FLUIDOTERAPIA

Dr.
Pediatra Asistente
Hospital Central FAP

DEFINICIN
Uso racional de lquidos por
diferentes vas de acceso parenteral
con fines teraputicos, segn las
diferentes circunstancias y
necesidades que presente el
paciente peditrico y teniendo en
cuenta las posibles complicaciones
que pudieranTIPOS
derivarse de su uso.

1.DE MANTENIMIENTO
2.DE REPARACIN
3.DE REEMPLAZO

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
CONSIDERACIONES

Un nio sano tolera variaciones diarias significativas en el ingreso

de lquidos y electrolitos debido a los diversos mecanismos

homeostticos que ajustan la absorcin y la excrecin de estos.
Las necesidades calculadas de agua y electrolitos que forman la
base del tratamiento de mantenimiento no son exigencias
absolutas. Por el contrario, son un punto de partida para estimar
una terapia intravenosa individualizada.
Se emplea una solucin de agua, glucosa, sodio y potasio. sta
tiene las ventajas de la simplicidad, vida til larga, bajo costo y
compatibilidad con la administracin intravenosa perifrica.
Adems, cumple con los objetivos principales de la fluidoterapia de
mantenimiento.
Los pacientes pierden agua, sodio y potasio en orina y heces; el
agua tambin es perdida por la piel y los pulmones. Los fluidos de
mantenimiento reemplazan estas prdidas y por lo tanto, evitan el
desarrollo de deshidratacin y la deficiencia de sodio o de potasio.

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
PREVENIR:
DESHIDRATACIN
TRASTORNOS ELECTROLTICOS
CETOACIDOSIS
DEGRADACIN PROTEICA

METAS

Los fluidos de mantenimiento no proporcionan suficientes

caloras, protenas, grasas, minerales o vitaminas. Esto no
es problema si el paciente recibir esta terapia solo durante
unos das. El paciente perder 0.5-1% del peso cada da.
No proporciona otros electrolitos como calcio, fsforo,
magnesio y bicarbonato.
Hay un lmite mximo de aporte de 2,400 cc/da tomado del
aporte mximo de mantenimiento en pacientes adultos.
Asimismo, la tasa mxima de aporte por hora de lquidos
por va intravenosa est en funcin del peso.

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
CLCULO DEL APORTE

Los clculos basados en peso pueden sobreestimar las

necesidades hdricas de un nio obeso, en los cuales es
mejor usar el peso corporal magro, que puede estimarse
utilizando el percentil 50 de peso para su talla

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
mEq/lto
SOLUCIONES
PARENTERALES
OSMOLARIDAD
SOLUCIN
Na

Cl

Dx5%-0,5N-K20

77

97

20

472

Dx5%-0,2N-K20

34

54

20

346

Dx5%-0,5N-K20
Dextrosa
5% 1000cc
Hipersodio (NaCl 20%)
22,5cc
Kalium (KCL 20%)
7,5c
(Hipersodio 3,4 meq Na y Cl por cc)
Dx5%-0,2N-K20
Dextrosa
5% 1000cc
Hipersodio
GOTEO x 10cc
= Vol. total(cc)/(3x#horas)
Kalium
7,5cc
Ejemplo:
Peso
10kg, aporte EV
(Kalium 2,7
meq K y Cl por
cc)

100cc/kg/da
Goteo x = 1000/(3)(24) = 14 gotas x =

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
La osmolalidad del plasma es 285-295 mOsm/kg. Una infusin
OBSERVACIONES

intravenosa perifrica con una osmolalidad mucho menor

puede causar hemlisis. Por lo tanto, los lquidos intravenosos
deben tener una osmolalidad cercana o mayor de 285 (los
fluidos con niveles moderadamente superiores no causan
problemas).
En nios con menos de 10kg. se prefiere la solucin 0,2N y en
mayores de este peso la 0,5N.
Estas recomendaciones son para pacientes que no tienen
ninguna enfermedad que requiera un ajuste en el volumen o
la composicin electroltica de los fluidos de mantenimiento
(por ejemplo, nios con insuficiencia renal pueden ser
hipercalmicos o incapaces de excretar potasio y no pueden
tolerar 20 mEq/L de potasio).
Estas soluciones funcionan bien en los nios que tienen
mecanismos homeostticos normales para el ajuste de la
excrecin urinaria de agua, sodio y potasio.
En los otros es necesario reajustar empricamente la
composicin de acuerdo a los valores sricos de electrolitos y
al balance hdrico.

