Anda di halaman 1dari 19

Kasus 1

Inisial Pasien : Tn. T

Berat Badan : -

Ginjal : -

Umur

Tinggi Badan : -

Hepar : -

: 68 tahun

Keluhan utama

: Panas 2 hari, mual muntah tiap makan minum, pusing


berputar, badan lemas, panas dingin.

Diagnosis

: DM tipe 2, febris, vomiting.

Riwayat Penyakit

: DM 8 tahun yang lalu, Hipertensi

Riwayat Pengobatan : Glibenklamid 2x1 tablet


obat hipertensi tapi tidak tahu namanya
Tanggal
21/6/201
5
22/6/201
5
23/6/201
5
24/6/201
5

Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi
Pasien datang dengan keluhan badan panas selama 2 hari, mual dan
muntah setiap makan dan minum, pusing berputar, badan lemas, dan
panas dingin.
Pasien masih mengeluhkan mual.
Pasien mengeluhkan mual dan sedikit pusing.
Pasien sudah tidak mual, dibolehkan KRS.

Obat

Rute

Dosis

Frekuensi

iv
sc
po
iv
iv
iv
po

2:1
12 UI
500 mg
1g
50 mg
10 mg
*

20 tpm
12-12-12
3x1
2x1
2x1
2x1
1x1

21
RL : NS
Actrapid
Parasetamol
Ceftriaxon
Ranitidin
Primperan (Metoklopramid)
Sohobion 5000

Data Klinik
Keadaaan Umum
GCS
Suhu
Tekanan Darah

21/6
Sakit
456
37,5
110/70

Tanggal
22/6
23/6
cukup cukup
456
456
36,5
36
140/70 100/70

Tanggal
Juni
22
23

//

24/6
cukup
456
36,5
120/70

24

//
//

Nadi
Mual

100
++

80
+

88
+

84
-

Data
Laboratorium
WBC
Hb
Hct
PLT
LED
Albumin
Na
K
Cl
GDA
GDP
BUN
Cr
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gama GT
Bilirubin Total
Bilirubin Direk

Tanggal
21/6
22/6
16.8000
14,8
43,5
201.000

14.000
13,5
37,5
170.000
25
3,6
133
3,3
98

372
123
34,5
1,2
84
23
46
27
1,2
0,5

Kasus 2
Inisial Pasien : Tn. M

Berat Badan : 58 kg

Umur

Tinggi Badan : 160 cm

: 57 tahun

Keluhan utama

Pusing berputar sejak 2 hari sebelum MRS, disertai mual dan muntah.
Mual dan muntah membuat mak./min. yang masuk sangat berkurang. Pusing
bertambah saat perubahan posisi.

Pasien juga mengalami sesak nafas 1 th yang lalu. Keadaan sesak nafas
pasien memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien biasanya tidur nyaman
dengan 3-4 bantal dan pasien sering terbangun dari tidur saat serangan sesak
nafas. Pasien mengalami keluhan batuk, terutama malam hari sejak 1 th yang
lalu, batuk disertai dengan dahak.

Diagnosis

Hiperglikemi, HT, Vomitting


Riwayat Penyakit

Diketahui riwayat DM dan tekanan darah tinggi sejak setahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan :
Obat putih kecil, diminum sebelum makan (pasien tidak mengetahui nama
obatnya), hanya diminum selama 1 bulan.
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal Pemberian Obat (April 2014)
Obat

Rute

Dosis

20 tpm

1-0-0

3x1

Frek

O2
NS
30 mg

10

11

12

13

14

15

16

17
(KRS)

Gliquidone

p.o

Glinide

p.o

Actrapid

sc

4 IU

1-1-1

Insulatard

sc

10 IU

0-1-1

Captopril

po

25 mg

3x1

Nifedipin

po

10 mg

3x1

Ranitidin

Iv

50 mg

2x1

Metoclopramid

Iv

10 mg

3x1

Cefrtriaxon

Iv

1g

2x1

Mertigo

po

3x1

Allopurinol

po

100mg

1x1

Simvastatin

po

10 mg

0-0-1

KSR

po

2x1

2x1

3x1

TANGGAL (APRIL 2014)


