Anda di halaman 1dari 70

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Laboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan yang melaksanakan
pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari
manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi
kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan
masyarakat. Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik,
mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, patologi anatomi
dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan
perorangan

terutama

untuk

menunjang

upaya

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.


Setidaknya

terdapat

alasan

diagnosis

penyakit,

penting

mengapa

pemeriksaan

laboratorium diperlukan, yaitu untuk skrining, diagnosis, pemantauan


2

progresifitas penyakit, monitoring pengobatan dan prognosis penyakit.

Dengan pengukuran dan pemeriksaan laboratorium, akan didapatkan data


ilmiah yang dapat digunakan untuk menghadapi masalah pasien yang telah
teridentifikasi melalui pemeriksaan klinis dan menjadi bagian penting dari
data pokok pasien.
Output dari rangkaian pemeriksaan laboratorium berupa hasil tes
laboratorium yang sebagian besar terdiri dari angka dengan nilai rujukan.
Hasil laboratorium memberikan asupan yang berguna dalam proses
diagnostik, terapi dan follow up pasien pada kedokteran klinis modern.
Sekitar dua pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah Sakit
berdasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium
klinik yang baik adalah apabila tes tersebut memberikan hasil yang teliti,
akurat, sensitif, spesifik, cepat dan tidak mahal. Suatu laboratorium dapat
mengeluarkan hasil yang baik jika dalam pemeriksaan laboratorium tersebut
diberikan kualitas sampel yang baik pula.

3,4

Spesimen yang dipergunakan sebagai sampel dalam pemeriksaan


laboratorium terdiri dari berbagai macam jenis, antara lain : darah utuh
(whole blood), plasma, serum, urine (urine pagi, urine sewaktu, urine
tampung 24 jam), tinja (feses), dahak (sputum), cairan otak, cairan ascites,
cairan pleura, cairan sendi, nanah (pus), swab (usap) luka, swab tenggorok,
swab hidung, swab nasofaring, sumsum tulang, dan lain-lain. Pada makalah
ini penulis akan membatasi pada sampel darah saja yang terdiri dari serum,
plasma dan whole blood, yang mana sampel darah merupakan jenis sampel
yang paling banyak terdapat di laboratorium.

5,6

Meskipun otomatisasi, standarisasi dan kemajuan teknologi secara


signifikan telah meningkatkan akurasi hasil tes laboratorium, kesalahan
laboratorium masih sering terjadi baik dalam tahap pra-analitik, analitik dan
pasca-analitik. Kesalahan pada tahap pra-analitik memberikan kontribusi
paling besar, dengan frekuensi 77,1% diikuti oleh post analitik, 15% dan
analitik 7,9% .

Tahap pra analitik merupakan salah satu fase penting dari pemeriksaan
laboratorium. Fase ini meliputi pengumpulan sampel, penanganan dan
8

pengelolaan sampel serta faktor pasien. Pada tahapan pra analitik inilah yang
menentukan apakah akan diperoleh sampel yang baik untuk pemeriksaan
laboratorium tersebut. Sehingga fase ini sangat berpengaruh terhadap kualitas
sampel walaupun tidak dapat dinyatakan secara kuantitas.
Sampel yang buruk akan memberikan hasil pemeriksaan laboratorium
yang tidak valid. Ada beberapa alasan yang dapat menyebabkan sampel
menjadi tidak layak untuk diperiksa. Alasan yang paling sering menyebabkan
ditolaknya sampel pemeriksaan adalah sampel yang membeku untuk tes
hematologi dan koagulasi, volume sampel yang tidak mencukupi untuk tes
koagulasi, hemolisis, ikterus dan lipemia pada serum dan plasma yang dapat
menyebabkan interferensi pada pemeriksaan laboratorium.

Sampel yang tidak layak diperiksa tersebut dapat dihindari dengan


melakukan kontrol kualitas sampel secara benar, pendidikan berkelanjutan
dan sistem pengumpulan sampel yang efektif. Oleh karena itu sebagai

petugas laboratorium harus benar benar berusaha bekerja sesuai dengan


petunjuk pelaksanaan kerja sehingga meminimalisasi terjadinya kesalahan,
dan menjadi tanggung jawab manajer laboratorium untuk meminimalkan
kesalahan yang terjadi pada laboratoriumnya untuk setiap tahapan proses
10

pengujian.

1.2 TUJUAN PENULISAN


Tujuan dari penulisan makalah ini antara lain :
a.

Mengidentifikasi hal-hal yang menjadi penyebab sampel laboratorium


tidak memenuhi standar

b.

Mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada sampel laboratorium


yang tidak memenuhi standar

c.

Mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik dan sesuai


standar agar didapatkan hasil laboratorium yang baik

1.3 MANFAAT PENULISAN


Manfaat penulisan makalah ini adalah setelah mengetahui jenis dan
penyebab

sampel

laboratorium

yang

tidak

memenuhi

standar,

penatalaksanaan pada sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar dan


mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik, maka dapat
digunakan untuk merumuskan strategi korektif agar di dalam pelaksanaan
pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil yang optimal.

BAB II TINJAUAN
PUSTAKA
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis penyakit, guna mendukung atau menyingkirkan diagnosis lainnya.
Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan yang timbul pada
penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia tubuh. Selain itu,
pemeriksaan laboratorium juga sebagai ilmu terapan untuk menganalisa cairan
dan jaringan tubuh guna membantu petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan
mengobati pasien.

10,11

Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit


(keluhan dan tanda), dan gejala ini mengarahkan dokter pada kemungkinan
penyebab penyakit. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau
menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan, misalnya dalam
pemeriksaan biakan darah pada demam tifoid, jika positif amat mendukung
diagnosis, tapi bila negatif tak menyingkirkan diagnosis de mam tifoid jika secara
klinis dan pemeriksaan lain (misalnya pemeriksan WIDAL) menyokong.

10,11

Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada


permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan, meski
dokter biasanya dapat menetapkan kemungkinan yang paling tinggi. Pada tahap
permulaan dokter tidak selalu dapat menentukan diagnosis penyakit, diperlukan
data-data tambahan dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.

10

Menurut Henry dan Howanitz, para dokter memilih dan mengevaluasi uji
laboratorium dalam perawatan pasien sekurang-kurangnya satu dari alasan-alasan
berikut ini:

12

1. Untuk menunjang diagnosis klinis.


2. Untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit
3. Untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen pasien
4. Untuk digunakan sebagai panduan prognosis
5. Untuk mendeteksi adanya suatu penyakit (uji saring)

Dari lima hal di atas dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan laboratorium


memiliki manfaat sebagai berikut:

12

1. Skrining atau uji saring adanya penyakit subklinis, dengan tujuan


menentukan resiko terhadap suatu penyakit dan mendeteksi dini penyakit
terutama bagi individu beresiko tinggi (walaupun tidak ada gejala atau
keluhan).
2. Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita
seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan dokter serta
berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi.
3. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala
klinis.
4. Membantu pemantauan pengobatan.
5. Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, yaitu untuk
memprediksi perjalanan penyakit pasien dan berkaitan dengan terapi serta
pengelolaan pasien selanjutnya.
6. Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk memantau perkembangan
penyakit dan memantau efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat
meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya
dilakukan secara berkala.
7. Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai
dan potensial membahayakan.
8. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak
didapati penyakit.
Kualitas dan akuntabilitas merupakan fokus perhatian dalam kedokteran
laboratorium saat ini.

10

Penggunaan hasil tes laboratorium klinis dalam

pengambilan keputusan diagnostik telah menjadi bagian integral dari kedokteran


klinis modern. Sekitar dua-pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah
Sakit berdasarkan pada hasil tes laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium
yang tepat waktu dan akurat menjadi landasan yang efektif terhadap penegakan
diagnosis dan pengobatan pasien. Di sisi lain, penggunaan laboratorium layanan
10,13

juga telah meningkat secara substansial dalam beberapa tahun terakhir.

Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan


penting, yaitu tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Pada umumnya yang
sering diawasi dalam pengendalian mutu hanya tahap analitik dan pasca analitik,
sedangkan tahap pra analitik kurang mendapat perhatian. Padahal kesalahan pada
proses pra-analitik memberikan kontribusi paling sering, dengan frekuensi 77,1 %
7

diikuti oleh postanalitik, 15% dan analitik 7,9% .


Tahap pra analitik

merupakan komponen penting dari pemeriksaan

laboratorium. Fase ini dikelompokkan

dalam proses pengumpulan sampel,

penanganan dan pengelolaan sampel dan faktor pasien.

Pengumpulan sampel

meliputi identifikasi dan pelabelan sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume


sampel dan ketepatan penggunaan tabung sampel. Penanganan dan pengelolaan
spesimen meliputi prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi dan
transportasi sampel. Sedangkan faktor pasien terdiri dari variabel fisiologis dan
kondisi patologis dari pasien.

8,9,14

Kesalahan pada tahap tersebut dapat dicegah

dengan melakukan kontrol kualitas secara benar, pendidikan berkelanjutan dan


sistem pengumpulan spesimen yang efektif.

10

Gambar 1. Tahapan Pemeriksaan Laboratorium


2.1 SAMPEL DARAH
Sampel laboratorium darah terdiri dari tiga bagian yaitu whole blood,
plasma dan serum

,15,16

Sampel whole blood terdiri dari eritrosit, leukosit, dan

trombosit yang terlarut dalam plasma dan beredar dalam sirkulasi ke seluruh
tubuh. Pemeriksaan yang berkaitan dengan sel darah seperti darah lengkap
dan blood typing, diperlukan whole blood. Tes laboratorium dilakukan pada
bagian-bagian darah (plasma atau serum), yang terdiri dari berbagai macam
zat seperti enzim, bahan kimia organik dan anorganik serta antibodi.

16

Plasma adalah bagian cair dari darah yang tidak menggumpal,


sedangkan serum adalah bagian cair darah yang

tersisa setelah terjadi

penggumpalan. Plasma sering didefinisikan sebagai bagian cair darah yang

terdiri atas fibrinogen dan faktor pembekuan sedangkan serum didefinisikan


sebagai bagian cair darah yang tidak mengandung fibrinogen dan faktor
pembekuan. Plasma dan serum didapat dari sentrifugasi sampel beku maupun
tidak. Proses sentrifugasi tersebut memisahkan komponen seluler dan bagian
cair darah.

9.16

Ada atau tidaknya antikoagulan dalam tabung akan menentukan jenis


sampel yang tersedia untuk pemeriksaan. Whole blood dan plasma
memerlukan

pemberian

antikoagulan

guna

mencegah

pembentukan

gumpalan. Sedangkan serum diperoleh dari tabung yang tidak mengandung


anti koagulan. Tabung mengandung beragam jenis antikoagulan yang harus
diperhatikan kaitannya dengan hasil pemeriksaan laboratorium.

16

Kecuali tes koagulasi, banyak pemeriksaan laboratorium dapat


dilakukan pada serum maupun plasma. Namun komposisi antikoagulan dan
metode pemeriksaan harus diperhatikan ketika akan melakukan tes pada
plasma. Sebagai contoh, tabung EDTA tidak dapat digunakan ketika ada
permintaan kadar kalsium plasma karena kalsium akan berikatan dengan
plasma. Hal tersebut dapat mengakibatkan hasil yang lebih rendah dari kadar
sebenarnya. Protokol laboratorium untuk pengumpulan spesimen harus
merinci tipe tabung yang digunakan. Banyak protokol yang telah dirancang
guna mendapatkan hasil pemeriksaan yang representatif dan sudah
selayaknya protokol tersebut diikuti.

16

Plasma dan serum dalam kondisi normal nampak jernih dan berwarna
kuning pucat. Perubahan warna dapat menjadi tanda bahwa sampel tidak
layak untuk dilakukan pemeriksaan. Sebagai contoh tampilan yang tidak
normal antara lain :

16

o Hemolisis

: warna merah muda hingga merah, menunjukkan


adanya destruksi sel darah merah.

o Ikterik

: warna kuning gelap, menunjukkan peningkatan


kadar bilirubin.

o Lipemik

: tampilan warna seperti susu, menunjukkan adanya


peningkatan kadar lemak.

Darah

vena

merupakan

sampel

standar

dalam

pemeriksaan

laboratorium. Sebagian besar nilai normal dibuat berdasarkan pemeriksaan


pada darah vena. Namun, terkadang pemeriksaan juga dilakukan pada darah
arteri maupun kapiler. Darah arteri diperlukan pada pemeriksaan arterial
blood gas. Pengambilan spesimen hanya dilakukan oleh personel yang terlatih
guna memastikan keselamatan pasien. Darah arteri juga dapat diambil dari
jalur central. Darah kapiler merupakan campuran antara darah vena dan arteri.
Ketika pengambilan sampel dilakukan dengan benar darah kapiler dapat
digunakan untuk beragam pemeriksaan laboratorium namun dengan nilai
normal

yang berbeda.

Oleh

karena itu

lembar permintaan

harus

mencantumkan apakah jenis sampel adalah darah vena, arteri atau kapiler.

Gambar 2. Perbedaan antara serum dan plasma

16

16

2.2 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS SAMPEL


Terdapat banyak faktor yang dapat mempengaruhi sampel pemeriksaan
laboratorium. Faktor-faktor tersebut jika dikelompokkan ada dua kelompok,
yaitu faktor di luar pasien dan faktor dari dalam pasien.