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
Existen tres
fuentes
VARIACIONES

normales de prdida de
agua. La orina es el ms
importante contribuyente
(60%).
Las prdidas insensibles

representan
aproximadamente 1/3 del
total (40% en los nios y
cerca de 25% en
adolescentes). Las
prdidas insensibles se
componen de las prdidas
por evaporacin de agua
en la piel y los pulmones
que no pueden
cuantificarse.
Las prdidas por

TERAPIA DE REPARACIN
METAS
CORREGIR:
DEPLECCIN INTRAVASCULAR
DESHIDRATACIN
TRASTORNOS ELECTROLTICOS

El tracto gastrointestinal (GI) es una fuente

potencial de prdida de lquido. stas van
acompaadas de prdidas de electrolitos. Puede
ocurrir, por ejemplo, hipocalemia. Debido a la alta
concentracin de bicarbonato en las heces, los
nios con diarrea suelen tener acidosis metablica,
que puede acentuarse si la deplecin de volumen
provoca hipoperfusin y una acidosis lctica
concurrentes.
Las prdidas por sonda nasogstrica o vmito

TERAPIA DE REPARACIN
SOLUCIONES PARENTERALES
SOLUCIN

mEq/lto

OSMOLARIDAD

Na

Cl

Ca

Lactato

154

154

308

SPE

90

80

20

30

331

LR

130

109

28

273

SS N (NaCl 0,9%)

CRISTALOIDES
SS: solucin salina o normal (isotnica)
SPE: solucin poli electroltica
LR: lactato de Ringer
En condiciones especiales (por ejemplo, choque
cardiognico con edema agudo de pulmn, sindrome
nefrtico) se usan COLOIDES NATURALES O SINTTICOS
(por ejemplo, albmina, dextranos o

TERAPIA DE REPARACIN
OPCIONES
1. SHOCK
SS 40-60cc/kg/h hasta conseguir buena PA y llenado
capilar.

2. ALTERNATIVA RPIDA
SS SPE LR 10-30cc/kg/h x 3 horas considerando un
dficit total de:
a) Deshidratacin leve
30-50cc/kg
b) Deshidratacin moderada 50-90cc/kg
c) Deshidratacin severa 100 o ms cc/kg

3. ALTERNATIVA CONSERVADORA
Plan segn el tipo de deshidratacin.

TERAPIA DE REPARACIN
ALTERNATIVA CONSERVADORA
a) DESHIDRATACIN ISO o

HIPOTNICA
Fase I: SS o LR 10-20cc/kg
20-60
Fase II: Dx5%-0,5N-K20 pos miccin
mantenimiento + 50% dficit

horas

Fase III:Dx5%-0,2N-K20
mantenimiento + 50% dficit

16

horas

b) DESHIDRATACIN HIPERTNICA
Fase I: SS o LR 10-20cc/kg
20-60
Fase II: Dx5%-0,2N-K40 pos miccin
mantenimiento + 50% dficit

16

TERAPIA DE REEMPLAZO
CONSIDERACIONES
Todas las prdidas GI se consideran excesivas, y el

aumento de las necesidades de agua es igual al

volumen de las prdidas de lquido. Como las prdidas
de agua y electrolitos GI pueden medirse precisamente,
es posible utilizar una solucin de reemplazo apropiada.
Es imposible predecir las prdidas durante las 24 horas
por lo que es mejor reemplazar las prdidas GI
conforme ocurren.
El nio deber recibir un volumen apropiados de

