Anda di halaman 1dari 49

LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA
GRADE III

Pembimbing:
1. dr.Michael,Sp.B
2. dr.Rachmat. C.Nikijuluw,Sp.B
3. dr.Diah Asih Lestari,Sp.B
4. dr.Rhino,Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur

: 25 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga


Alamat
Suku
Agama

: Jl. Muara Baru RT 9/RW 17 Jakarta


: Betawi
: Islam

Dari autoanamnesis 9 November 2015 jam 21.00


KELUHAN UTAMA
BAB keras dan menetes darah sejak 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Badan terasa lemas dan nyeri pada daerah anus

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan BAB keras dan menetes darah setelah BAB
sejak 2 minggu SMRS.
BAB (-) sejak 3 hari smrs, 2 jam smrs BAB keras dan mengedan kemudian
darah keluar bersama kotoran, warna darah merah segar, darah yang
menetes sekitar seperempat gelas aqua.
2 minggu smrs pasien tidak teratur BAB, setiap BAB selalu bercampur darah,
nyeri di sekitaran anusnya.
Terdapat benjolan di anus
Pertama kali muncul sekitar 10 tahun yl, benjolan muncul saat BAB dan masuk dengan
sendirinya saat selesai BAB
Sekitar 5 tahun yang lalu benjolan yang keluar saat BAB tidak bisa masuk dengan sendirinya
dan harus dibantu dengan jari untuk memasukkannya kembali setelah BAB.

Tidak ada keluhan pada BAK, warna kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih.
Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan juga
tidak menurun. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran sejak
dulu.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat keganasan pada keluarga di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien mempunyai riwayat wasir sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat Hipertensi disangkal, DM disangkal. Allergi obat di
sangkal.

Riwayat Kebiasaan:
Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol. Pasien
mengaku tidak suka mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan.
Pasien juga mengatakan jarang minum.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran umum Compos mentis


Tanda-tanda vital Tekanan darah: 110/60 mmHg
Frekuensi nadi: 78x/menit
Frekuensi nafas: 24x/menit
Suhu: 36,5oC
Kulit

Turgor kulit baik, tidak ikterik

Kepala

Normocephali, distribusi rambut merata

Mata

Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Telinga

Normotia, tidak terdapat secret

Hidung

Tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret

Tenggorokan

Tidak ada sekret, faring tidak hiperemis

Leher

Kelenjar getah bening dan tiroid tidak


membesar

STATUS GENERALIS
Paru-paru

Inspeksi : kedua dada tampak simetris


Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus
suara simetris
Auskultasi : suara nafas normovesikuler,
rhonki -/- wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak


Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, iktus
cordis teraba lemah angkat
Perkusi :
batas atas: sela iga III garis parasternal
kiri
batas kiri: sela iga V garis midklavikular
kiri
batas kanan: sela iga IV, garis sternalis
kanan
Auskultasi: BJ I II regular, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: mendatar, lesi (-), massa (-),


bekas operasi (-), tanda-tanda trauma (-)
Palpasi: dinding perut supel, nyeri tekan
(-), hati dan lien tidak teraba pembesaran,

STATUS GENERALIS
Colok dubur
Tonus sfingter ani kuat, mukosa rectum licin, ampula
recti lapang teraba feses, teraba massa pada arah jam
6, konsistensi kenyal dengan diameter 1 cm, nyeri
tekan (+).
Pada sarung tangan ditemukan feses berwarna kuning
kecoklatan, darah (+).

STATUS GENERALIS
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Kekuatan

+5

+5

Sensori

Akral hangat

STATUS GENERALIS
Tungkai

Kanan

Kiri

Luka

Varises

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

Udem

Akral hangat

STATUS LOKALIS
Region Anal
Inspeksi : tampak massa pada arah jam 6 diameter
1cm, plexus hemoroid melebar, warna kemerahan,
hematom perianal (-), abses (-)
Palpasi : konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri
tekan (+), benjolan dapat dimasukkan dengan jari.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,4

g/ dl

11 16,5

Hematokrit

36,7

35-45

Eritrosit

4.55

Juta/uL

4-5

Leukosit

10.600

/mm3

4.000-10.000

Trombosit

366.000

/mm3

PT (Protrombin 17,6
time)
INR
1.03

Detik

150.000450.000
12-19

PT Control

16.1

Detik

12.3-18.9

APTT

35,6

Detik

27-43

APTT Control

35,8

Detik

27-43

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Natrium (Na)

144

mEq/L

135-150

Kalium (K)

3,5

mEq/L

3,6-5,5

Clorida (Cl)

105

mEq/L

94-111

Gula
darah 90
sewaktu
AST (SGOT)
12

mg/dL

<140

U/L

<32

ALT (SGPT)