9,11,14

Faktor-faktor di

luar pasien yang dapat mempengaruhi sampel laboratorium adalah faktorfaktor yang mencakup seluruh proses, meliputi pra-analitik, analitik dan pasca

analitik. Sedangkan faktor dari dalam pasien antara lain diet, obat-obatan,
aktifitas fisik, merokok, alkohol, ketinggian, kondisi demam, trauma, variasi
circadian rythme, usia, ras, jenis kelamin dan kehamilan.

9,10,14,15,16

2.2.1. FAKTOR DARI DALAM PASIEN


Berikut

ini

beberapa

faktor

dari

dalam

pasien

yang

dapat

mempengaruhi sampel pemeriksaan laboratorium :


Diet

Makanan dan minuman dapat mempengaruhi hasil beberapa jenis

pemeriksaan laboratorium baik langsung maupun tidak langsung,


misalnya pemeriksaan glukosa darah dan trigliserida. Pemeriksaan ini
dipengaruhi secara langsung oleh makanan dan minuman. Karena
pengaruhnya yang sangat besar, maka pada pemeriksaan glukosa darah,
pasien perlu dipuasakan 10 12 jam dan untuk pemeriksaan
trigliserida, pasien dipuasakan sekurang-kurangnya 12 jam sebelum
pengambilan darah.

9,10,14,16

Obat-obatan
Obat-obatan yang diberikan baik secara oral maupun cara lainnya
akan menyebabkan respon tubuh terhadap obat tersebut. Disamping itu
pemberian obat secara intra muskular akan menimbulkan jejas pada
otot, sehingga menyebabkan enzim yang dikandung dalam otot tersebut
akan masuk ke dalam darah, yang selanjutnya dapat mempengaruhi
hasil

beberapa

pemeriksaan.

9,10,14,16

Obat-obatan

mempengaruhi hasil laboratorium misalnya :

yang

dapat

9,10,14,16

Diuretik, cafein menyebabkan hampir seluruh pemeriksaan substrat


dan enzim dalam darah akan meningkat karena terjadi
hemokonsentrasi, terutama pemeriksaan hemoglobin, hitung jenis
lekosit,

hematokrit,

pengenceran

elektrolit.

Pada

urine

akan

terjadi

Tiazid mempengaruhi hasil tes glukosa, ureum

Kontrasepsi oral dapat mempengaruhi hasil tes hormon, LED

Morfin dapat mempengaruhi hasil tes enzim hati (AST, ALT).


OBAT-OBATAN

TES YANG DIPENGARUHI

Acetaminofen dan antibiotik Peningkatan enzim hepar dan bilirubin


tertentu
Obat penurun kolesterol

PT dan APTT memanjang

Antibiotika tertentu

Peningkatan

BUN,

kreatinin,

ketidakseimbangan elektrolit
Kortikosteroid dan estrogen

Peningkatan amilase dan lipase

Diuretic

Peningkatan kalsium, glukosa dan


asam urat

Kemoterapi

Penurunan

eritrosit,

leukosit,

trombosit
Aspirin, salisilat, herbal

PT dan waktu perdarahan memanjang

Media kontras radiografi

Urinalisis rutin

Tabel 1. Jenis-jenis obat yang mempengaruhi hasil pemeriksaan


laboratorium
Merokok
Merokok dapat menyebabkan perubahan cepat dan lambat pada
kadar zat tertentu yang diperiksa. Perubahan dapat terjadi dengan cepat
hanya dalam 1 jam dengan merokok 1 5 batang dan akibat yang
ditimbulkan adalah peningkatan kadar asam lemak, epinefrin, gliserol
bebas, aldosteron dan kortisol. Perubahan lambat terjadi pada hitung
lekosit, lipoprotein, aktifitas beberapa enzim, hormon, vitamin, petanda
tumor dan logam berat.

9,10,14,15,16

Alkohol
Konsumsi alkohol juga dapat menyebabkan perubahan cepat dan
lambat pada kadar analit. Perubahan cepat dapat terjadi dalam waktu 2
4 jam setelah konsumsi alkohol dan akibat yang terjadi adalah
peningkatan kadar glukosa, laktat, asam urat dan terjadinya asidosis
metabolik. Perubahan lambat berupa peningkatan aktifitas gamma
glutamyl transferase (gamma-GT), GOT, GPT, trigliserida, kortisol,
dan MCV.

9,11,14,15,16

Aktifitas fisik
Aktifitas

fisik

dapat

menyebabkan

shift

volume

antara

kompartemen di dalam pembuluh darah dan interstitial, kehilangan


cairan karena berkeringat, dan perubahan kadar hormon. Akibatnya
akan terjadi perbedaan besar antara kadar glukosa darah di arteri dan
vena, serta terjadi perubahan konsentrasi gas darah, asam urat,
kreatinin, creatin kinase, GOT, LDH, KED, hemoglobin, hitung sel
9,11,14,15,16

darah, dan produksi urine.


Demam

Pada waktu demam akan terjadi :

9,11,14

Peningkatan glukosa darah pada tahap permulaan, dengan


akibat

terjadi

peningkatan

kadar

insulin

yang

akan

menyebabkan penurunan glukosa darah pada tahap lebih


lanjut.

Penurunan kadar kolesterol dan trigliserida pada awal demam


akibat terjadinya peningkatan metabolisme lemak, dan terjadi
peningkatan asam lemak bebas dan benda-benda keton
karena penggunaan lemak yang meningkat pada demam yang
sudah lama.

Meningkatkan kemungkinan deteksi malaria dalam darah.

Meningkatkan kemungkinan hasil biakan positif (pada kasus


infeksi).

Terjadi reaksi anamnestik yang akan menyebabkan kenaikan


titer Widal.

Trauma
Trauma dengan luka perdarahan akan menyebabkan antara lain
penurunan kadar substrat maupun aktifitas enzim, termasuk juga
hemoglobin, hematokrit dan produksi urine. Hal ini terjadi karena
terjadi pemindahan cairan tubuh ke dalam pembuluh darah yang
menyebabkan pengenceran darah. Pada tingkat lanjut akan terjadi
peningkatan ureum dan kreatinin serta enzim-enzim yang berasal dari
otot.

9,11,14,15,16

Variasi Circadian Rhythms


Dalam tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dari
waktu ke waktu yang disebut variasi circadian rhythms. Perubahan
kadar zat yang dipengaruhi oleh waktu dapat bersifat linear (garis lurus)
seperti umur, dan dapat bersifat siklus seperti siklus harian (variasi
diurnal), siklus bulanan (menstruasi) dan musiman.

9,11,14,15,16

Variasi diurnal yang terjadi antara lain :

Besi serum. Besi serum yang diambil pada sore hari akan lebih
tinggi kadarnya daripada pagi hari.

Glukosa. Kadar insulin akan mencapai puncaknya pada pagi hari,


sehingga apabila tes toleransi glukosa dilakukan pada siang hari,
maka hasilnya akan lebih tinggi daripada bila dilakukan pada pagi
hari.

Enzim. Aktifitas enzim yang diukur akan berfluktuasi disebabkan


oleh kadar hormon yang berbeda dari waktu ke waktu.

Eosinofil.

Jumlah

eosinofil

menunjukkan

variasi

diurnal,

jumlahnya akan lebih rendah pada malam hari sampai pagi hari
daripada siang hari.

Kortisol, kadarnya akan lebih tinggi pada pagi hari daripada pada
malam hari

Kalium. Kalium darah akan lebih tinggi pada pagi hari daripada
siang hari.
Selain yang sifatnya harian, dapat terjadi fluktuasi kadar zat

dalam tubuh yang bersifat bulanan. Variasi siklus bulanan umumnya


terjadi pada wanita karena terjadi menstruasi dan ovulasi setiap bulan.
Pada masa sesudah menstruasi akan terjadi penurunan kadar besi,
protein dan fosfat dalam darah disamping perubahan kadar hormon
seks. Demikian juga, pada saat ovulasi terjadi peningkatan aldosteron
dan renin serta penurunan kadar kolesterol darah.

9,11,14,15,16

Umur
Umur berpengaruh terhadap kadar dan aktifitas zat dalam darah.
Hitung eritrosit dan kadar hemoglobin jauh lebih tinggi pada neonatus
daripada dewasa. Fosfatase alkali, kolesterol total dan kolesterol-LDL
akan berubah dengan pola tertentu sesuai dengan pertambahan umur.
9,11,14,15,16

Ras

Jumlah lekosit pada orang kulit hitam Amerika lebih rendah

daripada orang kulit putihnya. Demikian juga pada aktifitas creatin


kinase. Keadaan serupa juga dijumpai pada ras bangsa lain, seperti
perbedaan aktifitas amylase, kadar vitamin B12 dan lipoprotein.
9,11,14,15,16

Jenis Kelamin
Berbagai kadar dan aktifitas zat dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Kadar besi serum dan hemoglobin berbeda pada wanita dan pria
dewasa. Perbedaan ini akan menjadi tidak bermakna lagi setelah umur
lebih dari 65 tahun. Perbedaan lain berdasarkan jenis kelamin adalah
aktifitas CK dan kreatinin. Perbedaan ini lebih disebabkan karena
massa otot pria relatif lebih besar daripada wanita. Sebaliknya, kadar
hormon seks wanita, prolaktin, dan kolesterol-HDL akan dijumpai lebih
tinggi pada wanita.

9,11,15,16

Kehamilan
Bila pemeriksaan dilakukan pada wanita hamil, pada saat
interpretasi hasil perlu mempertimbangkan masa kehamilan wanita
tersebut. Pada kehamilan akan terjadi hemodilusi (pengenceran darah)
yang dimulai pada minggu ke-10 kehamilan dan terus meningkat
sampai minggu ke-35 kehamilan.

9,11

Volume urine akan meningkat 25% pada trimester ke-3. Selama


kehamilan akan terjadi perubahan kadar hormon kelenjar tiroid,
elektrolit, besi, ferritin, protein total, albumin, lemak, aktifitas fosfatase
alkali, faktor koagulasi dan kecepatan endap darah. Perubahan tersebut
dapat disebabkan karena induksi oleh kehamilan, peningkatan protein
transport, hemodilusi, peningkatan volume tubuh, defisiensi relative
karena peningkatan kebutuhan atau peningkatan protein fase akut.
9,11,14,16

2.2.2 FAKTOR DI LUAR PASIEN


Faktor dari luar pasien yang dapat mempengaruhi kualitas sampel
pemeriksaan adalah segala proses yang berada dalam tahap pre analitik.
Proses itu meliputi proses pengumpulan sampel: identifikasi dan pelabelan
sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume sampel, antikoagulan, dan
ketepatan penggunaan tabung sampel serta proses penanganan dan

pengelolaan sampel: prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi


dan transportasi sampel.

9,15,16

2.3 KEADAAN YANG MENYEBABKAN SAMPEL TIDAK LAYAK


DIPERIKSA
Spesimen yang dibawa ke laboratorium akan ditolak jika ditemukan
kondisi sampel yang tidak layak. Sampel yang buruk akan mempengaruhi
hasil pemeriksaan laboratorium dan menyebabkan hasil tes menjadi tidak
valid. Beberapa keadaan sampel yang menyebabkan tidak layak diperiksa
antara lain :
1. Sampel dengan salah identifikasi
Semua sampel yang masuk ke dalam laboratorium harus diberi label
dengan benar.
Organization

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare


(JCAHO)

Patient

Safety

Goals

merekomendasikan

pemberian label spesimen pada saat pengambilan sampel pasien dan label
spesimen harus terdiri dari minimal dua identitas pasien. Persyaratan ini
dilakasanakan untuk menjamin tidak adanya kesalahan identifikasi
spesimen selama proses pa analitik, analitik dan post analitik. Pemberian
label yang baik seharusnya terdiri dari nama lengkap pasien, nama awal
atau nama akhir pasien dan sedikitnya satu identifikasi unik dari pasien
seperti tanggal lahir, nomor jaminan sosial atau nomor catatan medik.
Label spesimen juga seharusnya terdiri dari tanggal dan waktu
pengumpulan spesimen dan juga sumber spesimen berasal. Pengambil
sampel dan pasien akan diberitahu jika ditemukan sampel yang tidak
memnuhi syarat sehingga pengambilan ulang spesimen akan dilakukan.
Tidak boleh dilakukan pelabelan ulang pada spesimen sama.

17,18

2. Sampel dengan permintaan yang tidak tepat


Salah satu penyebab penting kesalahan pra analitik adalah informasi
yang tidak tepat pada lembar permintaan atau tabung. Bahkan, kesalahan

pada lembar permintaan dan label mencakup 2/3 dari keseluruhan sampel
yang ditolak pada laboratorium. Beberapa penelitian lain menunjukkan
bahwa lembar permintaan berperan sangat penting dalam terjadinya
kesalahan tersebut. Lembar permintaan berwujud kertas dapat menjadi
sumber permasalahan tersendiri misal karena pengisian yang kurang
lengkap, penyimpanan yang tidak tepat atau hilang. Computerised Order
Entery System (COES) dapat menggantikan lembar permintaan berupa
kertas. Sistem tersebut kadang dikombinasikan dengan pengiriman hasil
pemeriksaan secara elektronik dan dapat pula terhubung secara elektronik
dengan catatan medis pasien. Dengan sistem keamanan teknologi
informasi yang baik, maka COES akan meneliminasi sumber kesalahan
akibat dari penggunaan lembar permintaan berujud kertas.