mantenimiento y, adems, reemplazar las prdidas

conforme ocurren con una solucin con una
concentracin de electrolitos aproximadamente similar
a la del lquido GI que pierde. Las prdidas suelen ser
reemplazadas cada 1-6 horas con una frecuencia que
depende de la tasa de prdida.
La composicin promedio de electrlitos de la diarrea es

slo eso, un promedio, y puede haber una variacin

TERAPIA DE REEMPLAZO
CONSIDERACIONES
Los pacientes con prdidas gstricas tienen con

frecuencia hipocalemia, aunque la concentracin de

potasio de fluido gstrico es relativamente baja. La
prdida urinaria de potasio asociada en estos casos
es una causa importante. Estos pacientes pueden
necesitar potasio adicional en sus fluidos de
reemplazo. La restauracin del volumen
intravascular del paciente, disminuye la sntesis de
aldosterona, y disminuye, por tanto, las prdidas
urinarias de potasio.
La IRA y SIHAD pueden disminuir el volumen

urinario. El paciente con oliguria o anuria presenta

una disminucin de la necesidad de agua y
electrolitos estando en riesgo de hipervolemia.
Por el contrario la diuresis pos obstructiva, la

necrosis tubular aguda, la diabetes mellitus y la

diabetes inspida aumentan excesivamente la
produccin de orina. Para evitar la deshidratacin,

TERAPIA DE REEMPLAZO
CONSIDERACIONES

Las prdidas de electrolitos en pacientes con poliuria son

variables. En la diabetes inspida, la concentracin de
electrolitos en orina es generalmente baja, mientras que los
nios que tuvieron uropata obstructiva tienen, luego, prdidas
incrementadas de agua y sodio en la diuresis.

El manejo hdrico en anuria consiste en administrar lquidos a

una tasa que solo reemplace las prdidas insensibles. Esto se
logra mediante la administracin de slo el 25 a 40% del
aporte de mantenimiento normal dependiendo de la edad del
paciente. Esto mantendr un equilibrio en el nio anrico. Se
debe remarcar que la tasa de 25-40% es slo referencial. En
cada paciente esta tasa se reajusta sobre la base de
monitorizar el volumen y el peso.

Para el nio oligrico, es importante agregar una solucin de

recambio de la orina producida para prevenir la
deshidratacin. Este tema es especialmente importante en el
paciente con insuficiencia renal aguda, en el cual el flujo
urinario puede reaparecer lentamente llevando a deplecin de
volumen y empeoramiento de la insuficiencia renal si el

TERAPIA DE REEMPLAZO
CONSIDERACIONES

En nios con poliuria (excepto en diabetes mellitus) debe

comenzar con el reemplazo de prdidas insensibles ms las
prdidas por orina. Este enfoque evita la necesidad de tener
que estimar el volumen normal de diuresis para que paciente
no reciba lquido de reemplazo en exceso. En estos pacientes,
la diuresis es, por definicin, excesiva y es importante medir
las concentraciones urinarias de sodio y potasio para estimar la
formulacin de la solucin de recambio de orina.

Los drenajes quirrgicos y tubos torcicos pueden producir

salida mensurable de fluido. Estas prdidas deben
reemplazarse cuando son significativas. Las prdidas por tercer
espacio que se manifiestan como edema y ascitis, son debido a
un pasaje de fluido desde el espacio intravascular hacia el
intersticial. stas prdidas pueden ser grandes y conducir a
deplecin del volumen intravascular a pesar del aumento de
peso del paciente. El reemplazo de lquido del tercer espacio es
emprico y debe anticiparse en pacientes que estn en riesgo
como los nios que tienen quemaduras o ciruga abdominal.