DATA KLINIK

10

11

12

13

14

15

16

17
(KRS)

TD (mmHg)

234/124

170/110

210/120

190/100

190/110

180/100

190/110

180/120

170/100

190/100

180/120

Nadi (x/Menit -1)

86

92

88

84

84

88

80

82

96

88

88

RR (x/Menit -1)

14

24

20

20

20

24

28

20

24

32

32

k/u

Lmh

Lmh

Lmh

Lmh

lmh

lmh

lmh

lmh

lmh

lmh

lmh

GCS

356

456

456

456

456

456

456

456

456

456

456

Mual

Muntah

Sesak

Pusing

Lemas

TANGGAL (APRIL 2015)

DATA
LABORA
TORIUM
Gula Darah
Puasa
Gula Darah
2 JPP
Gula Darah
Sewaktu

22
6

13

14

16

21
4

27
7

91

12
5

172

30
4

16
9

16
7

20
6

229

BUN

Na

55,
4
1,9
0
13
4

3,9

Ureum
Kreatinin

Cl
SGOT
SGPT
Hemoglobi
n
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

24
19

29,
3
9.1
00
22
2.0
00
23
8
35
16
7
27
4
6,6

LDL
TG
As. Urat
CKMB

38,
8
1,8
1

9,9

Kolesterol
total
HDL

CPK

58,
5
1,4
5
13
6
2,9
7
10
7
21
21

13
1
30

Kasus 3
Inisial Pasien: Ny. J

Berat Badan: -

Ginjal: -

Umur : th

Tinggi Badan: -

Hepar: -

Keluhan utama

: Nyeri Perut

Anamnesa

:-

Diagnosis
Riwayat Penyakit

Pasien mengeluh nyeri perut tiba-tiba sejak tadi pagi.


Bila makan perut terasa nyeri (kemeng) dan muntahmuntah
Sebelumnya tidak merasakan apa-apa

: Diabetes Mellitus
: Pasien menderita DM sejak tahun 2005, Pernah stroke 2
kali, HT (+)

Riwayat Pengobatan : Tanggal


13/4
14/ 4
16/4

19/4

Obat
IVFD NS 0,9%
Ceftriakson
Insulatard
Actrapid
Ranitidin
Pantoprazole
Sucralfat
Antasida
Metoklopramid
Captopril
Nifedipin
Simvastatin
Allopurinol
Paracetamol

Problem / Kejadian
Kondisi umum pasien membaik dari lemah ke cukup
Pasien mengalami Infeksi Saluran Kencing
Hasil Foto menyimpulkan:
1) Fatty liver grade II
2) Chronic parenchimatous renal
disease bilateral dengan pelvco
ectasis calyx pole atas (D),
hidronefrosis
Pasien KRS

Rute

Dosis

iv
iv
po
sc
sc
iv
po
iv
po
po
iv
po
po
po
po
po

20 tpm
1g
16 IU
4 IU
50 mg
150mg
40 mg

10 mg
12,5mg
5 mg
20 mg
100 mg
500 mg

Frek

2x1
2x1
0-0-16
4-4-4
2x1
2x1
1x1
3x1 C
3x1 C
3x1
3x1
2x1
0-0-1
1x1
3x1 prn

Tanggal Pemberian Obat (april 2015)


11

12

13

14

15

16

17

18

30

0-0-20
8-8-8

0-0-24
12-12-12

0-0-20
12-12-12

19

0-0-20
12-12-12

25

Data Klinik
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Mual
Nyeri Kepala
Nyeri
Epigastrik
GCS
Kondisi Umum

11
130/110
82
24
37,5

12

13

14

150/100
100
24
36,6
+
+

37

170/90
88
24
36
+
+

Tanggal (April 2010)


15
16
150/80
100
16
36

160/90
96
22
36

+
456
lmh

456
lmh

GD sesaat
GD 2PP
GD Puasa
Leukosit
Trombosit
Hb
Hematokrit
Ureum
Kreatinin
Albumin
SGOT
SGPT
Na+
K+
ClCa
Phosphor
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Asam Urat
BGA
Suhu
pH
pCO2
pO2
HCO3
O2 Saturasi
Arterial
Base Excess

