: Panas 2 hari, mual muntah tiap makan minum, pusing
berputar, badan lemas, panas dingin.
Diagnosis
: DM tipe 2, febris, vomiting.
Riwayat Penyakit
: DM 8 tahun yang lalu, Hipertensi
Riwayat Pengobatan : Glibenklamid 2x1 tablet
obat hipertensi tapi tidak tahu namanya Tanggal 21/6/201 5 22/6/201 5 23/6/201 5 24/6/201 5
Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi Pasien datang dengan keluhan badan panas selama 2 hari, mual dan muntah setiap makan dan minum, pusing berputar, badan lemas, dan panas dingin. Pasien masih mengeluhkan mual. Pasien mengeluhkan mual dan sedikit pusing. Pasien sudah tidak mual, dibolehkan KRS.
Tanggal 22/6 23/6 cukup cukup 456 456 36,5 36 140/70 100/70
Tanggal Juni 22 23
//
24/6 cukup 456 36,5 120/70
24
// //
Nadi Mual
100 ++
80 +
88 +
84 -
Data Laboratorium WBC Hb Hct PLT LED Albumin Na K Cl GDA GDP BUN Cr SGOT SGPT Alkali fosfatase Gama GT Bilirubin Total Bilirubin Direk
Tanggal 21/6 22/6 16.8000 14,8 43,5 201.000
14.000 13,5 37,5 170.000 25 3,6 133 3,3 98
372 123 34,5 1,2 84 23 46 27 1,2 0,5
Kasus 2 Inisial Pasien : Tn. M
Berat Badan : 58 kg
Umur
Tinggi Badan : 160 cm
: 57 tahun
Keluhan utama
Pusing berputar sejak 2 hari sebelum MRS, disertai mual dan muntah. Mual dan muntah membuat mak./min. yang masuk sangat berkurang. Pusing bertambah saat perubahan posisi.
Pasien juga mengalami sesak nafas 1 th yang lalu. Keadaan sesak nafas pasien memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien biasanya tidur nyaman dengan 3-4 bantal dan pasien sering terbangun dari tidur saat serangan sesak nafas. Pasien mengalami keluhan batuk, terutama malam hari sejak 1 th yang lalu, batuk disertai dengan dahak.
Diagnosis
Hiperglikemi, HT, Vomitting
Riwayat Penyakit
Diketahui riwayat DM dan tekanan darah tinggi sejak setahun yang lalu. Riwayat Pengobatan : Obat putih kecil, diminum sebelum makan (pasien tidak mengetahui nama obatnya), hanya diminum selama 1 bulan. PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS Tanggal Pemberian Obat (April 2014) Obat
Rute
Dosis
20 tpm
1-0-0
3x1
Frek
O2 NS 30 mg
10
11
12
13
14
15
16
17 (KRS)
Gliquidone
p.o
Glinide
p.o
Actrapid
sc
4 IU
1-1-1
Insulatard
sc
10 IU
0-1-1
Captopril
po
25 mg
3x1
Nifedipin
po
10 mg
3x1
Ranitidin
Iv
50 mg
2x1
Metoclopramid
Iv
10 mg
3x1
Cefrtriaxon
Iv
1g
2x1
Mertigo
po
3x1
Allopurinol
po
100mg
1x1
Simvastatin
po
10 mg
0-0-1
KSR
po
2x1
2x1
3x1
TANGGAL (APRIL 2014)
DATA KLINIK
10
11
12
13
14
15
16
17 (KRS)
TD (mmHg)
234/124
170/110
210/120
190/100
190/110
180/100
190/110
180/120
170/100
190/100
180/120
Nadi (x/Menit -1)
86
92
88
84
84
88
80
82
96
88
88
RR (x/Menit -1)
14
24
20
20
20
24
28
20
24
32
32
k/u
Lmh
Lmh
Lmh
Lmh
lmh
lmh
lmh
lmh
lmh
lmh
lmh
GCS
356
456
456
456
456
456
456
456
456
456
456
Mual
Muntah
Sesak
Pusing
Lemas
TANGGAL (APRIL 2015)
DATA LABORA TORIUM Gula Darah Puasa Gula Darah 2 JPP Gula Darah Sewaktu
22 6
13
14
16
21 4
27 7
91
12 5
172
30 4
16 9
16 7
20 6
229
BUN
Na
55, 4 1,9 0 13 4
3,9
Ureum Kreatinin
Cl SGOT SGPT Hemoglobi n Hematokrit Leukosit Trombosit
24 19
29, 3 9.1 00 22 2.0 00 23 8 35 16 7 27 4 6,6
LDL TG As. Urat CKMB
38, 8 1,8 1
9,9
Kolesterol total HDL
CPK
58, 5 1,4 5 13 6 2,9 7 10 7 21 21
13 1 30
Kasus 3 Inisial Pasien: Ny. J
Berat Badan: -
Ginjal: -
Umur : th
Tinggi Badan: -
Hepar: -
Keluhan utama
: Nyeri Perut
Anamnesa
:-
Diagnosis Riwayat Penyakit
Pasien mengeluh nyeri perut tiba-tiba sejak tadi pagi.