Las prdidas del tercer espacio y del tubo torcico son

isotnicas; por lo tanto, requieren reemplazo con un lquido

TERAPIA DE REEMPLAZO
CLCULO DE LA REPARACIN

D5 0,5

TERAPIA DE REEMPLAZO
PRDIDAS ANORMALES
CONTNUAS
FLUIDO

Na
(mEq/L)

K
(mEq/L)

Cl
(mEq/L)

Gstrico

20-80

5-20

100-150

Pancretic
o

120-140

5-15

40-80

Int.
Delgado

100-140

5-15

90-130

Bilis

120-140

5-15

80-120

Ileostoma

45-135

3-15

20-115

Diarrea

10-90

10-80

10-110

110

Quemadur
140
as
REPONER

CADA 6 8 HORAS

Protenas
(gm/dl)

3-5

FLUIDOTERAPIA
COMPLICACIONES

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA

Hematomas - Flebitis - Extravasacin

Sepsis
Embolismo gaseoso
Puncin arterial accidental
Hemotrax
Neumotrax

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

Hiponatremia
Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmn
Edema cerebral (mielinolisis pontina)

El uso de lquidos hipotnicos pueden provocar hiponatremia

dilucional, que a veces puede tener secuelas graves. Se debe hacer
BHE y control peridicos de Na y osmolaridad sricos para detectar
intoxicacin por agua. En ese caso se debe reducir la velocidad de
infusin cuando se trata de soluciones 0.2N 0.5N. La otra opcin
es usar solucin salina normal como lquido de mantenimiento.

FLUIDOTERAPIA
COMPLICACIONES

Los pacientes que producen hormona antidiurtica (HAD) pueden

retener agua, creando un riesgo de hiponatremia por intoxicacin
de agua. Pacientes en estas condiciones debido a deplecin sutil de
volumen u otros mecanismos (enfermedades respiratorias, estrs,
dolor, nuseas, narcticos) pueden tratarse de forma ms segura con
lquidos que tengan una mayor concentracin de sodio, con una
disminucin de la velocidad de infusin o ambas.

Los pacientes con secrecin inapropiada de HAD (SIHAD),

insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrtico o
enfermedad heptica deben recibir menos lquidos de
mantenimiento. El tratamiento individualizado y monitoreo
cuidadoso es esencial sobre todo si existe hiponatremia.
Hiponatremia como complicacin de fluidoterapia intravenosa
es particularmente una preocupacin en los pacientes en estado
postoperatorio que son intravascularmente dependientes de
volumen, tienen prdidas por tercer espacio o en los que estn
bajo efectos de anestesia y sedacin.

Los pacientes quirrgicos usualmente reciben fluidos isotnicos

(NS, LR) durante la ciruga y en la sala de recuperacin por 6-8
horas. Lo usual es administrar 2/3 del volumen de

FLUIDOTERAPIA
COMPLICACIONES

El exceso de aporte hdrico y de Na en un paciente con

patologa cardaca (miocarditis aguda, cardiopata
congnita, miocardiopata) puede generar un crculo vicioso.
Al aumentar la sobrecarga cardiaca se comienza a producir
edemas y como respuesta el organismo intenta retener Na para
contrarrestar la pobre presin de perfusin lo que llevar a una
insuficiencia cardiaca congestiva. La fluidoterapia en estos
casos debe ser restringida y pobre en Na.

La presin onctica plasmtica es un determinante

importante del edema agudo de pulmn. Existe correlacin
entre la gradiente presin onctica plasmtica (POC) - presin
capilar pulmonar (PCP) y el agua pulmonar extravascular. La
disminucin crtica del gradiente POC-PCP es una indicacin de
desarrollo posterior de edema pulmonar. En pacientes con shock la
infusin de coloides en vez de grandes volmenes de
cristaloides, disminuira este riesgo.

El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre

las presiones hidrosttica y onctica en el lecho cerebral,
principalmente debida a disminucin crtica de la presin

FLUIDOTERAPIA
NORMAS DE PRECAUCIN
No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia

parenteral para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos

deben ser ajustadas individualmente.
Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados. Ajustar

especialmente en situaciones de insuficiencias cardaca,

renal y heptica.
Balance hdrico estricto diario.
Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia.
Evitar soluciones glucosadas hipotnicas en pacientes con

enfermedades neurolgicas. Se comportan como

hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema
cerebral.
Disminuir la velocidad de reparacin en pacientes con

deshidratacin hipernatrmica.
Monitorizar hemodinmicamente a enfermos crnicos

sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial,

diuresis, FC, PVC, osmolaridades srica y urinaria.