Anda di halaman 1dari 13

Prolaps Organ Panggul

Sugiharto Saputra
11-2014-227

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT RAJAWALI

Pendahuluan

Prolaps berarti tergelincir atau jatuh dari tempat asalnya. yang dimaksud dengan prolapsus
genitalis adalah penempatan yang salah organ pelvis ke dalam vagian atau melampaui
lubang vagina (introitus vaginae). Organ yang dimaksud sudah meliputi uretra, kandung
kemih, usus besar, dan usus kecil, omentum dan rektum, disamping uterus, serviks dan
vagian itu sendiri. 1

Dasar letak panggul mempunyai 3 lapisan fungsional yaitu :

1. Fasia ( fasia endopelvik) , yang melekat dan mengelilingi semua organ pelvis ( kandung
kemih, uterus, rektum)

2. Otot, (elevator ani, koksigeus atau juga disebut diafragma pelvis) berbentuk otot yang
terus menerus berkontraksi, terutama bila ada tekanan abdominal yang meningkat

3. Membran perineal ( terdiri dari diafragma urogenital dan otot-otot yang membentuk
badan perineal dan sfingter uretra). Otot yang aktif sebagai penggantung ini dengan
syaraf-syarafnya penting untuk mempertahankan posisi organ pelvis dan merupakan
penyangga yang aktif. Dengan kata lain, penyangga beban dilakukan oleh otot-otot
pelvis. Di sisi lain, jaringan ikat (fasia) berfungsi untuk mempertahankan dan
menstabilkan organ pelvis.1

Bila otot ini tidak berfungsi dengan baik, maka fasia akan menjadi regang dan dapat retak
dan putus. Fasia parietal yang membungkus otot skeletal pelvis dibentuk dari serabut
kolagen dengan vaskularisasi yang sedikit, serta fibroblas yang kurang aktif. Fasia viseralis,
yang membungkus otot hakus, terbuat dari jaringan kolagen yang longgar dan lentur dan
jaringan lemak kaya pembuluh darah.

Vagina dan penyangganya adalah kunci untuk mengetahui terjadinya prolapsus. Bila
jaringan penyangga vagina normal, maka kandung kemih, uretra, vagina, dan rektum
letaknya akan normal. Jaringan-jaringan penyangga yang mempertahankan posisi dan letak
uterus dan vagina terdiri dari :

a. Tulang panggul, tempat melekat melekat terakhir jaringan lunak. Bila tulang ini rusak,
karena fraktur misalnya maka fungsinya sebagai penyokong akan terganggu

b. Ligamentum latum dan ligamentum rotundum. tempat dimana terdapat banyak pembuuh
darah dan pembukuh limfe. Ligamentum ini tidak berfungsi dalam menyangga uterus
untuk tetap dalam posisinya. Ligamentum rotundum yang termasuk dalam ligamentum
latum ini berfungsi terutama untuk mempertahankan uterus dalam antefleksi serta
memberikan stabilitas pada sumbu dengan sudutnya yang relatif sempit di atas vagina.

c. Ligamentum kardinal dan Ligamentum sakrouterina, terdiri dari serabut otot yang kuar
dan merupakan bagian yang penting untuk mempertahankan kedudukan serviks dan
vagina bagian atas. Ligamentum ini menggantung serviks dan vagian bagian atas pada
dinding samping panggul. Sementara itu, ligamentum sakrouterina menggantung serviks
setinggi ostium uteri internum ke daerah tulang sakrum. Di dalam kedua ligamentum ini
terdapat banyak pembuluh darah dan kelenjar limfe. Kedua ligamentum dapat
mengalami hipertrofi akibat tekanan intraabdomen yang terus-menerus hingga
menyebabkan lemahnya kedua ligamentum ini.

d. Diafragma pelvis, diafragma ini dibentuk oleh otot-otot elevator ani, yaitu otot
pubokoksigeus dan otot iliokoksigeus. Otot ini berawal pada tualng pubis bagian dalam
dan menyebar ke arah panggul dan terus ke belakang dan berakhir di tulang koksigeus.
Sebagian menyebar ke vagina sehingga disebut pubovaginalis, sedangkan yang
menyebar ke rektum disebut puborektalis.

e. Diafragma urogenital, otot pubokoksigeus kanan dan kiri ini bersatu di belakang rektum,
seperti membentuk huruf U. Tugas otot ini adalah menarik uretra, vagina, dan rektum ke
arah atas, ke daerah simfisis.

f. Perineum, Otot iliokoksigeus berasal dari arkus pubis tendinius, berjalan ke belakang
bersama-sama dengan otot pubokoksigeus membentuk otot puborektalis, sebagian
serabut-serabutnya kanan dan kiri, terys berjalan menuju mediorafe dan ikut membentuk
perineum. Otot levator ani berfungsi membuat keseimbangan tekanan intraabdominal
dan tekanan luar. Bila otot ini melemah atau rusak, maka tekanan abdominal akan lebih
tinggi daripada tekanan luar, dan akan menjadi faktor pendorong timbulnya prolapsus
uteri.1