Bila makan perut terasa nyeri (kemeng) dan muntahmuntah Sebelumnya tidak merasakan apa-apa
: Diabetes Mellitus : Pasien menderita DM sejak tahun 2005, Pernah stroke 2 kali, HT (+)
Problem / Kejadian Kondisi umum pasien membaik dari lemah ke cukup Pasien mengalami Infeksi Saluran Kencing Hasil Foto menyimpulkan: 1) Fatty liver grade II 2) Chronic parenchimatous renal disease bilateral dengan pelvco ectasis calyx pole atas (D), hidronefrosis Pasien KRS
Rute
Dosis
iv iv po sc sc iv po iv po po iv po po po po po
20 tpm 1g 16 IU 4 IU 50 mg 150mg 40 mg
10 mg 12,5mg 5 mg 20 mg 100 mg 500 mg
Frek
2x1 2x1 0-0-16 4-4-4 2x1 2x1 1x1 3x1 C 3x1 C 3x1 3x1 2x1 0-0-1 1x1 3x1 prn
Tanggal Pemberian Obat (april 2015)
11
12
13
14
15
16
17
18
30
0-0-20 8-8-8
0-0-24 12-12-12
0-0-20 12-12-12
19
0-0-20 12-12-12
25
Data Klinik Tekanan Darah Nadi RR Suhu Mual Nyeri Kepala Nyeri Epigastrik GCS Kondisi Umum
11 130/110 82 24 37,5
12
13
14
150/100 100 24 36,6 + +
37
170/90 88 24 36 + +
Tanggal (April 2010)
15 16 150/80 100 16 36
160/90 96 22 36
+ 456 lmh
456 lmh
GD sesaat GD 2PP GD Puasa Leukosit Trombosit Hb Hematokrit Ureum Kreatinin Albumin SGOT SGPT Na+ K+ ClCa Phosphor Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Asam Urat BGA Suhu pH pCO2 pO2 HCO3 O2 Saturasi Arterial Base Excess
Kasus 4 Inisial Pasien : Ny. S (++) Umur : 70 tahun
Berat Badan : 75 kg Tinggi Badan : - cm
Ginjal : proteinuri Hepar : -
Keluhan Utama : Dada sesak, badan terasa sakit semua jika digerakkan dan lemas. Mengeluh badan panas. Ada bisul pada pangkal paha sebelah kiri 3 hari. Diagnosis : Abses + Diabetes Mellitus + Hipertensi
Riwayat Penyakit : Sejak tahun 2000, menderita DM dan HT. Riwayat Pengobatan : Mengkonsumsi Metformin dan Glibenclamid 2 x 1 untuk DM-nya. Tidak kontrol rutin untuk terapi Hipertensinya. N
Jenis Obat
Rute
Nama
Regime n Dosis
Dagang/
IRD 7/7
Tanggal Pemberian Obat ( April 2015)
B1 B1 B1 B1 B1 B1 B1 8/7 9/7 10/ 11/ 12/ 13/ 14/7
1.
Generik Ringer
IVFD
3 kolf/hr
2.
Laktat Humalog
S.C
3 x 12 U
//
3. 4.
rapid Actrapid Ciprofloxaci
S.C i.v
3 x 12 U 2 x 200
mg
B1 15/
x200m g
5.
Clindamicin
i.v
2 x 300
6.
Aspilet
p.o
mg 1 x
7. 8. 9.
Sohobion Neurodex Betadin
p.o p.o topika
80
//
//
mg
cair
Transfusi
i.v
PRC
1 bag
No
Data Klinis 7/7
yang penting
8/7
Tanggal Pemberian Obat ( Juli 2015)
9/7 10/7 11/7 12/7 13/7
14/7
15/7
1.
Kondisi
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
2.
