Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER DIABETES MELITUS

1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita diabetes ?


a. Ya
b. Tidak Ada

2. Apakah anda atau di keluarga anda ada yang merokok ?


a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda suka minum alkohol ?


a. Ya
b. Tidak

4. Anda sering bepergian dengan ?


a. Berjalan kaki
b. Naik kendaraan (motor, mobil pribadi, kendaraan umum)

5. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak, membersihkan
rumah) ?
a. Ya
b. Tidak

6. Berapa kali anda olahraga dalam seminggu ?


a. Tidak pernah
b. < 3 kali
c. > 3 kali

7. Apakah saat stress nafsu makan anda meningkat ?


a. Ya
b. Tidak

8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?


a. 1 kali

c. 3 kali

b. 2 kali

d. > 3 kali

9. Berapa kali anda makan makanan yang digoreng ?


a. Setiap hari
b. < 3 kali/hari
c. > 3 kali/hari

10. Bagaimana hasil pemeriksaan fisik ?


a. BB = ....... kg

TB = ....... cm IMT = ....... kg/m2

b. TD = ....... mmHg
c. Kadar GDS = ....... mg/dL

Sumber : Modifikasi dari Trisnawati & Soedijono, 2013


Trisnawati & Soedijono. Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah
Kesehatan No. 5 (1): Januari 2013.

Anda mungkin juga menyukai