11
379

18

150/90
76
20
36,2

150/70
102
18
36,4

19

456
lmh

DATA

17

456
lmh

Tanggal (April 2015)


12
13
14
399
401

3,5
23
15
133
4,0
107
7,9
3,02

6,8

7,340
34,0
67,0
18,9
92,5
-6,8

15
358
172

7300
312000
13,5
43,7
35,2
1,3

248
33
140

456
lmh

170
35
144
224
7,1

456
lmh

456
lmh

456
lmh

456
lmh

Urin Lengkap
SG/BJ
pH
Leukosit
Protein/Albumin
Glucose
Keton
Bilirubin
Mikroskopik
sedimen
40xEritrosit
Leukosit
Bakteri
10x epitel

1,015
6
3+
3+
4+
2+
3+

510/lpb
>100
+++/
batang
+
Gepeng

Kasus 4
Inisial Pasien : Ny. S
(++)
Umur : 70 tahun

Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : - cm

Ginjal : proteinuri
Hepar : -

Keluhan Utama :
Dada sesak, badan terasa sakit semua jika digerakkan dan lemas. Mengeluh badan
panas. Ada bisul pada pangkal paha sebelah kiri 3 hari.
Diagnosis :
Abses + Diabetes Mellitus + Hipertensi

Riwayat Penyakit :
Sejak tahun 2000, menderita DM dan HT.
Riwayat Pengobatan :
Mengkonsumsi Metformin dan Glibenclamid 2 x 1 untuk DM-nya. Tidak kontrol rutin
untuk terapi Hipertensinya.
N

Jenis Obat

Rute

Nama

Regime
n Dosis

Dagang/

IRD
7/7

Tanggal Pemberian Obat ( April 2015)


B1
B1
B1
B1
B1
B1
B1
8/7 9/7 10/
11/
12/
13/
14/7

1.

Generik
Ringer

IVFD

3 kolf/hr

2.

Laktat
Humalog

S.C

3 x 12 U

//

3.
4.

rapid
Actrapid
Ciprofloxaci

S.C
i.v

3 x 12 U
2 x 200

mg

B1
15/

x200m
g

5.

Clindamicin

i.v

2 x 300

6.

Aspilet

p.o

mg
1 x

7.
8.
9.

Sohobion
Neurodex
Betadin

p.o
p.o
topika

80

//

//

mg

cair

Transfusi

i.v

PRC

1 bag

No

Data Klinis
7/7

yang penting

8/7

Tanggal Pemberian Obat ( Juli 2015)


9/7
10/7
11/7
12/7
13/7

14/7

15/7

1.

Kondisi

cm

cm

cm

cm

cm

cm

cm

cm

cm

2.

Umum
Tekanan

200/9

190/9

170/

130/9

210/9

160/1

150/9

150/9

140/8

3.
4.
5.

Darah
Nadi
RR
Suhu

0
84
37,4

0
84
38

90
88
37,8

0
88
37,5

0
84
37,6

00
88
37,6

0
84
37,2

0
84
37

0
88
36,7

Data

o
1.
2.
4.

Laboratorium
Leukosit
Hemoglobin
Trombosit

5.
6.
7.
8.
9.
10

Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Clorida
Asam Urat

.
11

Kolesterol

112

.
12

Total
Gula

darah

159

.
13

puasa
Gula

Darah

.
14

acak
SGOT

26

.
15

SGPT

11

.
16

Albumin

3,0

7/7

8/7

11/7

14.000
7,8
219.00

13.900
11,0
230.00

0
66
36
128
5,0
99

12/7

6,5

383

183

Kasus 5

Inisial Pasien: Ny. S

Berat Badan: 65 kg

Ginjal: -

Umur : 48 tahun

Tinggi Badan: 155 cm

Hepar: -

Keluhan Utama :
Bengkak pada kedua tungkai dan lengan sejak 2 minggu yang lalu, bengkak tanpa disertai
keluhan sesak saat istirahat. Sesak nafas, keluhan sesak terjadi bila pasien berjalan 100 meter
atau naik tangga. Mata merah sebelah kanan 2 hari yang lalu, hilang timbul. Timbul bila tidur
miring ke kanan. Nyeri kepala.
Diagnosis :
Diabetes Mellitus tipe 2, Gagal jantung stc FC III
Riwayat Penyakit :
Pasien mempunyai riwayat Diabetes tipe 2 semenjak tahun 1998. Pasien mempunyai riwayat
post CVA trombosis pada 14 februari 2010 dan serangan ulang pada 21 februari 2010.
Riwayat Pengobatan :
-

