Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas photo
Hitamputih
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1

NamaLengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat lahir/ tanggal lahir

Jenis kelamin

Ag a m a

Status perkawinan

Pria/Wanita x)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)

Keterangan

c. Rambut

Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12
13

Spesialis II
Profesi
.

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR
7

TEMPAT
6

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
NO.

NAMA/KURSUS/
LATIHAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

LAMANYA/TGL./
BULAN/THN/S.D.
TGL/BLN/THN
3

LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT
5

KETERAN
6

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.
1

GOL
RUANG
PENGGAJIAN
3

PANGKAT
2

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
6

TGL.

PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO.

JABATAN/

MULAI

PEKERJAAN

DAN
SAMPAI
3

GOL.
RUANG
PENGGA
JIAN
4

GAJI

SURAT KEPUTUSAN

POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO
.
1

NAMA/BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO
.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
NO.

NAMA

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO
.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO
.

N AM A

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

NO
.

N AM A

5. Saudara kandung
NO
.

N AM A

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO
.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO
.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
TAHUN
S.D. TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO
.
1

NAMA KETERANGAN

TANGGAL
PEJABAT
3

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

NOMOR
4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat

(...)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang di coret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan diatas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -