ODONTOLOGICOS DE VERACRUZ
SIMON BOLIVAR 339 COL. IGNACIO ZARAGOZA, VERACRUZ, VER
TEL:01(229)9808935 FAX: 01(229)9808965
CONFORME NOM-168-SSA11998 DEL EXPEDIENTE EN
SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL
7.2 NOM-013-SSA2-1994
PARA LA PREVENCION Y
CONTROL DE ENFERMEDADES
NUMERAES 8.3, 8.3.2 ,8.3.3,
8.3.4, 8.3.5
FECHA: DIA
AO
MES
NOMBRE DEL
ALUMNO:___________________________________
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
NOMBRE
EDAD
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
GENERO M
F
LUGAR DE NACIEMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA
OCUPACION
ESCOLARIDAD
ESTADO CIVIL
DOMICILIO CALLE
COLONIA
TELEFONO
MEDICO FAMILIAR TRATANTE
MOTIVO DE CONSULTA
MES
MESES
NOMBRE(S)
AO
NO.EXTERIOR
ESTADO
NO. INTERIOR
MUNICIPIO
CELULAR
TEL
APARATO CARDIOVASCULAR______________________________________________________________________________________
Dolor precordia, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin, infartos, cardiopatas
APARATO GENITOURINARIO_______________________________________________________________________________________
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
SISTEMA ENDOCRINO_____________________________________________________________________________________________
SISTEMA HEMATOYTICO_________________________________________________________________________________________
Hemorragia, petequias, equimosis, adenopatas
SISTEMA NERVIOSO______________________________________________________________________________________________
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO________________________________________________________________________________
Deformidad articular, dolor articular, limitacin del movimiento
APARATO TEGUMENTARIO________________________________________________________________________________________
Cambio de color en la piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o vello, cutis seco
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
TEJIDOS BLANDOS}
NORMAL
ANORMAL
GANGLIOS:
GLANDULAS SALIVALES:
LABIO:
COMISURAS:
CARRILLOS:
FONDO DE SACO:
FRENILLOS:
LENGUA:
PALADAR:
ISTMO BUCOFARINGE:
PISO DE LA BOCA:
MUCOSA DEL BORDE ALVEOLAR
ENCA:
ESPECIFIQUE
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__________________________
__________________________
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__________________________
__________________________
__________________________
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__________________________
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__________________________
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PERIODONTO
SI
GINGIVITIS
PERIODONTITIS
RECESION GINGIVAL
NO
Generalizada
Localizada
Especifique
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____________________
____________________
____________________
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ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO:___________________________________________________________________________________________________
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PLAN DE TRATAMIENTO
ODONTOLOGIA PREVENTIVA:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
PERIODONCIA:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
ENDODONCIA:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
OPERATORIA:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
CIRUGIA:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
PROTESIS:
SI
NO
ESPECIFIQUE:_______________________
HOJA DE EVOLUCIN
FECHA
ORGANO
DENTARIO
TRATAMIENTO
FIRMA DEL
PACIENTE
FIRMA DEL
PROFESO
R