Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN PENDAPATAN DAN PERMOHONAN

KERINGANAN CARD HOLDER


Harap diisi dengan huruJ cetak

Nomor Kartu Kredit


Nama Lengkap (sesuaiKTP)
Jumlah Tagihan

Rp
AngsuranRp.

Tempat &Tanggallahir
Alamat rumah sekarang
Kepemilikan rumah
No tlp rumah dan Kantor
Statuspernikahan

bulan

Jangkawaktu

RT/RW
Kode Pos
Kota
[ ] Sendiri [ ] Sewa/Kontrak [ ] Orang tua [ ] Instansi I l
[ ]Menikah []Belummenikah [ ]Lainnya

(keluargadekatyangtidak serumah),
Untukkeperluanmendadak
Nama lengkap
Nomor Telepon
Hubungan Keluarga
JenisProgram

[ ] Orangtua [ ]Kakak/Adik [ ]Anak [ ]


[ ]BDo
t IDRP
JUMLAH PER BULAN

PENGHASILAN
l. PenghasilanPemohon

2. Penghasilan
Suami/Istri
lain
3. Penehasilan
Total Penehasildn

SUMBERPENGHASILAN

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Dokumenyang diserahkan
FotocopyKTP
Slip gaji
berpenghasilan
Bukti pendapatanbagi wiraswasta./Pernyataan
'Surat PHK
Fotocopy buku tabungan atau R/K
SuratPenjamin
SuratKuasa
Dokumen lainnya(sebutkan)
Alasan mengajukankeringanan
PHK
PenguranganPenghasilan
Tidak bekerja
Banyak Tunggakan
Meninggal dunia
L;ain-lain (sebutkan)
sertadokumenyangsayaberikantersebutdiatas,denganini sayaselakupemohonmenyatakan
dengandatalinformasi
Sehubungan
berikut:
Sebagai
I
Bahwasemuainformasidalamformuliraplikasiini telahsayaisi denganlengkapdansebenar-benamya
referensidari sumber
untukmemperoleh
2: Denganini sayamemberikan
dankuasakepadaPT BankMandiri(Persero),Tbk
. - manapundandengancarayangdianggaplayakolehPT BankMandiri(Persero),Tbk
yangdikeluarkanoleh
Apabilapermohonan
sayadisetujui,sayaakantundukdanterikatpadaketentuandansyarat-syarat
3
PT BankMandiri(Persero),Tbk
4. 'alasan-alasannya
PT BankMandiri(Persero),Tbkberhakuntukmenolakpermohonansayadengantanpakewajibanuntukmenunjukkan

2013

Nama