19

3. Sampel tanpa disertai form permintaan


Prosedur pengambilan darah secara legal dimulai dengan adanya
form permintaan. Ini adalah tahapan awal dari pre analitik laboratoriu.
Dokter / kinisi bertugas meminta tes laboratorium untuk pasiennya. Form
permintaan ini menjadi bagian dari catatan medik

pasien dan

membutuhkan informasi yang memastikan kebenaran

pasien yang

diperiksa, dokter yang meminta, permintaan tes yang sesuai klinis pasien.
Form permintaan ini bisa dalam bentuk manual berupa kertas ataupun
dengan menggunakan komputer. Permintaan secara verbal kadang
digunakan dalam kondisi emergency, tetapi permintaan tes laboratorium
tetap didokumentasikan pada form permintaan standart atau komputer
ketika plebotomis tiba untuk mengambil sampel. Bentuk form permintaan
manual bisa berbeda-beda untuk tiap unit kesehatan. Form permintaan
terdiri dari tiga bagian yaitu bagian permintaan, hasil dan form
pembayaran. Form permintaan manual mengalami penurunan setelah
adanya form pemintaan terkomputerisasi. Namun form permintaan manual
tetap digunakan sebagai cadangan jika sistem komputer mengalami
kerusakan.

20

4. Volume sampel yang tidak sesuai


Volume sampel yang tidak sesuai merupakan salah satu kesalahan
pengumpulan sampel yang paling sering terjadi. Sebagai aturan dasar,
harus selalu mengambil darah sebanyak 2.5 kali dari yang diperlukan
untuk pemeriksaan guna menjamin kecukupan sampel. Sebagai contoh,
jika dibutuhkan 1 ml serum darah maka harus dikumpulkan paling sedikit
2,5ml whole blood. Volume darah yang diambil juga harus sesuai dengan
ratio antikoagulan yang ada di dalam tabung. Contohnya, pada tabung
bertutup biru muda yang mengandung sitrat, jika volume darah yang diisi
ke dalam tabung berkurang maka akan menyebabkan ratio darah:sitrat
menjadi meningkat, sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan. Begitu
pula pada tabung dengan penambahan oksalat, volume darah harus tepat.
Kelebihan oksalat pada sampel dapat menyebabkan hemolisis akibat
keluarnya hemoglobin ke dalam plasma.

18,20

5. Hemolisis
Hemolisis terjadi ketika sel darah merah rusak selama pengumpulan
sampel yang mengakibatkan hemoglobin dan komponen lain intraseluler
keluar ke dalam serum atau plasma. Spesimen dengan hemolisis juga bisa
didapatkan pada pasien dengan anemia hemolitik, penyakit hepar atau
pada reaksi transfusi, tetapi sebagian besar sampel dengan hemolisis
adalah hasil dari kesalahan dalam pengumpulan dan penanganan
spesimen,. Hemolisis dapat menginterferensi beberapa pemeriksaan
laboratorium dengan peningkatan kadar ammonia, katekolamin, creatinin
kinase dan enzim lainnya, besi, magnesium, fosfat, dan natrium.

9,16,20

HASIL TES YANG DIPENGARUHI OLEH HEMOLISIS


Sangat
berpengaruh
Potasium

Berpengaruh Sedang

Berpengaruh Ringan

Serum Fe

Fosfat

LDH

SGPT

Protein total

SGOT

Tirosin (T4)

Albumin

Hitung darah

Magnesium

lengkap

Kalsium
Asam fosfat

Tabel 2. Tes Laboratorium Yang Dipengaruhi Hemolisis


Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya hemolisis :

16

9,16,20,21

Mengambil darah pada daerah yang hematom atau pada vena dengan
hematom.
Tidak menghapus tetesan darah kapiler yang pertama, dimana masih
dimungkinkan adanya sisa alkohol.

Melakukan aspirasi terlalu kuat.

Pencampuran darah dengan antikoagulan yang terlalu bersemangat,


apalagi dengan dilakukan pengocokan.

Menggunakan spuit ukuran 23 atau lebih besar

Adanya udara di sekitar jarum ketika sampling

Hilangnya daya vakum di dalam tabung

Pengambilan sampling yang susah

Sebelum disentrifugasi sampel tidak membeku sempurna

Sentrifugasi sampel yang terlalu lama

Saat transpor spesimen tidak diletakkan secara vertikal

Transport sampel yang kasar.

Menggunakan tabung bervolume besar dengan jarum yang


berdiameter kecil

Gambar 3. Sampel serum normal, sampel serum dengan


hemolisis ringan, sampel serum dengan hemolisis.
6. Lipemia
Lipemia adalah kekeruhan serum atau plasma yang disebabkan
oleh peningkatan konsentrasi lipoprotein dan dapat terlihat dengan mata
telanjang. Tempat penampungan sampel yang transparan diperlukan untuk
mendeteksi adanya lipemia. Deteksi visual lipemia juga ditentukan oleh
jenis lipoprotein yang meningkat pada sampel. Koagulasi setelah proses
sentrifugasi sample serum pada pasien yang mendapatkan heparin juga
22

dapat mengakibatkan kekeruhan.


Lipemia

dapat

diakibatkan

oleh

peningkatan

konsentrasi

trigliserida pada plasma atau serum. Hal ini dapat diakibatkan oleh asupan
makanan, gangguan metabolisme lipid atau pemberian lemak lewat infus.
Setelah absorbsi intestinal trigliserida berada di plasma dalam bentuk
kilomikron dan sisa metabolik dalam kurun waktu 6-12 jam. Satu hingga
empat jam setelah asupan menu sarapan amerika atau kontinental kadar
trigliserida plasma akan meningkat signifikan. Karena hal tersebut pasien
diminta untuk puasa sebelum dilakukan pemerikaan. Hypertrigliceridemia

akibat gangguan metabolik sering tidak dapat dibedakan dengan kondisi


serupa yang diakibatkan oleh infus lemak, cold aglutinin atau monoclonal
22

imunoglobulin.

Ada beberapa cara untuk mengidentifikasi adanya sampel lipemia.


Di dalam sampel whole blood konsentrasi trigliserida diatas 1000mg/dL
(113 mmol/L) menyebabkan kekeruhan yang dapat dideteksi dengan
penglihatan manual. Lipemia dalam plasma atau serum secara visual dapat
dilihat pada kadar trigliserida di atas 300mg/dL (>3,4 mmol/L). Tingkat
kekeruhan sampel

plasma atau serum diukur pada panjang gelombang

diatas 600 nm (ex: 660/700nm). Tes hematologi bisa dipengaruhi oleh


keadaan lipemia. Sebagai contoh konsentrasi hemoglobin rupanya
ditingkatkan oleh light scattering. Kekeruhan dideteksi oleh analisis
spektofotometri. Hasil sampel yang telah disentrifuge dari pasien yang
sama yang diambil pada waktu yang sama dapat digunakan sebagai
22

pembanding.

7. Ikterik
Bilirubin terdapat di dalam plasma sebagai molekul bebas dan
berikatan dengan albumin. Disamping itu bilirubin yang larut dalam air
terdapat sebagai mono dan di glukoronidase. Studi
bilirubin berdasarkan

tentang interferensi

pada penelitian tentang bilirubin bebas atau di-

taurobilirubin larut air yang ditambahkan pada serum. Dalam kondisi


tertentu interferensi molekul bilirubin berbeda secara kualitas maupun
kuantitas. Bilirubin terkonjugasi akan tampak di urin ketika ditemukan
peningkatan

bilirubin

di dalam darah.

Pada pasien dengan

proteinuriabilrubin yang berikatan dengan albumin juga dapat dideteksi di


urin. Setelah perdarahan intra cerebral, bilirubin bebas (tidak terkonjugasi)
menyebabkan xantochromia pada cairan cerebrospinal. Pada peningkatan
permeabilitas dari blood brain barrier, bilirubin yang berikatan albumin
dapat terdeteksi di dalam cairan serebrospinal.

22

Inspeksi visual sampel plasma atau serum untuk mendeteksi


hiperbilirubinemia seringnya tidak cukup sensitif. Hiperbilirubinemia
secara langsung terdeteksi di dalam sampel terdilusi yang diukur pada
panjang gelombang 450-575nm. Prosedur langsung pengukuran bilirubin
hanya diaplikasikan untuk menentukan hiperbilirubinemia pada bayi baru
lahir. Pada nutrisi carotine atau carotinoid, konsentrasi bilirubin dengan
pengukuran secara langsung ditaksir terlalu tinggi.

22

8. Sampel yang terkontaminasi


Kontaminasi sampel mempengaruhi integritas spesimen yang
nantinya akan mempengaruhi hasil pemeriksaaan. Petugas laboratorium
mungkin tidak menyadari bahwa telah terjadi kontaminasi pada sampel.
Akibatnya hasil tes laboratorium menjadi tidak valid sehingga berdampak
tidak baik untuk pasien. Tekhnik pengumpulan sampel yang tidak tepat
dapat menyebabkan kontaminasi sampel, antara lain :

16,20

Melakukan pengambilan darah dari area yang mengalami edema,


hematom atau dari tangan yang dilalui infus intravena.

Memindahkan antikoagulan dari tabung satu ke tabung yang lainnya.

Alkohol, sidik jari, serbuk sarung tangan, bedak bayi atau urin dari
popok yang basah dapat mengkontaminasi spesimen skreening bayi
baru lahir sehingga spesimen tertolak. Serbuk sarung tangan pada
slide darah atau spesimen dapat mengakibatkan kesalahan intepretasi
hasil. Serbuk yang mengandung kalsium dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan kalsium.

Tetesan keringat yang tidak disengaja dalam tabung spesimen kapiler


atau spesimen lain. Kandungan garam dalam keringat dapat
mempengaruhi kadar sodium dan klorida

Menggunanakan antiseptik yang benar namun dengan cara yang salah.


Sebagai contoh, membersihkan botol kultur darah dari bagian atas,
menyentuh permukaan botol setelah dibersihkan, atau memasukkan
jarum sebelum antiseptik pada tutup botol mengering (bekas antiseptik

pada media kultur dapat menghambat pertumbuhan bakteri sehingga


mengakibatkan hasil negatif palsu).

Melakukan

tusukan

kapiler

sebelum

alkohol

kering

dapat

megakibatkan hemolisis sehingga didapatkan hasil yang tidak akurat.

Menggunakan

antiseptik

yang

tidak

tepat.

Sebagai

contoh,

menggunakan alkohol untuk membersihkan lokasi pengambilan


spesimen dengan alkohol dapat mengakibatkan kontaminasi pada
spesimen ethanol (alkohol darah). Menggunakan povidone iodine
(misal betadine) untuk membersihkan lokasi pengambilan spesimen
dapat mengakibatkan kontaminasi spesimen sehingga didapatkan hasil
asam urat, fosfat dan potasium yang sangat tinggi.
9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan
Pada pemakaian tabung dengan antikoagulan, misalnya tabung
bertutup ungu atau biru, sampel darah harus segera dicampur agar
mencegah terjadinya bekuan. Sampel yang sudah menjadi bekuan tidak
layak untuk dilakukan pemeriksaan.

18

10. Tabung sampel kadaluarsa


Pemakaian tabung yang kadaluarsa tidak disarankan, karena pada
tabung yang kadaluarsa bisa terjadi kehilangan daya vakum dan penurunan
18

fungsi dari zat antikoagulan.

11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang
akan dilakukan
Sampel

dengan

antikoagulan

yang

tidak

sesuai

dengan

pemeriksaan yang akan dilakukan biasanya disebabkan oleh pemilihan


tabung sampel yang tidak tepat. Banyak kasus-kasus seperti ini yang
berasal dari sapling di ruangan karena biasanya sampling tidak dilakukan

oleh petugas laboratorium. Sampel yang dimasukkan ke dalam tabung


yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan, dapat
menyebabkan hasil laboratorium menjadi tidak valid.

9,20

12. Sampel BGA Yang Tidak Sesuai


BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan untuk mengkaji
gangguan keseimbangan asam basa dalam tubuh, kadar oksigenasi dalam
darah, kadar karbondioksida dalam darah yang disebabkan oleh gangguan
pernafasan dan/atau gangguan metabolik.

9,14

Keterampilan dalam pengambilan darah arteri sangat menentukan


sekali terhadap akurasi hasil, dan sekaligus menentukan dampak
komplikasi yang ditimbulkan. Hal ini tentunya tergantung dari berapa kali
seorang analis/ perawat sudah pernah mengambil darah arteri BGA
(pengalaman), pengetahuan terhadap komplikasi yang bisa ditimbulkan
dari pengambilan darah arteri yang tidak tepat, pemahaman terhadap
protap pengambilan darah arteri BGA, dan kondisi vaskularisasi pasien,
apakah masih bagus vaskularisasinya atau sudah kolaps.
Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan BGA :

udara

Gelembung

Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam
sampel darah maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila
tekanan oksigen sampel darah kurang dari 158 mmHg, maka
hasilnya akan meningkat.
Antikoagulan
Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung.
Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2,
sedangkan

pH

tidak

terpengaruh

karena

CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin.

efek

penurunan


Metabolisme
Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai
jaringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2.
Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah
pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan
dalam kamar pendingin beberapa jam.

Suhu
Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan
tingginya PO2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2.

Nilai
Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis
sedangkan nilai PCO2 yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau
hiperventilasi. Hubungan antara tekanan dan saturasi oksigen
merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah
13. Gagalnya pembekuan pada sampel serum
Tabung yang berisi spesimen serum sebaiknya dibiarkan membeku
terlebih dahulu sebelum dilakukan sentrifugasi. Pembekuan sempurna
terjadi dalam waktu 30-60 menit pada suhu kamar (20-25 C). Pembekuan
yang memanjang bisa terjadi pada pasien dengan terapi antikoagulan atau
pada spesimen yang didinginkan.