Epidemiologi

Wanita multipara, terutapa multipara yang aktif, bila diperiksa secara seksama menunjukkan
pertahanan pelvis yang kurang sempurna, meskipun banyak yang tida mengeluh dan hanya
10-15% yang membutuhkan tindakan atau pengobatan. Sebaliknya ada sebagian yang
pertahanan pelvis nya baik, tetapi mengeluhkan gejala prolapsus. Banyak wanita (40%)
memiliki prolaps derajat rendah atau tanpa gejala. 2

Etiologi

Penyebab prolapsus organ pelvis sulit untuk dicari etiloginya karena secara teknis sulit
membedakan mana yang disebut normal dan abnormal. Secara hipotetik penyebab
utamanya

persalinan pervaginam dengan bayi aterm. Keadaan ini akibat terjadinya

kerusakan pada fasia penyangga dan inervasi syaraf otot dasar panggul. Faktor lain seperti
lemahnya kualitas jaringan ikat, penyakit neurologik, keadaan penyakit menahun yang
menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen.

Organ pada pelvis wanita meliputi vagina, serviks, uterus, kandung kemih, uretra, dan usus
kecil. Melemahnya atau rusaknya otot dari pelvis yang menyanggah organ-organ tersebut
dapat terjadi setelah melahirkan per vaginam secara berulang, atau dapat juga terjadi karena
meningkatnya tekanan pada daerah pelvis, seperti pada orang yang obesitas, konstipasi,
batuk kronik, dan sering mengangkat berat.1,2

Manifestasi Klinis
Prolaps dapat muncul dari dinding bagian depan vagina , dinding beakang vagina, rahim
atau puncak vagina. Banyak wanita mengalami prolaps pada 1 atau lebih bagian pada saat
yang bersamaan. Prolaps bagian depan merupakan kelainan paling sering kelainan ini
meliputi kandung kencing dan atau saluran kencing yang menonjol ke vagina. Prolaps
bagian belakang, hal ini terjadi ketika rektum menonjol ke dinding belakang vagina atau
bagian dari usus halus akan menonjol dari bagian tertinggi dari dinding belakang vagina.
Prolaps bagian puncak, yaitu ketika rahim jatuh ke bawah dan menonjol ke vagina.
Kelainan ini merupakan kelainan kedua tersering.

Gejala yang dapat dirasakan pada penderita adalah terdapatnya penonjolan pada vagina,
penderita merasakan terdapat sesuatu yang keluar dari vagina, pelvis terasa penuh atau
berat, kesulitan untuk berkemih, terdapat rasa berkemih yang tidak tuntas, sering berkemih.
Pada wanita yang menderita sistokel bisa terdapat urine yang keluar tanpa disadari saat
beraktivitas karena memberikan tekanan pada kandung kemih yang disebut stress urinary
incontinence.

Selain saat beraktivitas saat batuk dan tertawa juga dapat menyebabkan urine keluar dengan
sendirinya. Lalu terdapat retensi urin dan ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung
kemih secara tuntas. Pada sistokel yang parah, dapat menyebabkan uretra terbelit atau
terblok. Wanita dengan sistokel yang ringan lebih sering tidak menimbulkan gejala.1,2

Tabel 1.1 3
Staging

pada

prolaps

organ

panggul

Stage 0

Tidak ada prolaps

Stage 1

Bagian paling distal dari prolaps >1cm di atas hymen

Stage 2

Bagian paling distal dari prolaps <1cm di bagian proksimal atau distal dari hymen

Stage 3

Bagian distal dari prolaps < 1cm dibawah hymen tetapi tidak lebih dari 2cm

Stage 4

Bagian paling distal dari prolaps menonjol lebih dari 2cm dibawah hymen

Uterus dan Puncak Vagina

Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengan
prolaps vagina atas. Ketika uterus turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps
uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya puncak vagina di bawah
posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh vagina keluar
digunakan istilah eversi vagina.

Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen

digunakan untuk

menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat
sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks turun
1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara bermakna. Pada
keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bahwa uterus disangga
dengan baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara mencengkram serviks dengan tenakulum
atau forseps cincin dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan cara ini
dapat dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di bawah cincin himen.

Dinding Vagina Posterior

Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi
kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman
sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami.
Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik

bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi
vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang
teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting.

Rektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke bawah
cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan tonjolan
dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior
menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena
defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh Nichols dan Randall sebagai
pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum
anterior normal pada pemeriksaan rekutm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat
penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata.
Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps cincin atau operasi,
maka dugaan rektokel tidak terbukti. Hal ini penting untuk ditentukan sebelum operasi,
karena hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan
paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.

Enterokel

Selalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan
kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi
vagina. Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina dan
serviks. Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus dijelaskan oleh
faktor yang membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum.
Posisi vagina atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak
membuat ruang ini tetap tertutup.

Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion enterocele
terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai tonjolan massa yang semakin membesar
dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal ini dapat terjadi dengan puncak vagina atau
dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau puncak vagina pada

level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel
dihubungkan dengan prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi
bersama-sama.
Traction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum culde-sac ke bawah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan
abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan histerektomi vagina
ketika serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat
tonjolan massa yang terpisah dari uterus.

Rektokel

Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior
rektum menggelembung dan turun melewati introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum
pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal
ini tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana
rektokel menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin
dan tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat
melewati anus. Namun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat
terperangkap.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ditujukan untuk mengindefitikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi


saluran kemih, pendarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi.
Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks
diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau
biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. jika terdapat gejala atau tanda
obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk
menilai fungsi ginjal.

Penatalaksanaan

Terapi non bedah

Penanganan pada prolaps organ pelvis dengan perubahan gaya hidup dan latihan fisik
berupa pelvic floor muscle training (PFMT). Hal ini dapat digunakan untuk kasus prolaps
ringan hingga sedang. Tujuan dari terapi konservatif ini adalah mencegah prolaps menjadi
semakin parah, mengurangi keparahan dari gejala, meningkatkan kekuatan dari otot pelvis,
mencegah atau menunda terapi dengan pembedahan. Intervensi gaya hidup mencakup
penurunan berat badan dan mengurangi kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal.3

Pemasangan alat pesarium lebih dipilih oleh banyak orang dengan alasan untuk
menghindari pembedahan. Ring pessarium dan Gelhorn pesarium adalah pessarium yang
paling sering digunakan.

Terapi bedah

Tujuan utama dari terapi bedah adalah untuk meringankan gejala yang mungkin disebabkan
oleh prolaps. Kebanyakkan kasus terapi bedah berfungsi untuk mengembalikan anatomi
vagina menjadi normal kembali sehingga aktivitas seksual dapat kembali seperti semula.
Pada rektokel dan entrokel operasi yang dilakukan adalah kolpoperineoplastik. Prolaps uteri
tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, masih berkeinginan mempunyai
anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolaps, dan adanya keluhan. Ventrofiksasi
dilakukan pada perempuan yang tergolong masih muda dan menginginkan anak. Operasi
menurut prandare adalah untuk membuat uterus ventrofiksasi. 2,3

Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika likakukan pembedahan
untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat
prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau
sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.4

Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:

1. Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan
dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing
didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit
digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina
yang terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.

2. Rektokel
Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat
dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,
dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di
garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah.
Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial.
Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum
dijahit.

3. Enterokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri.
Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina,
peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah
jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke
garis tengah.

4. Prolapsus uteri
Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor,
seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk
mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

Macam-macam Operasi:5

1. Ventrofikasasi
Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan
operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum
rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara
operasi Purandare.

2. Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan
ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula
kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk
memperpendek serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat
menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada
persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan
ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum
kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi,
dan turunnya uterus dapat dicegah.

3. Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita
menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi
vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel),
tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan
operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan
kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada
rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat,
puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada
ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan
kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian
hari.

4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)


Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi
belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi
sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga
lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak
memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine.
Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.
Pencegahan

Ada beberapa intervensi klinik yang mempunyai pengaruh kuat terhadap terjadinya
prolapsus genital. Parameter obstetrik yang di perkirakan dapat menjadi penyebab
kerusakan ini adalah nulipara, makrosomi, dan penggunaan cunam forseps. Melatih otot otot pelvis sebagai pengobatan primer dapat menguntungkan perempuan dengan prolapsus
genital pada stadium awal. Penggunaan pessarium menjadi cara utama untuk mengurangi
keluhan khususnya bagi mereka yang menghindari operasi.

Prognosis
Pada prolaps organ panggul yang ringan biasanya tidak menimbulkan gejala. Tetapi bagi
yang menimbulkan gejala 75% wanita menempuh bedah vagina dan 90-95% pada wanita
memilih bedah perut, akan mengalami penyembuhan untuk waktu yang lama. Prolaps
berulang dapat disebabkan oleh faktor yang menyebabkan prolaps seperti konstipasi dan
melemahnya jaringan.

Daftar Pustaka

1.

Soejoenoes A, Junizaf. Ilmu kandungan : kelainan letak alat-alat genital. PT. BINA
PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta, 2011. Hal 340-350

2. International urogynecological association. Prolaps organ panggul. IUGA Office. 2011


3. Holly E Richer, R Edward Varner. Berek & Novaks Gynecology. Ed 14th. 2007. Hal
898-910
4. Lurain JR. in Menefee SA. Novaks Gynecology. Chapter 20: Incontinence, Prolapse,
and Disorder of the Pelvic Floor. Pelvic organ prolapse. Lippincott Williams & Wilkins
2002. P28
5. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Prolaps genital. Dalam Ilmu
Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta;1994;
ha.428-33.