Umum Tekanan
200/9
190/9
170/
130/9
210/9
160/1
150/9
150/9
140/8
3. 4. 5.
Darah Nadi RR Suhu
0 84 37,4
0 84 38
90 88 37,8
0 88 37,5
0 84 37,6
00 88 37,6
0 84 37,2
0 84 37
0 88 36,7
Data
o 1. 2. 4.
Laboratorium Leukosit Hemoglobin Trombosit
5. 6. 7. 8. 9. 10
Ureum Kreatinin Natrium Kalium Clorida Asam Urat
. 11
Kolesterol
112
. 12
Total Gula
darah
159
. 13
puasa Gula
Darah
. 14
acak SGOT
26
. 15
SGPT
11
. 16
Albumin
3,0
7/7
8/7
11/7
14.000 7,8 219.00
13.900 11,0 230.00
0 66 36 128 5,0 99
12/7
6,5
383
183
Kasus 5
Inisial Pasien: Ny. S
Berat Badan: 65 kg
Ginjal: -
Umur : 48 tahun
Tinggi Badan: 155 cm
Hepar: -
Keluhan Utama : Bengkak pada kedua tungkai dan lengan sejak 2 minggu yang lalu, bengkak tanpa disertai keluhan sesak saat istirahat. Sesak nafas, keluhan sesak terjadi bila pasien berjalan 100 meter atau naik tangga. Mata merah sebelah kanan 2 hari yang lalu, hilang timbul. Timbul bila tidur miring ke kanan. Nyeri kepala. Diagnosis : Diabetes Mellitus tipe 2, Gagal jantung stc FC III Riwayat Penyakit : Pasien mempunyai riwayat Diabetes tipe 2 semenjak tahun 1998. Pasien mempunyai riwayat post CVA trombosis pada 14 februari 2010 dan serangan ulang pada 21 februari 2010. Riwayat Pengobatan : -
Untuk kontrol diabetes : pasien diberi obat glibenklamid 3x1. Namun sejak stroke tidak mengkonsumsi obat OAD. Pasien sering mengkonsumsi propolis sejak DM.
Pada saat stroke serangan pertama : pasien diberi insulin
Pada saat stroke serangan kedua : pasien rutin mengkonsumsi piracetam tablet 3x1200 mg dan rutin kontrol.
R ut e
Dosi s
NS 0,9%
i.v
Albumin
i.v
PRC
i.v
Ranitidin
i.v
Obat
Diazepam Captopril Spironolak ton
p. o p. o p. o
2 4 / 3
2 5 / 3
4 tpm
/ /
20 %
1 bag 2x50 mg 3x5 mg 3x12, 5 mg 1x25 mg
2 6 / 3
2 7 / 3
2 8 / 3
2 9 / 3
//
//
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
0 1 2 U I
//
4 0 2 0 0
4 0 2 0 0
4 0 2 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 0 0 0
4 000
//
//
2x1
p. o
Neurodex
i.v
Piracetam
1x80 mg
p. o p. o
p. o
i.v
1 3/ 4
ASA
Ciprofloxa cin
1 2 / 4
ISDN
1 1 / 4
3x5 mg 2x20 0 mg 2x50 0 mg 2x1,2 g 3x1,6 g
1 0 / 4
4-4-4
0 9 / 4
p. o
0 8 / 4
Sc
0 7 / 4
0-8 UI
Actrapid
0 6 / 4
Sc
i.v
Tanggal Pemberian Obat
0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 / / / / / 4 4 4 4 4
//
Insulatard
Furosemid
3 1 / 3
/ / / /
0 1 2 U I
4040-0
3 0 / 3 2 0 t p m
//
//
//
Metoklopr amide Laxadin Simvastati n
DATA KLINIK Tekanan Darah Nadi (Menit-1) RR (Menit1) Suhu (oC) Sesak nafas
3x10 mg 3x1 C 1x10 g
i.v p. o p. o
//
//
//
Tanggal 25/3
26/3
27/3
28/3
29/3
30/3
31/3
01/4
02/4
03/4
04/4
05/4
06/4
07/4
08/4
09/4
10
140 / 90
110/ 90
130 / 90
130/ 90
120/ 90
120/ 80
130/ 80
160 / 100
150 / 90
120 / 80
110/ 60
120 / 80
120 / 80
100 / 80
110/ 90
90/ 60
120 / 80
11 8
128
128
84
120
88
88
116
100
88
88
88
80
104
98
104