18

14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai pada tabung bertutup biru
muda
Menurunnya ratio darah-antikoagulan pada tabung bertutup biru
akan mempengaruhi akurasi pemeriksaan Protrombin (PT) dan Partial
Tromboplastin Time (PTT) serta tes koagulasi lainnya. Darah yang diisi
tidak mencapai level maksmimum pada tabung koagulasi tidak boleh
diperiksa, karena akan mengakibatkan ratio darah:sitrat menjadi tidak
akurat untuk pemeriksaan laboratorium.

18,21

15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat


Sentrifugasi pada sampel harus dilakukan sesuai dengan kecepatan
dan lama waktu yang direkomendasikan untuk masing-masing sampel.
Sentrifugasi yang dilakukan pada kecepatan yang lebih tinggi dari yang
16

direkomendasikan bisa menyebabkan sampel menjadi hemolisis.

16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur


Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur
dapat menjadi sumber penyebab tidak layaknya sampel dilakukan
pemeriksaan. Merupakan hal yang penting untuk melakukan penanganan
dan transportasi sampel secara hati-hati. Penanganan yang kasar dan
agitasi dapat menyebabkan sampel menjadi hemolisis, mengaktifkan
faktor pembekuan, dan mempengaruhi hasil tes koagulasi. Tabung sampel
seharusnya ditransportasikan dalam posisi vertikal dengan tutup stopper
berada di atas untuk mengurangi agitasi, mencegah terbentuknya bekuan
pada tabung serum dan mencegah kontak antara isi tabung dengan stopper
tabung. Darah yang terkena kontak dengan stopper dapat menjadi sumber
kontaminasi kuman. Tabung sampel darah ditempatkan dalam kantong
plastik selama transportasi. CLSI dan OSHA guideline merekomendasikan
tempat transportasi sampel memiliki logo biohazard, kedap cairan, dan
mempunyai kantong untuk meletakkan slip permintaan.

20

BAB III
PEMBAHASAN
3.1 CONTOH KASUS
Berikut ini akan disajikan beberapa contoh kasus yang berkaitan dengan
sampel yang tidak memenuhi standar pemeriksaan.
Kasus #1

23

Ditemukan dari hasil pemeriksaan laboratorium, haemoglobin (Hb)


seorang pasien adalah 6 gr/dl. Tetapi ketika darah pasien tersebut diperiksa
pada sediaan apus darah tepi (SADT) menunjukkan keadaan sel darah merah
yang normositik normokromik. Kondisi klinis pasien juga tidak menunjukkan
gejala klinis anemia. Ketika dilakukan pemeriksaan darah ulang pada pasien
tersebut, ditemukan hasil laboratorium Hb 12 gr/dl. Setelah ditelusuri,
ternyata sampel darah yang pertama diambil dari vena yang terpasang infus
larutan salin yang menyebabkan terjadinya dilusi pada sampel darah yang
akan diperiksa. Hal yang sama akan terjadi jika pasien dipasang infus yang
mengandung

dekstrose,

maka

akan

ditemukan

hasil

pemeriksaan

laboratorium berupa tingginya kadar gula darah pasien. Oleh karena itu,
sampel darah seharusnya tidak boleh diambil dari vena pada lengan yang
terpasang infus.
Kasus #2

23

Hemolisis merupakan salah satu kesalahan pre analitik yang sering


terjadi. Hemolisis dapat mempengaruhi berbagai macam tes akibat adanya
pelepasan komponen eritrosit. Warna kemerahan dari serum atau plasma juga
dapat mempengaruhi pemeriksaan yang lain. Sebagai contoh kasus, suatu
ketika laboratorium menerima tiga spesimen darah dari pasien yang berada
dalam tiga tempat berbeda; dalam tabung yang berisi natrium florida, tabung
yang berisi oksalat dan dalam sebuah spuit tanpa diberi antikoagulan. Di
antara ketiga sampel darah tersebut, darah dalam tabung yang berisi florida

dan oksalat mengalami hemolisis, sedangkan darah di dalam spuit tidak


mengalami hemolisis. Hal ini cukup mengejutkan, karena pada awalnya darah
berasal dari spuit yang sama, sebagian dituang dalam tabung oksalat,
sebagian dalam tabung florida dan sisanya tetap berada di dalam spuit.
Namun yang mengalami hemolisis hanya yang berada di dalam tabung saja,
baik tabung oksalat maupun tabung florida. Hemolisis yang terjadi tersebut
kemungkinan disebabkan oleh 3 sebab :
1. Pengocokan darah dan antikoagulan di dalam tabung yang terlalu keras
sehingga menyebabkan pecahnya sel darah merah.
2. Darah dimasukkan ke dalam tabung melalui lubang jarum tanpa
melepasnya dari spuit, dengan tekanan yang tinggi sampai menyebabkan
timbulnya busa dalam tabung.
3. Adanya kelembapan atau kontaminan di dalam tabung.
Alasan nomer tiga memiliki kemungkinan paling kecil karena tabung
dipersiapkan dalam laboratorium dengan persiapan khusus. Saat ditelusuri
ternyata ditemukan bahwa darah dituangkan ke dalam tabung melalui jarum
tanpa melepasnya dari spuit. Hal inilah yang menyebabkan darah di dalam
tabung menjadi hemolisis. Terdapat beberapa alasan lain yang menjadi
penyebab hemolisis selain dari apa yang telah disebutkan sebelumnya :
1. Menarik bagian belakang spuit terlalu kuat saat pengambilan darah.
2. Terkadang saat penusukan vena tidak tepat posisi, jarum dan spuit yang
sama digunakan kembali tidak terlihat adanya darah dari penusukan
sebelumnya.
3. Pemasangan tourniquet yang terlalu lama.
4. Darah yang diambil dari cateter intravena.
5. Kontak yang terlalu lama antara serum atau plasma dengan sel.
Beberapa tahun terakhir, fakta menunjukkan bahwa terjadi penurunan
signifikan untuk kejadian hemolisis terhadap darah yang diambil dengan
menggunakan tabung vacutainer dibandingkan dengan pengambilan darah
menggunakan jarum dan spuit yang dialirkan manual ke dalam tabung biasa.

Kasus #3

23

Pada seorang pasien ditemukan kadar kalium serum 18 mmol/L dan


natrium serum 210 mmol/L. Karena kecurigaan adanya kesalahan, diambil
kembali sampel ulang dari pasien yang sama, didapatkan hasil laboratarium
natrium dan kalium dalam batas normal.
mengumpulkan

sampel

pertama

ditanya

Ketika perawat yang


tentang

bagaimana

cara

mengumpulkan sampel tersebut, ternyata perawat tersebut secara tidak


sengaja menuangkan darah dari spuit ke dalam tabung yang berisi
antikoagulan natrium klorida dan kalium oksalat. Kemudian dia segera
memasukkan kembali darah tersebut ke dalam spuit dan mengirimnya ke
laboratorium. Perawat tersebut tidak menyadari bahwa antikoagulan dapat
tercampur dengan cepat. Hal ini mengakibatkan tinginya kadar natrium dan
kalium pada pemeriksaan darah yang pertama.
Beberapa

hal

yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

keadaan

pseudohyperkalemia adalah :
1. Mengepalkan tangan berulang-ulang selama dipasang torniquet.
2. Lisisnya leukosit dan trombosit pada sampel dengan lekositosis dan
trombositosis. Hal inilah yang menjadi penyebab tingginya kadar
natrium dalam serum dibandingkan di dalam plasma akibat lisisnya
unsur-unsur seluler selama proses pembekuan.
3. Penyimpanan bekuan darah di dalam refrigerator menyebabkan
terhambatnya pompa Na-K-ATPase, sehingga menyebabkan keluarnya
kalium dari sel ke serum dan masuknya natrium ke dalam sel dari serum.
Hal ini menghasilkan keadaan hiperkalemia dan hiponatremia.
4. Akan terjadi peningkatan palsu kalium di dalam serum/plasma apabila
darah dikumpulkan ke dalam vacutainer non additive/heparinised setelah
terlebih dahulu dimasukkan ke dalam EDTA-K3 atau K-oksalatflourida.

Kasus #4

23

Pada pengumpulan darah yang diberi heparin,

penting untuk

memperhatikan jumlah heparin yang digunakan. Sebagai contoh, seorang


pasien yang sehat dengan permintaan pengukuran kadar serum elektrolit
dilakukan pengambilan darah. Ketika dilakukan pemeriksaan kadar natrium
dan kalium plasma, ditemukan bahwa kedua parameter kalium dan natrium
nilainya dibawah batas normal. Hal tersebut cukup mengejutkan, karena
subjek pemeriksaan adalah individu sehat, rutin melakukan kontrol jantung
dan

tidak sedang dalam pengobatan yang mungkin akan mempengaruhi

kadar elektrolit tubuh. Kemudian dilakukan pengulangan tes pada sampel


yang sama, dan didapatkan hasil yang tetap sama. Sayangnya pada pasien
tersebut tidak dapat dilakukan sampel ulang. Kemudian ditanyakan kepada
petugas sampling bagaimana cara pengambilan sampel pada pasien tersebut.
Petugas mengatakan bahwa dia telah mengambil 0.5ml heparin dalam spuit
tetapi darah yang diambil kurang dari 1 ml. Jadi, adanya dilusi darah dengan
heparin dapat menyebabkan rendahnya kadar elektrolit.
Jumlah heparin yang benar adalah 20-50 U/ml darah tetapi 12-30 U/ml
juga sudah memuaskan. Bagaimanapun, jika jumlah heparin yang digunakan
melebihi jumlah yang dibutuhkan maka kadar kalsium yang terionisasi
menjadi lebih rendah karena efek heparin terhadap ionisasi kalsium.
3.2 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK
MENDAPATKAN SAMPEL YANG BAIK
Dari beberapa contoh kasus yang telah dijabarkan pada sub bab
sebelumnya. Maka didapatkan fakta bahwa sampel laboratorium merupakan
faktor penting yang akan menentukan baik-buruk dan valid tidaknya sebuah
hasil pemeriksaan laboratorium.

9,14

Kriteria sampel yang masuk ke dalam

laboratorium sebaiknya adalah sampel yang baik dan memenuhi standar


minimal sampel uji laboratorium.

3,9,14

Namun, hal ini seringkali tidak menjadi

perhatian yang serius di kalangan petugas laboratorium. Apalagi jika proses


pengambilan sampel dilakukan oleh pihak lain, seperti misalnya perawat.

Minimnya informasi mengenai pengaruh sampling terhadap hasil


pemeriksaan laboratorium menyebabkan para petugas sampling kurang hatihati atau bahkan tidak mengikuti prosedur pengambilan spesimen yang benar.
Oleh karena itu, seringkali dijumpai komplain dari pengguna jasa
laboratorium

(misalnya

dokter/klinisi)

akibat

tidak

sesuainya

pemeriksaan laboratorium dengan kondisi klinis atau penyakit pasien.

hasil

2,3

Pengambilan spesimen merupakan salah satu dari rangkaian proses


yang dilakukan sebelum melakukan pemeriksan laboratorium. Supaya
spesimen memenuhi syarat untuk diperiksa, maka proses pengambilan
spesimen harus dilakukan dengan mengikuti kaidah yang benar.

2,3

Terdapat

beberapa hal yang harus mendapat perhatian dalam pengambilan dan


penanganan sampel agar diperoleh sampel yang baik untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium, diantaranya :

2,3,9,14,20,24

a. Identifikasi dan Labelisasi.


Identifikasi dan pelabelan spesimen merupakan tahapan yang
penting dalam analisis laboratorium. Tahapan tersebut perlu dilaksanakan
dengan baik agar tidak terjadi kesalahan berupa salah pasien, salah lokasi
pengambilan spesimen, atau ketidak sesuaian antara form permintaan
dengan spesimen. Jika akan dilakukan pengumpulan spesimen pada lebih
dari satu pasien maka lember permintaan dan label sampel harus terpisah
untuk tiap pasien. Lembar permintaan harus mencantumkan data-data
sebagai berikut:

16,20

Nama lengkap pasien

Nomer identifikasi pasien

Alamat pasien

Jenis spesimen yang diminta

Tanggal dan jam dibuatnya lembar permintaan

Jumlah atau volume spesimen yang diminta

Tanggal lahir pasien

Diagnosis sementara

Prioritas

Riwayat transfusi

Catatan khusus

Nama dokter yang meminta

Petugas sampling sebaiknya memastikan gelang identifikasi sudah


terpasang pada pasien.
Sebelum pengambilan sampel, konfirmasi verbal dari pasien harus
didapatkan. Konfirmasi verbal dapat dilakukan dengan pertanyaan
terbuka dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir. Jika pasien
tidak dapat berkomunikasi, maka sebaiknya diminta kepada keluarga
untuk dilakukan konfirmasi identifikasi verbal.
Selanjutnya, dilakukan perbandingkan antara nama dan nomer
identifikasi pasien pada gelang dengan informasi yang tertera pada
lembar permintaan dan label spesimen. Setiap ketidaksesuaian antara
data tersebut diatas harus diverivikasi terlebih dahulu sebelum
melakukan pengambilan spesimen. Kemudian setelah pengambilan
sampel dan sebelum meninggalkan pasien harus dilakukan pelabelan
spesimen segera. Label tulis tangan harus ditulis dengan tinta permanen.
Informasi yang harus tercantum pada label antara lain nama pasien,
nomer identifikasi, tanggal pengambilan sampel dan nama/inisial
pengambil sampel. Sebelum sebelum meninggalkan pasien, harus
dilakukan pengecekan dan memastikan informasi pada label spesimen
dan gelang identifikasi pasien sama. Dan untuk setiap pengambilan
sampel harus melakukan dokumentasi tertulis.
b. Persiapan Pasien.
Beritahukan kepada pasien tentang hal-hal apa yang harus dilakukan
dan tidak boleh dilakukan sebelum dilakukan pengambilan spesimen,
seperti :
o

2,15,20

Persiapan secara umum : puasa selama 8-10 jam sebelum


pengambilan spesimen (untuk pemeriksaan glukosa darah puasa,

profil lipid, profil besi), tidak melakukan aktifitas fisik yang berat,
tidak merokok, tidak minum alkohol, dsb.
o

Jelaskan macam tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan


resiko dari pengambilan spesimen tersebut.

