LAPORAN KASUS

OLEH :
ILHAM TRI HASDIANTONO

PEMBIMBING :
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)

UNIVERSITAS MALAHAYATI
DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2015

BAB I
LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
PENYAKIT DALAM KELAS III
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN
No Resume Medik

: 04-29-17

Nama lengkap

: Tn. R

Jenis kelamin : L

Umur

: 50 thn

Agama

: Islam

Status perkawinan

:M

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Kemiling Permai Bandar Lampung

ANAMNESIS
Diambil dari

: Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal

: 12 September 2015

Jam

: 16.00 WIB

Keluhan utama : Badan semakin lemas sejak 3 hari yang lalu

Keluhan tambahan : Mata dan badan bertambah kuning sejak 3 hari yang lalu

Riwayat perjalanan penyakit:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Cacar

Malaria

Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air

Disentri

Hernia

Hepatitis

Penyakit prostat

Tifus abdomen

Wasir

Dispepsia

Diabetes

Influenza

Sifilis

Alergi

Tonsilitis

Gonore

Tumor

Kholera

Hipertensi

Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus

Dispensia

Pneumonia

Ulkus duodeni

Gastroenteritis

Pleuritis

Gastritis

Difteri
Batuk rejan
Campak

Batu Empedu

Tuberculosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan

Diagnosa

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

Nenek

Ayah

Ibu

Saudara

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis

Tetangga

Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
-

Bisul

Rambut

Keringat malam

Kuku

Kuning/ikterus

Sianosis

Lainya

Kepala
-

Trauma

Sakit kepala

Sinkop

Nyeri sinus

Mata

Nyeri

Perdarahan

Sekret

Gangguan penglihatan

Ikterus

Ketajaman penglihatan

Telinga
-

Nyeri

Tinitus

Sekret

Gangguan pendengaran

Kehilangan pendengaran

Hidung
-

Trauma

Gejala penyumbatan

Nyeri

Gangguan penciuman

Sekret

Pilek

Epistaksis

Mulut
-

Bibir (kering)

Lidah

Gusi

Gangguan pengecapan

Selaput

Stomatitis

Nyeri leher

Leher
-

Benjolan kanan

Data (Jantung/Paru)
6

Nyeri dada

Sesak nafas

Berdebar

Batuk darah

Ortopnoe

Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung

Perut membesar

Mual

Wasir

Muntah

Mencret

Muntah darah

Tinja berdarah

Sukar menelan

Tinja berwarna dempul

Nyeri perut

Tinja berwarna ter

Konstipasi

Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

-

Disuria

Kencing nanah

Stranguri

Kolik

Poliuri

Oliguria

Polaksuria

Anuria

Hematuria

Retensi urin

Kencing batu

Kencing menetes

Ngompol

Penyakit prostat

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Dektra et Sinistra
-

Oedem

Deformitas

Nyeri sendi

Nyeri Sendi

Sianosis

Ptekie

Ekstremitas Inferior Dektra et Sinistra

-

Oedem

Deformitas

Nyeri sendi

Nyeri Sendi

Sianosis

Ptekie

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: sudah ditanya

Tinggi badan (cm)

: sudah ditanya

RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari

: 2x/ hari

Jumlah/ hari

: satu porsi

Variasi/ hari

: bervariasi

Nafsu makan

: menurun

PENDIDIKAN TERAKHIR
( ) SD

( ) SMA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

( ) Tidak Sekolah

( ) Akademi

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum ( 15/09/2015)
Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Somnolen

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: `107 x/menit regular isi cukup, lemah, dan

pulpus dartus

Suhu

: 37,4C

Pernapasan

: 24 x/menit (takipnea)

Sianosis

: tidak sianosis

Cara berjalan

: normal

Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 49 kg

Tinggi badan (cm)

: 147 cm

IMT

: 49/(1,47)2 = 22,67 (BB Normoweight)

STATUS GENERALIS
KULIT
Warna

: tampak kuning

efloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal

pembuluh darah: normal

Suhu raba

: 37,4C

lembab/kering : lembab

Keringat

: berkeringat

turgor

KEPALA

: normal

Ekspresi wajah

: normal

simetris muka

: simetris

Rambut

: normal

Eksolftalmus

: tidak ada

endoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

gerakan mata

: normal

Konjungtiva

: normal

Sklera

: ikterik

Lap.penglihatan

: ketajaman penglihatan DBN

MATA

MULUT
Bibir

: tidak sianonis

Langit-langit : normal
trismus

: normal

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: normal

tonsil

: normal

bau nasfas

: tidak bau

LEHER
Tekanan vena jugularis

: (5 2) mmH20

Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Pembesaran KGB

: tidak ada

Bentuk

: normal

Buah dada

: normal

Sela iga

: normal

DADA

10

PARU
Inspeksi

: Bentuk dada normal (simetris)