Untuk kontrol diabetes : pasien diberi obat glibenklamid 3x1. Namun sejak stroke
tidak mengkonsumsi obat OAD. Pasien sering mengkonsumsi propolis sejak DM.

Pada saat stroke serangan pertama : pasien diberi insulin

Pada saat stroke serangan kedua : pasien rutin mengkonsumsi piracetam tablet
3x1200 mg dan rutin kontrol.

R
ut
e

Dosi
s

NS 0,9%

i.v

Albumin

i.v

PRC

i.v

Ranitidin

i.v

Obat

Diazepam
Captopril
Spironolak
ton

p.
o
p.
o
p.
o

2
4
/
3

2
5
/
3

4
tpm

/
/

20 %

1
bag
2x50
mg
3x5
mg
3x12,
5 mg
1x25
mg

2
6
/
3

2
7
/
3

2
8
/
3

2
9
/
3

//

//

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

0
1
2
U
I

//

4
0
2
0
0

4
0
2
0
0

4
0
2
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
0
0
0

4
000

//

//

2x1

p.
o

Neurodex

i.v

Piracetam

1x80
mg

p.
o
p.
o

p.
o

i.v

1
3/
4

ASA

Ciprofloxa
cin

1
2
/
4

ISDN

1
1
/
4

3x5
mg
2x20
0 mg
2x50
0 mg
2x1,2
g
3x1,6
g

1
0
/
4

4-4-4

0
9
/
4

p.
o

0
8
/
4

Sc

0
7
/
4

0-8
UI

Actrapid

0
6
/
4

Sc

i.v

Tanggal Pemberian Obat


0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
/
/
/
/
/
4
4
4
4
4

//

Insulatard

Furosemid

3
1
/
3

/
/
/
/

0
1
2
U
I

4040-0

3
0
/
3
2
0
t
p
m

//

//

//

Metoklopr
amide
Laxadin
Simvastati
n

DATA
KLINIK
Tekanan
Darah
Nadi
(Menit-1)
RR
(Menit1)
Suhu (oC)
Sesak
nafas

3x10
mg
3x1
C
1x10
g

i.v
p.
o
p.
o

//

//

//

Tanggal
25/3

26/3

27/3

28/3

29/3

30/3

31/3

01/4

02/4

03/4

04/4

05/4

06/4

07/4

08/4

09/4

10

140
/
90

110/
90

130
/
90

130/
90

120/
90

120/
80

130/
80

160
/
100

150
/
90

120
/
80

110/
60

120
/
80

120
/
80

100
/
80

110/
90

90/
60

120
/
80

11
8

128

128

84

120

88

88

116

100

88

88

88

80

104

98

104

88

26

30

24

28

28

26

36

32

28

16

26

14

28

28

16

20

37,3

36

37,3

37,8

37

37,6

37

38,3

37,8

37,6

36

37

36,3

36,4

37,4

36,3

37,2

36

3hr
Tdk
BAB

diar
e

456

456

45

Keluhan
pasien
GCS

24/3

BAB
Nyeri
kepala
Bengkak
Mata
merah
Lemas

456

446

456

sulit
tidu
r

sulit
tidu
r

sulit
tidu
r

sulit
tidu
r

446

456

456

456

sulit
tidu
r

456

456

456

456

456

456

456

456

TGL
DATA
LABORATORIUM

24/3

25/3

Hemoglobin

8,9

12,3

12,7

Hematokrit

28

36,3

38

Leukosit

5,6

8,7

10,3

Eritrosit

3,66

4,72

4,92

Trombosit
Creatinin
LED
PTT
APTT
TG
Kolesterol total
HDL
LDL

250
0,67

266

308

26/3

30/3

3/4

5/4

6/4

10,
8
32,
7
4,2
3,8
5
94

7/4

9/4

10/4