Aktivitas fisik pasien sesaat sebelum dilakukan sampling


berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan. Pasien yang melakukan
olah raga atau aktivitas fisik yang berat dapat menyebabkan
temuan palsu terutama pada pemeriksaan enzim.

c. Peralatan Sampling.
Sebelum melakukan sampling, petugas harus memastikan semua
peralatan sampling telah disiapkan dengan benar. Semua peralatan
sampling sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut :

2,3

bersih

kering

tidak mengandung detergent atau bahan kimia

terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen

steril, apalagi jika spesimen akan diperiksa biakan (kultur) kuman

sekali pakai buang (disposable)

wadah spesimen tidak retak atau pecah, mudah dibuka atau ditutup
rapat, besar/ukurannya sesuai dengan volume spesimen yang akan
diambil.

d. Jenis Spesimen.
Spesimen yang diambil seharusnya disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan. Sampel yang dipergunakan dalam
pemeriksaan laboratorium darah ada 3 macam, antara lain : darah utuh
20,24

(whole blood), plasma, dan serum.

e. Volume Spesimen.
Volume sampel harus mencukupi untuk tiap jenis pemeriksan.
Jumlah sampel yang ditetapkan untuk tujuan diagnostik laboratorium
adalah sebagai berikut:

24

a. volume sampel analitik (Vol a)


b. dead space volume analitik (Da), diukur sebagai ml plasma/serum
c. dead space volume dari tabung sampel primer (Dp), diukur sebagai
ml darah
d. dead space volume dari tabung sampel sekunder (Ds), diukur sebagai
ml plasma/serum.
e. Jumlah (N) sampel yang dibutuhkan untuk analisis ulang dan tes
follow up tambahan
Berdasarkan asumsi bahwa plasma/serum adalah 50% volume total
whole blood. Maka total volume darah yang dibutuhkan dapat dihitung
sebagai berikut :
Vol b = 2x [N x (Vol a + Da) + Ds] + Dp
Rekomendasi berikut dibuat untuk sampel dengan volume yang tidak
mencukupi untuk analisis misal volume hematokrit 0,5 dan diperlukan
pengulangan dan folow up pemeriksaan laboratorium, 4 x volume sampel
analitik dibutuhkan ketika akan menggunakan serum atau plasma.
Berikut adalah standar volume darah yang diperlukan untuk analisis
menggunakan sistem analitik lanjut. Volume ini dapat mencukupui pada
95 % kasus guna mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium seperti
yang diinginkan:

24

Kimia klinik

: 4-5 mL (ketika menggunakan heparin : 3-4 mL)

Hematologi

: 2-3 mL darah denga EDTA

Koagulasi

: 2-3 mL darah dengan sitrat

Immunoassay termasuk protein : 1 mL whole blood untuk 3-4


pemeriksaan immunoassay
Erythrocyte Sedimentation Rate

: 2-3 mL darah dengan sitrat

Analisa gas darah : sampel kapiler 50 l, sampel arteri dan vena :


1 mL darah heparin
Form permintaan untuk analisa laboratorium harus terdapat
informasi yang jelas mengenai sampel yang diperlukan, volume dan
tabung. Tabung dengan ukuran yang seragam (misal 4-5 mL) dengan
volume pengisian yang berbeda harus digunakan. Panjang tabung
minimal 4 x diameter. Tabung ukuran 13 x 75 mm dapat memenuhi
kriteria tersebut.

24

f. Kondisi Spesimen.
Spesimen harus layak untuk diperiksa, tidak mengalami kerusakan
seperti tidak hemolisis, tidak beku atau mengandung bekuan (jika
digunakan untuk pemeriksaan hematologi), tidak ikterik, tidak lipemik,
tidak berubah warna, segar/tidak kadaluwarsa dan steril (terutama untuk
2,3

pemeriksaan bakteriologi).
g. Antikoagulan

Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah


penggumpalan darah dengan cara mengikat kalsium atau dengan
menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk mengkonversi
fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan . Jika tes
membutuhkan darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam
sebuah tabung yang berisi antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus
dicampur segera setelah pengambilan spesimen untuk mencegah
pembentukan microclot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk
mencegah hemolisis. Pemilihan antikoagulan harus sesuai dengan jenis
pemeriksaan dan takaran volumenya harus tepat.

16,20

Tabel 3 . Beberapa tes laboratorium yang dapat dipengaruhi oleh


antikoagulan

16

h. Penampungan Spesimen Darah Pada Tabung Yang Tepat


Beberapa jenis tabung sampel darah yang digunakan dalam praktek
laboratorium klinik adalah sebagai berikut :

16,20

Tabung tutup merah. Tabung ini tanpa penambahan zat additive,


darah akan menjadi beku dan serum dipisahkan dengan pemusingan.
Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi,
serologi dan bank darah (crossmatching test)

Tabung tutup kuning. Tabung ini berisi gel separator (serum


separator tube/SST) yang fungsinya memisahkan serum dan sel
darah. Setelah pemusingan, serum akan berada di bagian atas gel dan

sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk


pemeriksaan kimia darah, imunologi dan serologi

Tabung tutup hijau terang. Tabung ini berisi gel separator (plasma
separator tube/PST) dengan antikoagulan lithium heparin. Setelah
pemusingan, plasma akan berada di bagian atas gel dan sel darah
berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia
darah.

Tabung tutup ungu atau lavender. Tabung ini berisi EDTA.


Umumnya digunakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan bank
darah (crossmatch)

Tabung tutup biru. Tabung ini berisi natrium sitrat. Umumnya


digunakan untuk pemeriksaan koagulasi (mis. PPT, APTT)

Tabung tutup hijau. Tabung ini berisi natrium atau lithium heparin,
umumnya digunakan untuk pemeriksaan fragilitas osmotik eritrosit,
kimia darah.

Tabung tutup biru gelap. Tabung ini berisi EDTA yang bebas
logam, umumnya digunakan untuk pemeriksaan trace element (zink,
copper, mercury) dan toksikologi.

Tabung tutup abu-abu terang. Tabung ini berisi natrium fluoride


dan kalium oksalat, digunakan untuk pemeriksaan glukosa.

Tabung tutup hitam ; berisi bufer sodium sitrat, digunakan untuk


pemeriksaan LED (ESR).

Tabung tutup pink ; berisi potassium EDTA, digunakan untuk


pemeriksaan imunohematologi.

Tabung tutup putih ; potassium EDTA, digunakan untuk


pemeriksaan molekuler/PCR dan bDNA.

Tabung tutup kuning dengan warna hitam di bagian atas ; berisi


media biakan, digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologi aerob,
anaerob dan jamur

Tabel 4. Klasifikasi tabung darah

22

i. Lokasi Pengambilan Spesimen.


Sebelum melakukan sampling, harus dipastikan terlebih dahulu
lokasi pengambilan sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan.

8,15

Sebagai contoh :
o

Darah vena umumnya diambil dari vena median cubiti pada daerah
lengan di lipatan siku bagian dalam. Vena ini besar, cukup terlihat,
paling sedikit sakit dan kecil kemungkinan memarnya.

Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis di daerah


pergelangan tangan.

Darah kapiler diambil dari ujung jari tangan, yaitu jari tengah atau
jari manis. Pada bayi diambil pada tumit 1/3 bagian tepi telapak
kaki.

Lokasi

pengambilan

spesimen

tidak

boleh

terdapat

luka,

hematoma, infeksi, dan oedema. Selain tidak dilakukan pada

tempat-tempat tersebut, juga tidak boleh dilakukan pada daerah


dimana sedang ditransfusikan atau dipasang intravena lines (infus).

Gambar 5. Lokasi phlebotomi


j. Waktu Pengambilan Spesimen.
Waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel adalah pagi hari
karena waktu ini adalah yang paling ideal, dimana umumnya nilai normal
ditetapkan pada keadaan basal.

2,9,14

k. Proses Pengambilan Spesimen


Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen
2,3

adalah:

1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus


dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating procedure
(SOP) yang ada.
2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.
o

Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai


kapasitas), jangan ada yang menempel pada bagian luar tabung
untuk menghindari bahaya infeksi.

Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi


berdiri untuk mencegah spesimen tumpah.

Memindahkan

spesimen

darah

dari

syringe

harus

memperhatikan hal-hal seperti berikut :

Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah


sampling.

Lepaskan

jarum,

alirkan

darah

lewat

dinding

tabung perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis.

Untuk

pemeriksaan

kultur

kuman

dan

sensitivitas,

pemindahan sampel ke dalam media dilakukan dengan


cara aseptik

Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang


ditambahkan tidak keliru.

Homogenisasi

segera

antikoagulan dengan

darah

yang

menggunakan

lembut perlahan-lahan. Jangan

mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.


l. Phlebotomi Yang Sesuai Standar.

19

Phlebotomi yaitu pengambilan sample darah dengan cara melubangi


pembuluh darah vena subcutis. Phlebotomis harus melaksanakan
tugasnya dengan kompeten yaitu pada saat mengumpulkan sample darah
harus dengan sikap trampil, aman dan dapat dipercaya. Tujuan
phlebotomi adalah memperoleh sampel darah dalam volume yang cukup
untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan memperhatikan pencegahan
interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang benar,
memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sedikit mungkin
menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
Berikut beberapa langkah yang dilakukan pada pelaksanaan
plebotomi agar didapatkan sampel darah yang baik :
1. Cuci tangan dengan metode yang benar sebelum memulai setiap
prosedur phlebotomi.

2. Cek tanggal kadaluarsa tabung sebelum melanjutkan tindakan.


Jangan gunakan tabung yang telah melewati batas kadaluarsa.
3. Konfirmasi identitas pasien dengan memeriksa setidaknya dua
komponen identifikasi sebelum mengumpulkan spesimen.
4. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan termasuk resiko yang bisa
terjadi semisal terbentuknya hematoma, nyeri dilokasi pengambilan
sampel maupun nyeri kepala ringan. Tanyakan terlebih dahulu
apakah pasien memiliki riwayat pingsan atau nyeri kepala hebat saat
prosedur phlebotomy sebelumnya sehinggga langkah pencegahan
dapat dilakukan seperlunya.

Jelaskan bahwa proses pengambilan

spesimen mungkin dilakukan lebih dari satu kali.


5. Di meja pemeriksaan, susun semua peralatan yang dibutuhkan.
6. Gunakan APD tambahan jika terdapat potensi kontaminasi infeksi.
7. Posisikan pasien dalam posisi duduk nyaman dengan lengan
diletakkan pada sandaran tangan, atau meja sehingga membentuk
garis lurus antara bahu dan pergelangan. Lengan pasien dan siku
harus ditopang dan hindari tekukan di bagian siku.
8. Cek kedua lengan untuk mendapatkan vena yang lebih besar dan
berisi.
9. Lakukan palpasi dan telusuri jalur vena dengan jari telunjuk.
Faktor

berikut

harus

diperhatikan

dalam

memilih

lokasi

pengambilan:

Area bekas luka yang besar

Spesimen yang diambil dari area yang mengalami hematoma


dapat menghasilkan hasil yang tidak valid.
Jika tidak terdapat lokasi pengambilan lain, pengambilan spesimen
harus dilakukan dari lokasi di distal dari hematoma.

Pasang torniquet

Minta pasien untuk membuka dan menutup kepalan tangan


sehingga vena menjadi lebih menonjol.

Bersihkan lokasi pengambilan spesimen menggunakan swab


alkohol dengan gerakan memutar dari tengah menuju ke perifer.
Biarkan mengering terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya
hemolisis dan nyeri.
10. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas.
Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong sehingga jarum
bagian posterior tertancap pada tabung, maka darah akan mengalir
masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti mengalir.
Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi,
cabut dan ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.
11. Setelah mencapai volume yang dibutuhkan, tarik jarum, tutup luka
dengan kapas. Lakukan penekanan selama 2-5 menit, pasang plester
luka. Semua jarum bekas pakai harus dibuang pada tempat sampah
khusus barang infeksius.
12. Verifikasi kembali informasi pada tabung sampel dengan formulir
permintaan.
13. Lepas sarung tangan dan buang ditempat sampah khusus barang
infeksius.
14. Cuci tangan kembali.

Gambar 6. Peralatan phlebotomi

43

m. Penyimpanan Spesimen.
Spesimen yang sudah diambil harus segera dikirim ke laboratorium
untuk diperiksa karena stabilitas spesimen dapat berubah. Penyimpanan
spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim
ke laboratorium lain. Lama penyimpanan harus memperhatikan jenis
pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya.
Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain :
a.

Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.

b.

Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen.

c.

Adanya penguapan.

d.

Pengaruh suhu.

e.

Adanya paparan sinar matahari.

