1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita diabetes ?
a. Ya b. Tidak Ada
2. Apakah anda atau di keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda suka minum alkohol ?
a. Ya b. Tidak
4. Anda sering bepergian dengan ?
a. Berjalan kaki b. Naik kendaraan (motor, mobil pribadi, kendaraan umum)
5. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak, membersihkan rumah) ? a. Ya b. Tidak
6. Berapa kali anda olahraga dalam seminggu ?
a. Tidak pernah b. < 3 kali c. > 3 kali
7. Apakah saat stress nafsu makan anda meningkat ?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?
a. 1 kali
c. 3 kali
b. 2 kali
d. > 3 kali
9. Berapa kali anda makan makanan yang digoreng ?
a. Setiap hari b. < 3 kali/hari c. > 3 kali/hari
10. Bagaimana hasil pemeriksaan fisik ?
a. BB = ....... kg
TB = ....... cm IMT = ....... kg/m2
b. TD = ....... mmHg c. Kadar GDS = ....... mg/dL
Sumber : Modifikasi dari Trisnawati & Soedijono, 2013
Trisnawati & Soedijono. Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan No. 5 (1): Januari 2013.