88
26
30
24
28
28
26
36
32
28
16
26
14
28
28
16
20
37,3
36
37,3
37,8
37
37,6
37
38,3
37,8
37,6
36
37
36,3
36,4
37,4
36,3
37,2
36
3hr Tdk BAB
diar e
456
456
45
Keluhan pasien GCS
24/3
BAB Nyeri kepala Bengkak Mata merah Lemas
456
446
456
sulit tidu r
sulit tidu r
sulit tidu r
sulit tidu r
446
456
456
456
sulit tidu r
456
456
456
456
456
456
456
456
TGL DATA LABORATORIUM
24/3
25/3
Hemoglobin
8,9
12,3
12,7
Hematokrit
28
36,3
38
Leukosit
5,6
8,7
10,3
Eritrosit
3,66
4,72
4,92
Trombosit Creatinin LED PTT APTT TG Kolesterol total HDL LDL
250 0,67
266
308
26/3
30/3
3/4
5/4
6/4
10, 8 32, 7 4,2 3,8 5 94
7/4
9/4
10/4
12/4
12,2 35,9 9,7
669
47
44
3,4
Ureum
15,1
Albumin
2,75
SGOT
21
10,7
SGPT Na K Cl GD sesaat GD Puasa GDPP
22 131 4,1 101 205
33,9 124 4,16 89 281
121 4,39 87 317
122 5,04 96
241 373
131 162
- PH
7,49
7,45
- PCO2
27,3
35,7
61
47,7
- HCo3
23,6
24,7
- O2 saturasi arterial
93,4
85,7
- Base excess
-0,9
0,6
- PO2
1/4
0,72 27 10,7 33,9 246 225 51 136
Asam urat
29/3
7,5 3 44 32 37, 1 69, 8 13, 1
77 199
7,50
7,45
32,8
25,7
41,6
53,4
26,1
19,9
83,1
91,0
2,2
-5,4
Tes Urinalisis : 24/3 PH
25/3
26/3
29/3
30/3
1/4
3/4
5/4
6/4
7/4
9/4
5,5
4-8
>50
14-20
Nitrite
Protein/Albumin
+++
+++
1-2
4-6
6-10
3-4
Epitel
Bakteri
++
++
++
Leukosit
Eritrosit
Kasus 6 MRS : 14/06/2014 KRS : 22/06/ 2014 Inisial Pasien : Ny. S Umur/BB/Tinggi : 68 tahun/-/Alamat : Surabaya Riwayat Sosial : askes
D 40% D 5% Neurodex Betahistin Citikolin Citikolin Aspilet Klopidogrel Unalium (flunamizin) Duradril (defenhidramin) Dimenhidrinat
Regimen Dosis
Iv iv po po iv po po po po im
2 flakon
po
2 x 1 tab
1x1 2x1 2x1g 2 x 500mg 1 x 1 tab 1 x1 tab 2 x 5mg 3 x 100mg
Data Klinik TD (mm/Hg) RR (x/menit) Nadi (x/menit) Suhu tubuh (0C) GCS Keram kaki Kesemutan kaki Kaki terasa seperti tebal Kepala pusing Berkunang kunang Mual
14/6 + + +
15/6 // // + +
Tanggal Pemberian Obat (2014)
16/6 17/6 18/6 19/6 20/6
+ +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ +
+ kp
// + + k/p
15/6 100/60
16/6 100/60
Tanggal (2014) 17/6 18/6 120/80 120/80
19/6 130/90
21/6 130/60
22/6 120/80
80 36,5
80 36
72 37
92 36
80 37,5
88 36,2
84 36
82 36,4
456 +
456 +
+ -
+ -
+++ +
++ +
+ k/p // +
+ k
+ k/p k/p
+ k
14/6 140/80
+++ +
21/6
Data Lab Hb (g/dL) Hematokrit (%) Leukosit ( /L) Trombosit ( /L) Albumin (g/dl) SGOT SGPT GDS (mg/dl) GDP (mg/dl) Natrium (mmol/dl) Kalium (mmol/dl) BUN (mg/dl) Kolesterol (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Asam urat (mg/dl)
14/6 11,4 36 8400 454.00 0
Tanggal (2014) 15 18
22
4,1 25 24 41 92 134
153
177
5,1 15 145 98 5,7
Tanggal 17 Juni 2014 pasien menjalani CT Scan dengan hasil:
1. Kronik infraction cerebral di thalamus kanan 2. Brain atropi
![Paracetamol[1]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/338279338/149x198/2c2cfeaead/1544552672?v=1)