14

U/L

<33

Ureum

24

mg/dL

15-50

Kreatinin

0,67

mg/dL

0,6-1,3

RESUME
Wanita usia 25 tahun dengan keluhan BAB keras dan menetes darah setelah BAB
sejak 2 minggu SMRS. Sejak 2 minggu SMRS, BAB berdarah yang menetes dan
berwarna merah segar. Terdapat benjolan di anus yang dapat masuk bila di dorong
dengan jari sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan sudah dirasakan 10 tahun yang lalu,
namun masih dapat masuk sendiri. Nyeri saat BAB terutama setelah BAB dan ketika
duduk. BAB 2-3 kali seminggu, sering keras, tidak lancar dan sulit hingga harus
mengedan. Riwayat tidak suka makan sayur dan buah, kurang minum air putih, dan
suka makan pedas.
Pemeriksaan fisik: TSS, CM, TD 110/60 mmHg, HR 78x/menit, RR 24x/menit. Colok
dubur: teraba massa pada arah jam 6, konsistensi kenyal dengan diameter 1 cm,
nyeri tekan (+), pada sarung tangan ditemukan feses berwarna kuning kecoklatan,
darah (+).
Pemeriksaan penunjang laboratorium hematologi dan kimia darah dalam batas
normal, kecuali leukosit yang sedikit meningkat 10.600/mm3 dan kalium yang sedikit
menurun 3,5 mEq/L.

DIAGNOSIS KERJA
Hemoroid interna grade III
Dasar diagnosis kerja
Keluhan BAB dengan darah berwarna merah segar yang menetes
pada saat BAB, nyeri saat setelah BAB dan adanya benjolan yang
timbul pada anus. Dipikirkan grade III karena benjolan pada anus
pasien tidak dapat masuk spontan namun masih dapat
dimasukkan dengan jari. Adanya keluhan BAB sering keras, tidak
lancar dan sulit, riwayat tidak suka makan sayur dan buah, kurang
minum air putih, dan suka makan pedas mendukung diagnosis
hemoroid. Tidak adanya perubahan kebiasaan defekasi. Pada
pemeriksaan colok dubur teraba massa pada arah jam 6,
konsistensi kenyal dengan diameter 1 cm, pada sarung tangan
terdapat feses berwarna merah kecoklatan, darah (+).

DIAGNOSIS BANDING
Karsinoma kolorektal
Dasar: benjolan yang keluar dari anus. Karsinoma kolorektal dapat
disingkirkan karena pada pemeriksaan colok dubur tidak teraba massa padat
yang berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah bercampur
dengan kotoran, feses tidak seperti kotoran kambing, tidak terjadi penurunan
BB yang signifikan, tidak ada keluhan nyeri pada perut.

Polip Rekti
Dasar: perdarahan per anus, gangguan defekasi berupa konstipasi meskipun
kebanyakan polip tidak menimbulkan gejala. Namun yang menyingkirkan
diagnosis polip rekti adalah BAB yang tidak disertai lendir, pada pemeriksaan
colok dubur tidak ditemukan bentuk yang bertangkai yang khas pada polip.

PENATALAKSANAAN
Ardium tab 500 mg 3x2 tablet
Paracetamol tab 500 mg 3x1 tablet
Tindakan: pro anoskopi dan pro HAL-RAR jika hasil
anoskopi mendukung diagnosis kerja

EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang
penyakit
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang
pemeriksaan penunjang dan rencana tindakan operasi
yang akan dilakukan
Diet tinggi serat
Minum air 2L/hari
Tidak menahan-nahan saat ingin BAB
Hindari mengedan saat BAB

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam

Tinjauan Pustaka

ANATOMI

ANATOMI
Sistem arteri
Arteri mesenterika inferior a. hemoroidalis supperior
Arteri iliaka interna a. hemoidalis medialis
Arteri pudenda interna a. hemoroidalis inferior

Sistem vena
Vena porta vena lienalis vena mesenterika inferior pleksus
hemoroidalis internus vena hemoroidalis superior
Vena hemoroidalis inferior vena pudenda interna vena iliaka interna
sistem kava

Sistem limf
Pembuluh limf kelenjar limf inguinal kelenjar limf iliaka

DEFINISI
Hemoroid terjadi akibat pembendungan struktur vaskular
normal selama mengedan.
Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua
orang, yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai
katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter
anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan.
Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior
di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskular di dalam
jarigan submukosa pada rektum sebelah bawah.
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan
penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah
distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

KLASIFIKASI

Etiologi
Duduk lama
Mengejan pada saat defekasi, konstipasi, makanan rendah serat
Kehamilan, obesitas
Peningkatan tekanan vena dilatasi kronis dari pleksus vena
submukosa

Epidemiologi
Hemoroid dapat terjadi pada laki-laki maupun wanita.
Insidensi hemoroid umumnya paling tinggi pada usia antara
20 dan 50 tahun.

MANIFESTASI KLINIS

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Terapi Non Bedah

SKLEROTERAPI

LIGASI GELANG KARET

HAL-RAR

HAL

First, a running stitch is made from the top to the


bottom. The device is so designed that only the
prolapsing tissue is caught by the needle.

The ends of the thread are pulled together


and knotted at the top. This has the effect of
lifting up the haemorrhoids that are hanging
down

With this lifting, the haemorrhoids are


back where they belong. The tissue scars
over and integrates seamlessly back into the

RAR

IRC

Terapi Bedah

BEDAH KONVENSIONAL

BEDAH STAPLER

EDUKASI
Menjaga higienitas
Menghindari pengejanan berlebihan saat defekasi,
atau aktivitas berat
Modifikasi diet dengan makanan berserat, banyak
minum, dan mengurangi daging

PROGNOSIS
Keluhan pasien hemoroid dapat dihilangkan dengan
terapi yang tepat

Thank You