Palpasi

: Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal di

kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru dektra et sinistra

Auskultasi

: vesikuler normal dikedua lapang paru, tidak di

temukan wheezing, dan ronki (-)

JANTUNG
Inspeksi

: ictus kordis tak tampak di dada

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kiri atas di ICS II di linea Parastrenal kiri

Batas jantung kanan bawah di ICS V di linea parasternal
kanan

Auskultasi

: 67 x/menit regular isi cukup, lemah.

dan pulpus dartus. S1 S2 normal dan tidak ada gallop dan
murmur

ABDOMEN
Inspeksi

: datar

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (+), dan

Hypokondrium dextra (+), Hepar teraba 2JBAC dextra
Dan lien tidak teraba di angulus costae sinistra

Auskultasi

: Bising usus dan peristaltik usus normal

Perkusi

: Suara timpani di lapang abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
11

Laboratorium
15/9/2015
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

Bilirubin total

17,7

0,2 0,1 mg/dl

Direk

13,6

0 0,25 mg

Indirek

4,1

0,1 0,8 mg

SGOT

238

SGPT

Lk 6-30

U/L

Wn 6-25
Lk 6-45

166

U/L

Wn 5-35

Gula darah sewaktu

61

<200 mg/dl

Urea

244

10-40 mg/dl

Creatinin

7,9

HbsAg

Negatif

Lk 0,9-1,5
Wn 0,7-1,3

HASIL EKG

KESAN EKG

12

Mg/dl

Sinus ritmia, aksis ke kanan, interval PR normal, tidak ada TS elevasi, ada
VES

HASIL RADIOLOGI
-

USG

KESAN USG
-

Hepatomegali
Ascites minimal
Densitas echogenic parenkim hepar menurun dengan tekstur homogen
kasar
USG Kandung empedu, lien, pankreas dan ginjal dalam batas normal.

13

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Suspek Hepatitis viral akut et ikterik obstruktif et Tuberculosis on teraphy.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Hepatitis Drug Induce
Leptospirosis

Rencana Pengobatan :
Terapi
1. Infuse RL 20 gtt/ menit
2. Ondansentron amp /12jam iv
3. Ranitidin amp /12jam
4. Curcuma 3x1
5. Sistenol 3x1

Pemeriksaan Penunjang
1. DL
2. Anti HAV, Anti HCV,
3. SGOTot/SGPT
4. Bilirubin
5. Urin lengkap
6. Apuran darah tepi ( tebal dan tipis )

14

7. USG abdomen

FOLLOW UP
Rabu, 15 September 2015/ 05.30 WIB
S : Lemas, Mual, Pusing kepala, mata tampak kuning, Demam, Nyeri perut bagian
ulu hati
O : TN :110/80
N: 72
R : 20
S: 36.8
Nyeri tekan epigastrium(+) et supra pubis
Hasil Lab :

Leukosit 6200

Bilirubin 17,7

B. Direk 13,6

B. Indirek 4,1

Hematokrit 42%

USG:

SGOT 238 SGPT

166

15

HBSag (-)

Urea 244 mg/dl

Creatinin 7,9 mg/dl

A : Gangguan Fungsi Hati ec hepatitis virus

DD :
Malaria
```
leptospirosis
P : Sistenol 1 tab / oral
Curcuma 1tab/oral
Livapro 1tab/oral
Ondansentron 1amp/12jam
Ranitidin 1amp/12jam

Follow up 16 September 2015 jam 05.30

Lemas (+) pusing(+), nafsu makan membaik, mual(+), nyeri ulu hati
pindah-pindah, BAB&BAK Normal

Keadaan Umum

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: compos mentis
: 110/80 mmHg regular isi cukup dan kualitas kuat
: 76x/menit regular isi cukup dan kuat
: 37.5C
: 20 x/menit normal

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( +/+), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
Leher: JVP (52), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru

I: Bentuk dada asimetris,pernafasan

P: Vokal steam fremitus simetris paru di kedua lapang paru dektra

16

et sinistra
P: sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal paru dektra et sinistra

Jantung

I: Iktus kordis tak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ics 5 midclavicula sinitrta
P: Batas kiri atas ICS II parasternal sinistra
Batas kanan bawah ICS V parasternal dektra
Batas kiri bawah ICS V linea axillaris anterior dextra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: S1 S2 normal dan tak ada suara tambahan

A
Observasi ikterik et causa Hepatitis akut viral
P

sistenol 1 tab / oral

Curcuma 1tab/oral
Livapro 1tab/oral
Ondansentron 1amp/12jam
Ranitidin 1amp/12jam

Jumat, 17 September 2015 (05.30 wib)

S

Lemas semakin memberat, Anoreksia, Nyeri sendi&otot kaki, Turgor

Keadaan Umum

Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit reguler isi cukup
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 20 x/menit
Cek anti HAV igG (+) igM(+)

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( +/+), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
Leher: JVP (52)Mmhg, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru

I: Bentuk dada asimetris

P: Vokal steam fremitus simetris dektra et sinistra

17

P: sonor di kedua lapang paru

A: vesikuler dalam batas normal

Jantung

A
P

I: Iktus kordis tak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ics 5 mid clavucula
P: Batas kiri atas ICS II parasternal dextra
\Batas kanan bawahICS IV parasternal dektra
Batas kiri bawah ICS VI linea axillaris anterior dextra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: S1 S2 normal tidak ada bising tambahan

Hepatitis akut viral

Sistenol 1 tab / oral
Curcuma 1tab/oral
Livapro 1tab/oral
Ondansentron 1amp/12jam
Omeprazol 40mg . Cek SGOT/SGPT Bilirubin (direk, indirek)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: et bonam
: et bonam
: et bonam

18

PEMBAHASAN

I.

Definisi
Hepatitis A adalah hepatitis yang disebabkan oleh
infeksi Hepatitis A Virus. Infeksi virus hepatitis A dapat
menyebabkan berbagai macam komplikasi, diantaranya
adalah hepatitis fulminant, autoimun hepatitis, kolestatik
hepatitis, hepatitis relaps, dan sindroma pasca hepatitis
(sindroma kelelahan kronik).

II.

Etiologi Hepatitis Virus A

19

Hepatitis A disebabkan oleh hepatitis A virus.

Virus ini termasuk virus RNA, serat tunggal, dengan berat
molekul 2,25-2,28 x 10 dalton, Hepatitis A virus dapat
diklasifikasikan dalam famili picornavirus dan genus
hepatovirus.
III.

Transmisi Hepatitis A
Penyakit ini ditularkan secara fekal-oral dari makanan

dan minuman yang terinfeksi. Dapat juga ditularkan melalui

hubungan seksual..Masa inkubasi penyakit ini adalah 14-50
hari, dengan rata-rata 28 hari. Penularan berlangsung cepat.
IV.

Pembahasan Kasus
Dari data yang diperoleh melalui anamnesis

(alloanamnesis dan autoanamesis) os mengaku demam

dalam satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit, demam
terus menerus dan diraskan semakin tinggi menjelang
petang, setelah demam os merasakan keluar keringat disertai dengan
mengigil. Os mengaku terasa nyeri pada bagian sendi tubuh.Selain itu os
mengaku tubuhnya lemas semakin lemas dan disertai mata tampak berwarna
kuning. Selain itu dirasakan pusing kepalanya seperti hendak jatuh. Os
mengaku mual, nyeri bagian ulu hati, dan riwayat kebiasaan makan
dipinggir jalan tanpa memeperhatikan kebersihan dan hygine.

20

Dari hasil pemeriksaan fisik didapat kan os tampak sakit sedang

dengan dengan ikhterik disklera. Dari hasil pemeriksaan lab darah lengkap
normal, anti HAV (+), anti HCV (-), SGOT dan SGPT meningkat, Kadar
bilirubin meningkat baik indirek maupun direk. HBsAg (-) USG abdomen
ditemukan adanya perlemakan hati.
Dari hasil tersebut maka diagnosis kerja yang dapat ditegakan ialah
hepatitis A. hal tersebut di dukung dari gejala klinis yang diperoleh serta
hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang. Untuk
menyingkirkan diagnosis banding seperti malaria dan komplikasi OAT
perlu dilakukan pemeriksaan apusan darah baik apusan darah tebal maupun
tipis. Namun dari gejala klinis hanya sedikit yang mengarah ke malaria
maupun leptospirosis.

X. Rencana pengobatan
Penatalaksanaan hepatitis A virus sebagian besar
adalah terapi supportif, yang terdiri dari bed rest sampai
dengan ikterus mereda, diet tinggi kalori, penghentian dari
pengobatan yang beresiko hepatotoxic, dan pembatasan
dari konsumsi alkohol.Sebagian besar dari kasus hepatitis A
virus tidak memerlukan rawat inap. Rawat inap

21

direkomendasikan untuk pasien dengan usia lanjut,

malnutrisi, kehamilan, terapi imunosupresif, pengobatan
yang mengandung obat hepatotoxic, pasien muntah
berlebih tanpa diimbangi dengan asupan cairan yang
adekuat, penyakit hati kronis/didasari oleh kondisi medis
yang serius, dan apabila pada pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang didapatkan gejala-gejala dari
hepatitis fulminan.

22