12/4

12,2
35,9
9,7

669

47

44

3,4

Ureum

15,1

Albumin

2,75

SGOT

21

10,7

SGPT
Na
K
Cl
GD sesaat
GD Puasa
GDPP

22
131
4,1
101
205

33,9
124
4,16
89
281

121
4,39
87
317

122
5,04
96

241
373

131
162

- PH

7,49

7,45

- PCO2

27,3

35,7

61

47,7

- HCo3

23,6

24,7

- O2 saturasi arterial

93,4

85,7

- Base excess

-0,9

0,6

- PO2

1/4

0,72
27
10,7
33,9
246
225
51
136

Asam urat

29/3

7,5
3
44
32
37,
1
69,
8
13,
1

77
199

7,50

7,45

32,8

25,7

41,6

53,4

26,1

19,9

83,1

91,0

2,2

-5,4

Tes Urinalisis :
24/3
PH

25/3

26/3

29/3

30/3

1/4

3/4

5/4

6/4

7/4

9/4

5,5

4-8

>50

14-20

Nitrite

Protein/Albumin

+++

+++

1-2

4-6

6-10

3-4

Epitel

Bakteri

++

++

++

Leukosit

Eritrosit

Kasus 6
MRS : 14/06/2014
KRS : 22/06/ 2014
Inisial Pasien : Ny. S
Umur/BB/Tinggi : 68 tahun/-/Alamat : Surabaya
Riwayat Sosial : askes

No

Nama Obat

Keluhan Utama : pasien tidak sadar


Kepatuhan : +
Keluhan Tambahan : Alergi : Diagnosis : DM hipoglikemi + CVA infark Merokok/Alkohol : Obat Tradisional : trombosis
OTC : Riwayat Penyakit : DM
Riwayat Obat : glukodex, metformin

Rute

D 40%
D 5%
Neurodex
Betahistin
Citikolin
Citikolin
Aspilet
Klopidogrel
Unalium (flunamizin)
Duradril
(defenhidramin)
Dimenhidrinat

Regimen Dosis

Iv
iv
po
po
iv
po
po
po
po
im

2 flakon

po

2 x 1 tab

1x1
2x1
2x1g
2 x 500mg
1 x 1 tab
1 x1 tab
2 x 5mg
3 x 100mg

Data Klinik
TD (mm/Hg)
RR (x/menit)
Nadi (x/menit)
Suhu tubuh
(0C)
GCS
Keram kaki
Kesemutan
kaki
Kaki terasa
seperti tebal
Kepala pusing
Berkunang
kunang
Mual

14/6
+
+
+

15/6
//
//
+
+

Tanggal Pemberian Obat (2014)


16/6
17/6
18/6
19/6
20/6

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
kp

//
+
+
k/p

15/6
100/60

16/6
100/60

Tanggal (2014)
17/6
18/6
120/80 120/80

19/6
130/90

21/6
130/60

22/6
120/80

80
36,5

80
36

72
37

92
36

80
37,5

88
36,2

84
36

82
36,4

456
+

456
+

+
-

+
-

+++
+

++
+

+
k/p
//
+

+
k

+
k/p
k/p

+
k

14/6
140/80

+++
+

21/6

Data Lab
Hb (g/dL)
Hematokrit (%)
Leukosit ( /L)
Trombosit (
/L)
Albumin (g/dl)
SGOT
SGPT
GDS (mg/dl)
GDP (mg/dl)
Natrium
(mmol/dl)
Kalium
(mmol/dl)
BUN (mg/dl)
Kolesterol
(mg/dl)
Trigliserida
(mg/dl)
Asam urat
(mg/dl)

14/6
11,4
36
8400
454.00
0

Tanggal (2014)
15
18

22

4,1
25
24
41
92
134

153

177

5,1
15
145
98
5,7

Tanggal 17 Juni 2014 pasien menjalani CT Scan dengan hasil:


1. Kronik infraction cerebral di thalamus kanan
2. Brain atropi

Kasus 7