Beberapa cara penyimpanan spesimen:

9,14,20

20

o Disimpan pada suhu kamar.

o Disimpan dalam lemari es suhu 2-8 C.


o Dapat diberikan bahan pengawet.
o Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum.
Sampel yang belum dilakukan proses sentrifugasi harus disimpan
pada temperatur kamar selama waktu stabilitas yang direkomendasikan.
Setelah proses sentrifugasi, serum atau plasma harus dianalisa dalam
waktu yang direkomendasikan untuk whole blood jika sampel disimpan
tanpa menggunakan gel atau filter pemisah pada tabung primer. Ketika
sampel harus dibekukan guna kepentingan penyimpanan, maka sel darah
harus dipisahkan dari serum atau plasma. Jangan melakukan pembekuan
whole blood sebelum atau sesudah sentrifugasi meskipun memakai gel
polimer pemisah.

22

Dibawah ini adalah


dengan penanganan sampel :

suhu yang direkomendasikan sehubungan


20

Body temperature: 36.4C37.6C(37C rata-rata)


Room temperature: 15C30C
Refrigerated temperature: 2C10C

44

Frozen temperature: 20C or lower (some specimens require


70C or lower)
Berikut ini waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang disarankan :

Kimia klinik

: 1 minggu dalam referigerator.

Imunologi

: 1 minggu dalam referigerator.

Hematologi

: 2 hari pada suhu kamar.

Koagulasi

: 1 hari dalam refrigerator.

Toksikologi

: 6 minggu dalam refrigerator.

Blood grouping : 1 minggu dalam refrigerator.

n. Prosedur Sentrifugasi

16,20

Sentrifuse (centrifuge) adalah sebuah peralatan yang sangat


dibutuhkan dalam pemisahan partikulat padat dalam cairan. Pada
umumnya digerakkan oleh motor listrik. Dalam sebuah laboratorium
centrifuge berguna untuk :

memisahkan serum

pemeriksaan Ht(Hematokrit)

pemeriksaan mikroskopis urine

Gambar 7. Micro centrifuge

Gambar 8. General Purpose Centrifuge


Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan centrifuge :
1) Centrifuge harus diletakkan dalam posisi yang datar air.
2) Bersihkan dinding bagian dalam dengan larutan antiseptic setiap
minggu atau bila tumpahan atau ada tabung yang pecah.
3) Gunakan tabung dengan ukuran dan type yang sesuai untuk tiap
centrifuge.
4) Beban harus dibuat seimbang sebelum centrifuge dijalankan.

5) Pastikan bahwa penutup telah menutup dengan baik dan kencang


sebelum centrifuge dijalankan.
6) Periksa bantalan pada wadah tabung. Bila bantalan tidak ada maka
tabung mudah pecah waktu dicenrifuge karena adanya gaya
setrifugal yang kuat menekan tabung kaca ke dasar wadah.

Gambar 9. Sampel yang sudah disentrifuse (kiri), sampel yang belum


disentrifuse (kanan)

20

o. Transportasi Spesimen.
Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain, sebaiknya dikirim
dalam bentuk yang relatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan
pengiriman spesimen antara lain :

1. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.


2. Tidak terkena sinar matahari langsung, terutama pada sampel yang
sensitif terhadap cahaya seperti bilirubin. Lindungi sampel dengan
kertas aluminium, wadah berwarna kuning atau sejenisnya.
3. Tabung darah harus selalu tertutup. Menjaga tabung dalam posisi
tertutup akan mencegah sampel dari kontaminasi luar dan mencegah
terjadinya penguapan sampel.

4. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium


termasuk pemberian label yang bertuliskan Bahan Pemeriksaan
Infeksius atau Bahan Pemeriksaan Berbahaya.
5. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat.
6. Meletakkan tabung sampel darah secara vertikal selama transportasi

Gambar 10. Sampel yang dilapisi kertas aluminium foil

20

3.3 PENANGANAN SAMPEL DARAH YANG TIDAK MEMENUHI


STANDAR
Pada bab sebelumnya, telah disebutkan beberapa hal yang menyebabkan
sampel laboratorium menjadi tidak layak diperiksa antara lain :
1. Sampel dengan salah identifikasi
2. Sampel dengan order yang tidak tepat
3. Sampel tanpa disertai form permintaan
4. Volume sampel yang tidak sesuai
5. Sampel hemolisis
6. Sampel lipemia
7. Sampel ikterik
8. Sampel yang terkontaminasi
9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan
10. Tabung sampel kadaluarsa

11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan


yang akan dilakukan
12. Sampel BGA yang tidak sesuai
13. Gagalnya pembekuan pada serum
14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai
15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat
16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak tepat
Beberapa keadaan tersebut jika dibiarkan tentu akan menyebabkan hasil
laboratorium menjadi tidak valid. Sehingga ketika kita menemukan kondisikondisi di atas pada sampel yang masuk ke laboratorium, ada beberapa hal
yang dapat dilakukan sebagai penanggung jawab laboratorium, yaitu :
Penanganan pada sampel dengan salah identifikasi dan sampel tanpa
disertai form permintaan.
Spesimen setelah sampai di laboratorium harus diperiksa atau dicek
untuk menjamin bahwa spesimen yang dikirim adalah spesimen yang
benar dan spesimen tersebut sesuai dengan yang tercantum atau tertulis
di formulir permintaan. Pengecekan juga dilakukan pada keterangan jika
spesimen

tersebut

membutuhkan

penanganan

segera.

Setelah

mencocokkan spesimen petugas laboratorium harus merekam data-data


tersebut pada buku atau komputer.

16,20

Jika ditemukan sampel dengan salah identifikasi, bisa disebakan


karena kesalahan labelisasi atau ketidak sesuaian antara data yang
terdapat di form permintaan dengan data di tabung sampel, maka mutlak
dilakukan sampel ulang. Phlebotomi harus yakin dengan identitas sampel
yang sudah dikumpulkan adalah benar dan sesuai karena hasil yang
dikeluarkan nantinya bisa berakibat fatal bagi pasien.

16,20

Jika ditemukan sampel tanpa disertai form permintaan namun


terdapat identitas yang lengkap pada tabung sampel, maka petugas
laboratorium dapat menghubungi ruangan untuk meminta personil
ruangan

datang ke laboratorium. Petugas ruangan dapat melakukan

identifikasi sampel, melakukan penggantian label atau sampel jika perlu


dan menandatangani formulir untuk menunjukkan adanya perubahan atau
penggantian sampel atau label. Laboratorium tidak akan bertanggung
jawab untuk pengolahan sampel tanpa identitas dan tidak disertai
16,20

formulir permintaan.

Penanganan pada sampel dengan permintaan yang tidak tepat


Pada kondisi ditemukannya

permintaan yang tidak tepat pada

sampel yang masuk ke laboratorium, maka petugas laboratorium harus


mengkonfirmasi kepada klinisi atau perawat di ruangan, apakah
kesalahan yang terjadi ada pada lembar permintaan karena klinisi kurang
lengkap mengisi pemeriksaan yang diminta, salah melakukan pengisian
lembar pemintaan, atau memang pada pengumpulan sampel dilakukan
pada tabung yang tidak tepat. Jika memang karena permintaan yang tidak
tepat maka petugas laboratorium harus melakukan konfirmasi kepada
klinisi atau ruangan untuk memastikan permintaan tes laboratorium apa
yang diminta untuk pasien tersebut.
Penatalaksanaan sampel dengan volume yang tidak mencukupi
Pada sampel dengan volume yang tidak mencukupi maka
laboratorium harus memberitahu klinisi atau perawat ruangan untuk
melakukan penambahan sampel. Bisa juga dilakukan sampling ulang jika
memang diperlukan. Petugas laboratorium juga bisa meminta klinisi
untuk membuat prioritas pemeriksaan yang disesuaikan dengan volume
sampel yang tersedia saat itu, jika memang penambahan sampel atau
sampel ulang tidak dapat dilakukan.

20

Penggunaan tabung vakum direkomendasikan untuk mengurangi


kesalahan tidak mencukupinya volume dalam pengambilan sampel. Daya
vakum pada tabung sudah diukur dengan tepat oleh pabrik agar darah
yang masuk ke dalam tabung sesuai dengan volume yang tertera pada
20

label.

Penatalaksanaan sampel hemolisis


Terkadang sampel yang baik hanya dapat diperoleh dari sampel
non-hemolitik. Pada beberapa kasus, interferensi dapat dikurangi atau
diabaikan menggunakan metode yang tidak sensitif terhadap hemolisis
atau dengan perlakuan terhadap sampel. Prosedur meliputi deproteinisasi
atau molecular seiving terkadang tidak dapat dilaksanakan karena
banyaknya langkah yang harus dikerjakan. Prosedur ultrafiltrasi
sebagaimana diaplikasikan dalam teknologi multi-layer film dapat
mengurangi dampak interferensi hemolisis.

24

Tiap laboratorium harus mencatat jenis pemeriksaan yang


dipengaruhi oleh hemolisis serta sejauh mana hemolisis tersebut
berdampak pada tiap pemeriksaan. Prosedur penatalaksanaan sampel
hemolitik harus tertulis dalam buku petunjuk (quality manual). Penulisan
tersebut harus meliputi kriteria penolakan sampel untuk pemeriksaan.
Hemolisis pada tiap

22

sampel harus didokumentasikan dan

dilaporkan kepada klinisi. Ketika hemolisis terjadi pada seluruh sampel


pasien maka wajib dicurigai adanya hemolisis invitro. Hal ini harus
segera dilaporkan kepada klinisi untuk menentukan kemungkinan
penyebab hemolisis atau kemungkinan penggunaan derivat sintetis
22

hemoglobin.

Setelah perkiraan derajat hemolisis, sampel kemudian dilakukan


analisis sesuai dengan tingkat interferensi. Hasil pengukuran dapat
dilaporkan sebagai berikut :
-

22

Metode tidak dipengaruhi oleh hemolisis : laporkan hasil seperti


pada sampel yang tidak mengalami hemolisis

Metode dipengaruhi oleh hemolisis namun dapat dihilangkan


dengan pre-treatment : laporkan setelah dilakukan pre-treatment.

Metode dipengaruhi oleh hemolisis dan bermakna secara klinis:


tidak perlu melaporkan hasil namun harus ditulis pemeriksaan
dipengaruhi oleh hemolisis.

Penatalaksanaan sampel lipemik


Kekeruhan yang tampak pada sampel harus di dokumentasikan dan
dilaporkan.

Wadah

penampungan

transparan

digunakan

untuk

mendeteksi adanya kekeruhan. Cara yang dipakai untuk pengukuran


sampel tertentu yang dipengaruhi oleh lipemia harus didata, metode
untuk menghilangkan lemak dan kriteria aplikasinya juga harus
didokumentasikan. Metode pilihan untuk menghilangkan kekeruhan
serum dan plasma adalah sentrifugasi dengan mikrosentrifugasi 10.000g.
Ketika dilakukan penambahan bahan kimia (e.g. polyethylene glycol, acyclodextrin), laboratorium harus memastikan bahwa metode yang
dipake dalam pemeriksaan sampel tidak terpengaruh oeh zat penghilang
22

lemak.

Untuk mencegah interferensi lipoprotein dalam proses pemeriksaan


pasca asupan lemak, pasien diminta untuk puasa setidaknya 12 jam
sebelum pengambilan sampel darah. Pada pasien yang mendapatkan
infus lipid parenteral, jeda selama 8 jam diperlukan untuk mencegah
interferensi kekeruhan. Jika langkah-langkah tersebut tidak dapat
mencegah terbentuknya kekeruhan maka sebab-sebab lain harus
dicurigai. Beberapa metode dianjurkan untuk menghilangkan lemak dari
serum atau plasma seperti sentrifugasi yang akan menghasilkan sampel
infranatan yang bersih. Metode lain seperti ekstraksi lemak dengan
pelarut organik atau fluorine chlorinated hydrocarbon (ex. Frigen) dan
presipitasi

lipoprotein

cyclodextrin.

kaya

trigliserida

dengan

polyanion

dan

mengurangi

dan

22

Berikut

disajikan

beberapa

cara

untuk

menghilangkan kekeruhan pada sampel lipemik:

22

Sentrifugasi
Sentrifugasi pada kecepatan 1000 g efektif digunakan pada
kekeruhan yang diakibatkan oleh kilomikron. Sentrifugasi pada

kecepatan 12.000 g

akan memisahkan serum atau lipid plasma.

Infranatant yang jernih dipisahkan dengan hati-hati untuk analisis. Ultra


sentrifugasi dilakukan untuk memisahkan LDL dan HDL. Disarankan
untuk melakukan proses sentrifugasi selama 30 menit dengan kecepatan
diatas 40.000 g. Pemisahan plasma lipemic dengan darah EDTA pada
sampel hematologi dapat dilakukan dengan sentrifugasi dan pertukaran
supernatan yang tidak mengandung sel dengan larutan NaCl isotonik.
Ekstraksi dengan hidrokarbon yang terklorinasi fluorine
Ekstraksi dengan hirokarbon yang terklorinasi dengan fluorin
menjadi metode yang dianjurkan

beberapa tahun yang lalu. Namun

metode ini tidak lagi dipakai karena alasan lingkungan.


Polyethylene glycol
Sampel serum/plasma dicampur dengan polyethylene glycol 8 %
dengan perbandingan volume 1:1. Sampel diinkubasi selama 30 menit di
lemari pendingin kemudian dilakukan proses sentrifugasi selama 10
menit pada suhun 4C dengan kecepatan 1000 g.
a-cyclodextrin
200 g alfa-cyclodextrin dilarutkan dalam 1 L air distilasi dan
disimpan dalam lemari pendingin. Sebelum penggunaan, larutan
cyclodextrin harus disimpan dalam ambient temperatur. Campur satu
bagian larutan alfa-cyclodextrin dengan dua bagian serum kemudian
lakukan proses sentrifugasi selama 1 menit dengan kecepatan 10.000g.
Supernatan yang jernih dapat digunakan untuk analisis. Proses dilusi
harus dipertimbangkan saat menghitung konsentrasi konstituen pada
sampel serum asli.

