LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN
Nama

: KPM

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 47 tahun

Status Nikah

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Br. Geriya Kawan, Bangli

Tanggal MRS

: 7 November 2006, pukul 15.00 WITA

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Keluar darah dari kemaluan

Perjalanan penyakit

Os datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 bulan SMRS,
darah yang keluar sedikit dan berupa bercak-bercak saja namun sejak 1 hari
SMRS, darah yang keluar menjadi banyak dan bergumpal-gumpal kehitaman.
Panas badan (-), nyeri perut (-), riwayat keputihan (+), riwayat menopause (+)
sejak 2 tahun yang lalu.
Menarche

: usia 14 tahun

Siklus

: 28 hari (teratur)

Lamanya haid

: 3-5 hari

Riwayat persalinan

I. , spntn, bidan, 3500 gram, 23 tahun.

II. , spntn, bidan, 3500 gram, 19 tahun
III. , spntn, bidan, 3400 gram, 15 tahun
Riwayat kontrasepsi

IUD (+) selama 4 tahun (1983-1987)

Riwayat pernikahan

1 kali ~ 24 tahun
Riwayat penyakit

Os pernah di opname dengan diagnosa Ca Cervix 2 minggu SMRS selama 5

hari.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Berat badan

: 66 kg

Tinggi badan

: 158 cm

Status general
Mata

: anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-)

Thorax
Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Abdomen

: ~ st. obstetrik

Ekstremitas

: edema (-)

Status obstetrik
Abdomen

: distensi (-), nyeri supra pubik (-), tanda cairan bebas (-)
T FU tidak teraba

Vagina :
Insp.

: flx (+), fl (-)

p 4-5 cm, berdungkul-dungkul, tampak rapuh dan mudah berdarah

VT

: flx (+), fl (-),

p 4-5 cm, berdungkul-dungkul, tampak rapuh dan mudah berdarah
CUAF dbn
AP : nyeri +/+, massa -/CD : nyeri -/-, massa -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap :
HGB : 11,7
WBC : 4,2
HCT

: 30,9

PLT

: 253

Biopsi PA :
Mikroskopis : Tampak jaringan cervix dengan kelenjar-kelenjarnya
yang mengalami anaplastik, inti besar-besar hyperkromasi dan sebagian
bertumpuk-tumpuk.
Kesimpulan : Cervix : WELL DIFFERENTIATED ADENO CARCINOMA
DIAGNOSIS
Ca Cervix grade IIb
PENATALAKSANAAN
Pdx

: DL

Tx

:-

KIE

Pasang 1 rol tampon

Transfusi PRC bila Hb 8 gr%

Asam traxenamat 3 x 1

Rob 3 x 1

: pasien dan keluarga untuk referal ke Sanglah

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal
8-11-06

S
Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit

O
St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

A
Ca Cervix
grade IIb

P
Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs
KIE pro referal

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
9-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (+)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
10-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (+)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
11-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)

12-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
13-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
14-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
15-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)

16-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

Ca Cervix
grade IIb

Pdx : Tx :
- Off tampon, bila
perdarahan (+) pasang
tampon kembali.
-As Traxenamat 3 x 1
- Rob 3 x 1
-Amoxycillin 3 x 500 mg
Mx : kel,vs

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)
17-11-06

Perdarahan
pervaginam (+)
sedikit
Nyeri
pada
suprasimfisis (-)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd : distensi (-), BU (+),

nyeri tekan (-)

Vag : perdarahan aktif (-)