayat asma
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
- Riwayat merokok
- Riwayat konsumsi obat psikotropik
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak keempat dari

: Diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
sepuluh bersaudara, selama

kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal.


2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mengaku menyelesaikan pendidikan dasarnya selama enam


tahun, dengan nilai yang baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menyelesaikan pendidikan SMP selama tiga tahun, kemudian
dilanjutkan SMA selama tiga tahun.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 28 tahun yang lalu dan memiliki dua orang anak.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Pasien awalnya mengambil
D2 kemudian baru melanjutkan ke S1 ketika usianya 40 tahun
lebih.
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.
5. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama suami, kakak perempuan dan adik
pasien. Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk riwayat gangguan kejiwaan
4

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki


: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, usia 54 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri kurang, memakai baju muslim dan kerudung secara
rapi.
2. Psikomotor
Pasien tampak hipoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa tidak adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume pelan, intonasi pelan, artikulasi
jelas.
B. Kesadaran
Kuantitatif
1.
Kualitatif
2.
C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati
D. Gangguan Persepsi
1.
Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Compos Mentis, GCS E4V5M6


: Berubah
: Sedih
: Depresif
: Serasi
: Tidak dapat dirabarasakan
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: Poverty of speech
3. Isi pikir
: Waham bersalah (+)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu sore hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
IGD tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien menyebutkan


anggota keluarganya dengan baik, tanggal

lahirnya dengan baik


Recent post memory

baik,

pasien

menyebutkan kejadian yang

sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya


Recent memory : baik, pasien menyebutkan
apa yang

dimakannya

saat

sarapan
Immiediate retention and recall memory : baik,
pasien mampu menyebutkan 6 angka yang

3.
4.
5.
6.

pemeriksa sebutkan berturut-turut.


Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
Kapasitas membaca dan menulis : baik
Kemampuan visuospatial : baik, pasien dapat menggambar jam
Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan

banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.


7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : tidak terganggu

2. Tilikan

: derajat I (pasien tidak menyadari bahwa dirinya

sakit)
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 145/100 mmHg
b. Nadi
: 100 kali/menit
c. Suhu
: 36,9oC
d. Respirasi
: 20 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
: dalam batas normal
2. Fungsi luhur
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif
Fungsi
sensorik
: dalam batas normal
4.
N N
N N
: dalam batas normal
5. Fungsi motorik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2
6.

+2

Nervus cranialis

Reflek patologis
-

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal


V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. S dibawa ke RSJD oleh keluarga dengan keluhan menangis,
bicara sendiri, mondar-mandir, tidak mau mandi dan sulit makan semenjak
seminggu SMRS. Menurut pengakuan keluarga, keluhan pasien semakin
parah 3 hari SMRS, pasien menjadi tidak mau bekerja dan mengurus diri.

Pasien pernah dirawat di RS Jiwa tiga tahun yang lalu dengan


keluhan yang sama, memiliki riwayat keluar masuk rumah sakit jiwa lebih
dari 10 kali, minum obat dan kontrol rutin.
Pasien mengaku merasa bersalah pada suami karena sering
mengatur. Pasien juga merasa banyak memiliki dosa dan harus terus
meminta maaf. Menurut keluarga pasien memiliki riwayat kebiasaan
berkecil hati, mudah tersinggung, disiplin serta ingin semua sesuai aturan.
Pasien mengaku merasa tidak berguna dan masa depannya tampak sulit.
.

Pasien menempuh pendidikan hingga S1 dan kini bekerja sebagai

guru.
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan jiwa.
Keluarga menyatakan pasien pernah merasa gembira, banyak memasak
dan lebih ceria kurang lebih tiga tahun lalu namun tidak mengetahui secara
pasti untuk berapa lama.
Penampilan pasien sesuai umurnya, perawatan diri kurang,
pembicaraan baik, volume pelan, intonasi baik, dan artikulasi jelas.
Psikomotor pasien hipoaktif, mood sedih, afek depresif, keserasian serasi,
empati tidak bisa diraba rasakan. Fungsi intelektual, konsentrasi baik,
orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi baik. Tidak didapatkan
gangguan persepsi. Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham bersalah,
arus poverty of speech. Tilikan diri derajat I.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
dan hendaya pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis aksis I
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan
mental organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium,
walaupun terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan
dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan
mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala,

kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F00F09.


Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi
alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F10-F19
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak
hipoaktif cukup kooperatif saat diajak bicara. Kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan
volume pelan, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood
sedih dan afek depresif, dengan keserasian yang serasi. Bentuk pikir :
non realistik, isi pikir : waham bersalah, arus pikir : poverty of speech..
Pasien memiliki gejala utama depresi seperti afek depresif,
anhedonia dan anenergi. Ditambah lagi pasien memiliki gejala
tambahan yaitu kepercayaan diri pasien berkurang, pesimis, merasa
tidak berguna dan berkurangnya nafsi makan sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien juga memiliki waham tentang rasa bersalah.
Berdasarkan data-data diatas maka sesuai kriteria PPDGJ III
untuk aksis I pada pasien ini memenuhi kriteria episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3).
B. Diagnosis Aksis II
Ciri keperibadian anankastik.
C. Diagnosis Aksis III
Hipertensi stage II.
D. Diagnosis Aksis IV
Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab pasien dari masalah
sosial.
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan 50-41 (Gejala berat (serious), disabilitas
sedang).
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik.


: Ciri keperibadian anankastik.
: Hipertensi stage II.
: Masalah sosial
: GAF 50-41.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


9

1.F 33.3 Gangguan deperesi berulang episode kini berat dengan gejala
psikotik.
2. F.31.5 Gangguan afektif bipolar episode kini depresi berat dengan gejala
psikotik.
3. F.25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
4. Gangguan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Resperidon 2 x 2mg
2. Fluoxetin 2 x 10mg
3. Captopril 3 x 12,3
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan


Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.


Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan


yang dialami pasien.

10

Menyarankan

kepada

suasana/lingkungan

keluarga

yang

kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.


XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik


5.
Gangguan mood
6.
Mempunyai pasangan
7.
Riwayat keluarga gangguan mood
8.
Sistem pendukung yang baik
9.
Gejala positif
Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X

X
Check List
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam

: ad bonam

11

Ad sanam
Ad fungsionam

: ad malam
: dubia ad bonam

12