Penatalaksanaan Sampel Ikterik


Tingginya angka kejadian hiperbilirubinemia pada pasien dari
departemen perawatan intensif, gastroentroentrologi, bedah atau pediatri
mendorong pentingnya pemilihan metode pemeriksaan yang tidak rentan
terhadap pengaruh bilirubin. Metode blanking

berguna untuk

25

menghilangkan interferensi spektral bilirubin. Paralel blank value akan


memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan metode dimana reagen
ditambahkan langsung ke dalam cuvette. Metode blanking terkadang
menjadi bagian dari prosedur analitik, contoh : metode kinetik untuk
menentukan kadar kreatinin menurut prinsip Jaffe dengan menggunakan
autoanalyzers.

26

Interferensi kimia merupakan reaksi analitik yang tidak dapat


dihilangkan dengan metode blanking. K4[Fe(CN)6] dapat secara efektif
mengeliminasi

interferensi

bilirubin

pada

metode

enzimatik

pembentukan H2O2 yang didasarkan pada reaksi tinder. Konsentrasi


optimal komponen reaksi tinder dapat mengurangi interferensi bilirubin.
Gabungan non ionic tensides dapat mengurangi interferensi bilirubin
seperti dalam penentunan fosfat inorganic secara spektrofotometrik
menggunakan phosphomolybdate.

27

Ketika kita menggunakan metode yang rentan terhadap interferensi


bilirubin, maka laboratorium harus menentukan batas konsentrasi
maksimal bilirubin yang tidak memberikan interferensi terhadap
pemeriksaan (application limit). Batas konsentrasi bergantung kepada
status pemeliharaan sistem analitik dan variabel lain. Namun, data dari
produsen tidak selalu tersedia. Untuk penentuan application limit, 2 mL
dari 20 mg bilirubin bebas yang

dilarutkan dalam 0,1 mol/L NaOH

dicampur dengan 20 mg di-taurobilirubin yang dilarutkan dalam 2 mL air


terdistilasi, dilakukan dalam ruangan yang gelap. 5ml serum non ikterik
yang ditambahkan dengan 0,1ml lar utan master untuk mempersiapkan
konsentrasi akhir billirubin sekitar 340 mol/L (20 mg/dL). Pengenceran
serial dilakukan dengan mencampur serum non-ikterik dengan larutan

master dengan kadar yang berbeda. Larutan harus digunakan dihari yang
sama.

28

Prosedur alternatif harus diaplikasikan untuk sampel yang memiliki


konsentrasi bilirubin diatas application limit. Prosedur alternatif tersebut
kadang memerlukan perlakuan awal guna menghilangkan kandungan
bilirubin. Untuk menentukan kadar kreatinin serum menggunakan
metode yang rentan interferensi bilirubin, sampel terlebih dahulu di
inkubasi dengan 4,4 kU/L bilirubin oksidase selama 30 detik.

29

Namun,

rendahnya stabilitias bilirubin oksidase membatasi penggunaan prosedur


ini. Ultrafiltrasi serum juga digunakan untuk eliminasi interferensi
bilirubin pada pengukuran kreatinin berdasarkan pedoman. Saat bilirubin
berikatan dengan protein, dilakukan proses sentrifugasi terhadap serum
dengaan centrifugable ultrafilter (cut off >> 20 kD) selama 15 menit pada
kecapatan 2000 g. Hal tersebut dilakukan untuk menghilangkan bilirubin
dan memperoleh ultrafiltrat bebas protein. Efek pengurangan volume
oleh protein mengakibatkan peningkatan 4 % nilai kreatinin pada
ultrafiltrat.

22

Jika prosedur untuk eliminasi bilirubin tidak dapat dilakukan, maka


prinsip analitik alternatif harus dijalankan. Prosedur imunologis untuk
pengukuran albumin serum dapat digunakan untuk menggantikan metode
pengikatan cat yang rentan terhadap interferensi bilirubin.

22

Mencegah dan mengurangi kontaminasi sampel


Agar sampel yang diambil dari pasien bebas dari kontaminasi, atau
meminimalisir kontaminasi pada sampel, maka harus dilakukan
pengumpulan sampel dengan tekhnik yang baik dan tepat sesuai
prosedur. Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi dan
mencegah kontaminasi pada sampel :

16,20

Mencuci tangan sebelum melakukan pengambilan


sampel
Menggunakan antiseptik dengan tepat dan cara yang
benar.

Melakukan pengambilan sampel pada daerah yang tidak edema,


tidak hematoma dan tidak terpasang infus intravena.

Menggunakan evacuated tube system agar sampel tidak kontak


dengan udara luar.

Melakukan prosedur transportasi sampel yang benar

Berikut ini urutan pengisian darah yang direkomendasikan untuk


mencegah kontaminasi pada sampel, yaitu :

22

Tabung I

: tabung darah untuk kultur

Tabung II

: tabung darah untuk serum (pemeriksaan kimia klinik)

Tabung III

Tabung IV

: tabung dengan stabilizer tambahan (ex.penghambat

tabung dengan antikoagulan EDTA, heparin, citrat

glikolitik)
Melakukan

proses

sentrifugasi

yang

tepat

sesuai

dengan

yang

22

direkomendasikan untuk sampel.

Sel darah akan terpisahkan dari plasma dengan sentrifugasi pada


peningkatan retif centrifugal force (rcf). Rcf dan rotation perminute
(rpm) dikalkulasi menggunakan rotating radius r (jarak antara sumbu
rotasi dengan dasar kontainer dalam mm) dengan rumus :
rcf = 1,118 x r (rpm/1000)

Sentrifugasi yang direkomendasikan untuk mendapatkan sampel adalah :


plasma
Sentrifuse darah dengan antikoagula (sitrat, EDTA atau heparin)
minimal 15 menit pada kecepatan 2000-3000 d untuk mendapatkan
cell free plasma
Serum
Ketika koagulasi plasma sudah sempurna, sentrifuse sampel sekitar
10 menit dengan kecepatan minimal 1500g

Mencegah terjadinya penggumpalan/pembekuan pada sampel dengan


antikoagulan
Jika ditemukan microclots pada sampel hematologi, maka sampel
tidak dapat dilakukan pemeriksaan dan harus dilakukan sampel ulang.
Untuk mencegah terjadinya bekuan pada tabung dengan tambahan
antikoagulan, maka darah harus segera dicampur dengan antikoagulan
secara merata. Namun perlu diperhatikan bahwa dalam pencampuran
darah dengan antikoagulan tersebut tidak boleh dilakukan inversi
(membolak balik tabung) terlalu sering karena akan mempercepat
terjadinya bekuan. Pada tabung bertutup kuning, yang mengandung
antikoagulan Acid Citrate Dextrose (ACD), membutuhkan sekitar 8 kali
inversi segera setelah darah bercampur antikoagulan untuk mencegah
terjadinya bekuan. Jumlah antikoagulan yang dipakai dalam tabung harus
tepat. Jika terlalu banyak maka akan menyebabkan darah menjadi encer
dan menghasilkan hasil pemeriksaan negatif palsu. Jika terlalu sedikit
maka akan menyebabkan darah cepat membeku. Pemakaian tabung
berbahan kaca juga dapat menyebabkan aktivasi faktor pembekuan yang
mempercepat terjadinya bekuan. Sebaliknya pada tabung berbahan
plastik, bekuan relatif dihambat atau lebih lama terjadi.

16,20

Mencegah tabung sampel kadaluarsa


Menjadi hal yang penting bagi seorang penanggung jawab
laboratorium

untuk

melakukan

pengawasan

berkala

terhadap

laboratoriumnya. Hal ini berfungsi untuk memantau apakah ada reagen


dan tabung yang sudah kadaluarsa atau mendekati waktu kadaluarsa. Ada
kaidah perputaran pemakaian yang dapat digunakan untuk mencegah
terjadinya tabung kadaluarsa :

a. Pertama masuk-pertama keluar (FIFO-first in-first out), yaitu


bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus
digunakan lebih dahulu.

b. Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu (FEFO-first expired first


out).
Hal ini adalah untuk menjamin agar tabung tidak kadaluarsa akibat
penyimpanan yang terlalu lama.
Penanganan sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai
Sampel harus dimasukkan ke dalam tabung yang sesuai dengan
pemeriksaan yang akan dilakukan. Petugas laboratorium harus teliti
dalam pemilihan tabung, karena tabung dengan warna yang berbeda
berisi antikoagulan yang berbeda juga. Petugas laboratorium juga
diharapkan memiliki kemampuan pra analitik yang baik, sehingga
kesalahan dalam memasukkan sampel ke dalam tabung tidak akan
terjadi.
Untuk pengambilan sampel yang dilakukan di ruangan oleh
perawat maupun klinisi, maka sebaiknya setiap perawat dan klinisi
dibekali pengetahuan tentang tabung sampel dan cara pengambilan
sampel yang benar. Karena sebagian besar sampel yang dimasukkan ke
dalam

tabung yang salah adalah sampel-sampel yang berasal dari


16,20

ruangan.

Untuk keadaan ini maka petugas laboratorium dapat melakukan


konfirmasi dengan klinisi/pengirim pasien untuk melakukan sampel
ulang.
Jika tidak memungkinkan dilakukan sampel ulang. Karena
kesalahan pada pemilihan tabung sampel akan berakibat tidak validnya
17,21

hasil pemeriksaan.
Penanganan

sampel

dalam

tabung

bertutup

biru

dengan

ratio

darah:antikoagulan yang tidak sesuai


Khusus untuk tabung bertutup biru, yang digunakan untuk
pemeriksaan koagulasi harus terdapat ratio yang tepat, yaitu 1 : 9 antara
antikoagulan yang mengandung sitrat dengan darah. Jika ditemukan

darah yang diisi tidak sesuai volume yang tercantum di label maka
mutlak dilakukan sampel ulang. Jika sampel ulang tidak dapat dilakukan
maka harus dilaporkan pada hasil bahwa adanya kemungkinan hasil yang
tidak valid.

20

Oleh karena seringnya kesalahan sampel yang disebabkan oleh


keaadaan ini, maka pabrik mulai membuat tabung bertutup biru muda
yang khusus dimana volume darah yang dibutuhkan lebih sedikit.
Sehingga untuk beberapa orang yang sulit mendapatkan darah sampling
dengan volume yang banyak dapat menggunakan tabung ini pada saat
akan dilakukan pemeriksaan koagulasi.

20

BAB IV
RESUME
Pemeriksaan laboratorium klinik yang baik adalah apabila tes tersebut
memberikan hasil yang teliti, akurat, sensitif, spesifik, cepat dan tidak mahal.
Suatu laboratorium dapat mengeluarkan hasil yang baik jika dalam pemeriksaan
laboratorium tersebut diberikan kualitas sampel yang baik pula karena memenuhi
3,4

standar pemeriksaan.

Sedangkan sampel yang buruk akan memberikan hasil

pemeriksaan laboratorium yang tidak valid.


Sampel yang digunakan di laboratorium ada berbagai macam spesimen
yang berasal dari tubuh manusia, tetapi pada makalah ini penulis akan membatasi
pada sampel darah saja yang terdiri dari serum, plasma dan whole blood.
Terdapat banyak faktor yang dapat mempengaruhi sampel pemeriksaan
laboratorium. Faktor-faktor tersebut jika dikelompokkan ada dua kelompok, yaitu
faktor di luar pasien dan faktor dari dalam pasien. Faktor-faktor di luar pasien
yang dapat mempengaruhi sampel laboratorium adalah faktor-faktor yang
mencakup seluruh proses, meliputi pra-analitik, analitik dan paska analitik.
Sedangkan faktor dari dalam pasien antara lain diet, obat-obatan, aktifitas fisik,
merokok, alkohol, ketinggian, kondisi demam, trauma, variasi circadian rythme,
usia, ras, jenis kelamin dan kehamilan.

9,11,14

Supaya spesimen memenuhi syarat untuk diperiksa, maka proses


pengambilan dan penanganan spesimen harus dilakukan dengan mengikuti kaidah
2,3

yang benar.

Terdapat beberapa hal yang harus mendapat perhatian dalam

pengambilan dan penanganan sampel agar diperoleh sampel yang baik untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium, diantaranya :

2,3,9,14,20,24

a. Identifikasi dan labelisasi


b. Persiapan pasien dengan benar
c. Peralatan sampling yang memenuhi syarat
d. Jenis spesimen
e. Volume sampel

f. Kondisi spesimen
g. Antikoagulan
h. Penampungan spesimen darah pada tabung yang tepat
i. Lokasi pengambilan spesimen
j. Waktu pengambilan spesimen
k. Proses pengambilan spesimen
l. Phlebotomi yang sesuai standar
m. Penyimpanan spesimen
n. Prosedur sentrifugasi
o. Transportasi spesimen
Spesimen yang dibawa ke laboratorium akan ditolak jika ditemukan
kondisi sampel yang tidak layak. Sampel yang buruk akan mempengaruhi hasil
pemeriksaan laboratorium dan menyebabkan hasil tes menjadi tidak valid.
Beberapa keadaan yang menyebabkan sampel tidak layak diperiksa antara lain :
1. Sampel dengan salah identifikasi
2. Sampel dengan order yang tidak tepat
3. Sampel tanpa disertai form permintaan
4. Volume sampel yang tidak sesuai
5. Sampel hemolisis
6. Sampel lipemia
7. Sampel ikterik
8. Sampel yang terkontaminasi
9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan
10. Tabung sampel kadaluarsa
11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang
akan dilakukan
12. Sampel BGA yang tidak sesuai
13. Gagalnya pembekuan pada sampel serum
14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai
15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat
16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak tepat

Beberapa keadaan tersebut jika dibiarkan tentu akan menyebabkan hasil


laboratorium menjadi tidak valid. Sehingga ketika kita menemukan kondisikondisi di atas pada sampel yang masuk ke laboratorium, ada beberapa hal yang
dapat dilakukan oleh petugas laboratorium pada umumnya dan penanggung jawab
laboratorium pada khususnya, yaitu :

Mengarahkan petugas laboratorium untuk melakukan sampel ulang pada


sampel

dengan salah identifikasi, bisa disebakan karena kesalahan

labelisasi atau ketidak sesuaian antara data yang terdapat di

form

permintaan dengan data di tabung sampel.

Menghubungi ruangan untuk meminta personil ruangan datang ke


laboratorium

untuk

melakukan

identifikasi

sampel,

melakukan

penggantian label atau sampel jika perlu dan menandatangani formulir


untuk menunjukkan adanya perubahan atau penggantian sampel atau
16,20

label.

Melakukan sampel ulang pada sampel dengan tabung/antikoagulan yang


tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan dan sampel dengan
order yang tidak tepat. Jika tidak memungkinkan dilakukan sampel ulang.
Maka sampel yang tetap diperiksa harus diberi catatan. Karena kesalahan
pada pemilihan tabung sampel akan berakibat tidak validnya hasil
16,20

pemeriksaan.

Penatalaksanaan sampel dengan volume yang tidak mencukupi maka


laboratorium harus memberitahu klinisi atau perawat ruangan untuk
melakukan penambahan sampel, sampel ulang jika memang diperlukan,
atau meminta klinisi untuk membuat prioritas pemeriksaan yang
disesuaikan dengan volume sampel yang tersedia saat itu.

21

Penggunaan

tabung vakum direkomendasikan untuk mengurangi kesalahan tidak


mencukupinya volume dalam pengambilan sampel.

Penatalaksanaan sampel hemolisis


Melakukan dokumentasi dan pelaporan kepada klinisi jika ditemui sampel
dengan hemolisis. Pengambilan sampel ulang dapat dilakukan untuk
meyakinkan apakah hemolisis yang terjadi pada sampel akibat kesalahan
pengambilan dan penanganan sampel sebelum sampai ke laboratorium
atau memang karena kejadian hemolisis invivo Hasil pengukuran dapat
dilaporkan sebagai berikut :
-

22

Metode tidak dipengaruhi oleh hemolisis : laporkan hasil seperti pada


sampel yang tidak mengalami hemolisis

Metode dipengaruhi oleh hemolisis namun dapat dihilangkan dengan


pre-treatment : laporkan setelah dilakukan pre-treatment.

Metode dipengaruhi oleh hemolisis dan bermakna secara klinis: tidak


perlu melaporkan hasil namun harus ditulis pemeriksaan dipengaruhi
oleh hemolisis.

Penatalaksanaan sampel lipemia


Melakukan dokumentasi dan pelaporan kepada klinisi jika ditemui sampel
dengan lipemia. Cara yang dipakai untuk pengukuran sampel tertentu yang
dipengaruhi oleh lipemia harus didata, metode untuk menghilangkan
lemak dan kriteria aplikasinya juga harus didokumentasikan. Metode
pilihan untuk menghilangkan kekeruhan serum dan plasma adalah
sentrifugasi, ekstraksi dengan hidrokarbon yang terklorinasi fluorine,
penambahan Polyethylene glycol, dan penambahan a-cyclodextrin.
Laboratorium harus memastikan bahwa metode yang dipake dalam
pemeriksaan sampel tidak terpengaruh oeh zat penghilang lemak.

22

Penatalaksanaan Sampel Ikterik


Memilih metode pemeriksaan yang tidak rentan terhadap pengaruh
bilirubin, seperti metode blanking yang berguna untuk menghilangkan
interferensi spektral bilirubin.

25

Ketika kita menggunakan metode yang

rentan

terhadap

interferensi

bilirubin,

maka

laboratorium

harus

menentukan batas konsentrasi maksimal bilirubin yang tidak memberikan


interferensi terhadap pemeriksaan (application limit). Prosedur alternatif
harus diaplikasikan untuk sampel yang memiliki konsentrasi bilirubin
diatas application limit. Prosedur alternatif tersebut kadang memerlukan
perlakuan awal guna menghilangkan kandungan bilirubin. Ultrafiltrasi
serum juga digunakan untuk eliminasi interferensi bilirubin misalnya pada
pengukuran kreatinin. Jika prosedur untuk eliminasi bilirubin tidak dapat
dilakukan, maka prinsip analitik alternatif harus dijalankan.

Mencegah dan mengurangi kontaminasi sampel dengan melakukan


pengumpulan sampel dengan tekhnik yang baik dan tepat sesuai prosedur.
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi dan mencegah
kontaminasi pada sampel :

16,20

Mencuci tangan sebelum melakukan pengambilan


sampel
Menggunakan antiseptik dengan tepat dan cara yang
benar.
-

Melakukan pengambilan sampel pada daerah yang tidak edema, tidak


hematoma dan tidak terpasang infus intravena.

Menggunakan evacuated tube system agar sampel tidak kontak


dengan udara luar.

Melakukan prosedur transportasi sampel yang


benar

Melakukan

proses

sentrifugasi

direkomendasikan untuk sampel.

yang
22

tepat

sesuai

dengan

yang

Sentrifugasi yang direkomendasikan

untuk mendapatkan sampel adalah :


plasma
Sentrifuse darah dengan antikoagula (sitrat, EDTA atau heparin)
minimal 15 menit pada kecepatan 2000-3000 d untuk mendapatkan
cell free plasma
Serum

Ketika koagulasi plasma sudah sempurna, sentrifuse sampel sekitar


10 menit dengan kecepatan minimal 1500g

Mencegah terjadinya penggumpalan/pembekuan pada sampel dengan


antikoagulan
Jika ditemukan microclots pada sampel hematologi, maka sampel
tidak dapat dilakukan pemeriksaan dan harus dilakukan sampel ulang.
Untuk mencegah terjadinya bekuan pada tabung dengan tambahan
antikoagulan, maka darah harus segera dicampur antikoagulan secara
merata namun tidak boleh melakukan inversi (membolak balik tabung)
terlalu sering. Jumlah antikoagulan yang dipakai dalam tabung harus tepat.
Pemakaian tabung berbahan plastik, bekuan relatif dihambat atau lebih
16,20

lama terjadi.

Mencegah tabung sampel kadaluarsa dengan kaidah perputaran pemakaian


tabung :

c. Pertama masuk-pertama keluar (FIFO-first in-first out), yaitu


bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus
digunakan lebih dahulu.
d. Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu (FEFO-first expired first
out).
Petugas laboratorium harus memastikan bahwa tabung yang digunakan
untuk menyimpan sampel adalah tabung yang masih dalam masa
pakai/tidak kadaluarsa. Pada kondisi ditemukannya sampel yang datang ke
laboratorium dengan tabung kadaluarsa, jika dapat dilakukan sampling
ulang sebaiknya dilakukan sampling ulang dengan tabung yang masih
baik.

Sampel

dengan

tabung

kadaluarsa

memungkinkan

terjadi

pengurangan daya vakum yang dapat menyebabkan volume sampel yang


diambil menjadi lebih sedikit. Akibatnya ratio darah : antikoagulan
meningkat dan akan mempengaruhi hasil pemeriksaan

Melakukan sampling ulang pada keadaan sampel dengan tabung bertutup


biru muda yang

ratio darah:antikoagulannya tidak sesuai. Melaporkan

hasil laboratorium harus dengan catatan jika sampel ulang tidak dapat
dilakukan. Penggunaan tabung bertutup biru muda dengan kapasitas
volume yang lebih kecil direkomendasikan jika saat sampling didapat
jumlah darah yang lebih sedikit.

BAB V
SARAN
Dalam uraian kami di atas telah diketahui pentingnya proses pra analitik.
Sampel yang baik didapat dari pengambilan dan penanganan sampel yang sesuai
dengan prosedur. Oleh karena itu, penting bagi setiap laboratorium untuk
memiliki standar operasional prosedur tentang pengambilan sampel dari pasien
dan penanganan sampel sampai masuk ke laboratorium untuk dianalisa.
Pelatihan dan pendidikan pra analitik terutama tentang pengambilan dan
penanganan sampel yang dilaksanakan secara

berkala bagi para petugas

laboratorium maupun bagi petugas ruangan dan klinisi sangat direkomendasikan.


Pengetahuan tentang sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar penting
bagi para petugas laboratorium, klinisi maupun petugas ruangan agar dalam
pelaksanaannya sampel yang masuk ke dalam laboratorium adalah sampel-sampel
yang baik dan layak dianalisa.
Penulis juga mengganggap perlunya diadakan pembahasan lebih lanjut
mengenai penanganan sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar selain
darah, seperti urin, tinja, dan cairan tubuh lainnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI No.298/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Akreditasi
Laboratorium Kesehatan. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 2009
2. Riswanto. Pemantapan Mutu Pra Analitik Pemeriksaan Laboratorium.
2010.

Tersedia

pada

http://labkesehatan.blogspot.com/2010/07/pemantapan-mutu-praanalitik.html.
3. Gunawan, dkk. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good
Laboratory Practice), cetakan ke-3. Direktorat Laboratorium Kesehatan,
Direktorat Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Jakarta. 1999
4. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. Pedoman Survei Akreditasi
Laboratorium Kesehatan. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2008
5. Musyaffa

R.

Pra

Analitik

Laboratorium

Klinik.

http://ripanimusyaffalab.blogspot.com/2010/01/pra-analitik-laboratoriumklinik.html
6. Permenkes

RI

No.43/Menkes/2013

tentang

cara

penyelenggaraan

laboratorium klinik yang baik. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik


Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
7. Goswami, B., Singh, B., Chawla, R., Mallika, V., 2010. Identification of
the Types of Preanalytical Errors in the Clinical Chemistry Laboratory: 1Year Study at G.B. Pant Hospital. labmedicine Vol: 41 Number 2 : 8992.
8. Narayanan, S.,2000. The preanalytic phase - An important component of
laboratory medicine. Am J Clin Pathol; 113: 429-52.
9. McPherson R, Pincus M. Henrys Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods. 22 ed. Elsevier Sander, 2011. 3: 24-36201
10. Yusida N. Identifikasi Jumlah Dan Jenis Kesalahan Pra Analitik
di Laboratorium Patologi Klinik Rsud Dr Moewardi. Surakarta:2011

11. Fischbach Frances. A manual of Laboratory and Diagnostic Tests, Edisi


7;2004, Lippincott Williams & Wilkins: 14-36
12. Speicher CE, Smith JW. Pemilihan Uji Laboratorium Yang Efektif.
Jakarta.EGC.1996
13. Mc

Comb.,

R.B,

Bowers,

G.N.,

Posen,

S.,

1979.

Alkaline

Phosphatase.New York, NY: Plenum Press;527-528


14. Donald SY, Edward WB, Dorris MH, sampel collection and processing
dalam Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecullar Diagnostics.
9th ed. United States of America, Elsevier Sauders; 2006, 41-57
15. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2013. Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik.
16. Dilorenzo MS, Strasinger SK, Introduction to Blood Collection in Blood
Collection a Short Course. 2nd ed. Philadelpia: Davis Company. 2010
17. Aileen P Morrison et all. Reduction in Specimen Labeling Errors
AfterImplementation of a Positive Patient Identification System. Am J
Clin Pathol 2010;133:870-87
18. Anonymous. Caromon Health Laboratory. Laboratory Specimen collection
and preparation.
19. Wallin O. Preanalytical Errors in Hospital. Umea. Swedia: 2008
20. McCall Ruth E.Tankersly CM. Phlebotomy Essential 5

th

ed Lippincot

Williams&Wilkin: 2012
21. Phlebotomist Association of Ireland. Phlebotomy Guidelines. Dublin :
2010
22. WHO. Use Of Anticoagulants In Diagnostic Laboratory Investigations
rev.2. Geneva:2002
23. Nigam, PK. Preanalytical errors : Some Common Errors in Blood
Specimen Collection For Routine Investigations in Hospital Patient. India.
2011
24. Fuentes-Arderiu X, Fraser CG. Analytical goals for interference. Ann Clin
Biochem 1991; 28

25. Fonseca-Wollheim F da. Ultrafiltrate analysis confirms the specificity of the


selected method for plasma ammonia determination. Eur J Clin Chem Clin
Biochem 1992; 30: 15-9
26. Dapus K : Schwinger R, Antoni DH, Guder WG. Simultaneous determination
of magnesium and potassium in lymphocytes, erythrocytes and thrombocytes.
J Trace Elem Electrolytes Health Dis 1987; 1:88-98.
27. Glick MR, Ryder KW, Glick SJ. Interferographs. Evaluation. Indianapolis:
2nd ed. Sciences Inc.1991.
28. NCCLS Document H21-A3. Collection, transport, and processing of blood
specimens for coagulation testing and general performance of coagulation
assays. Wayne, PA: 2000, 3rd ed
29. Artiss JD, McEnroe RJ, Zak B. Bilirubin interference in a peroxidase-coupled
procedure for creatinine eliminated by bilirubin oxidase. Clin Chem 1984; 30:
1389-92.