Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR DATA PEMOHON

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)


USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI

KETERANGAN PEMOHON
Nama Badan Usaha
Alamat Lengkap

Nomor Telepon
Nomor Faksimile
Alamat e-mail

PERNYATAAN PEMOHON
Menunjuk surat kami nomor _______________________ tanggal ______________ perihal
permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan
di bawah ini bertindak atas nama PT ____________________menyatakan:
1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kami
buktikan kebenarannya;
2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan;
dan
3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.

tanda tangan, cap, dan


materai Rp 6.000,-

(...nama...)
(...jabatan...)

KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON


Bidang Usaha
Subbidang Usaha
Bagian Subbidang Usaha
Subbagian Subbidang Usaha
Perpanjangan / Baru

Jenis Permohonan
A. DATA PEMOHON
1. Data Umum
DOKUMEN

NOMOR

PENERBIT

TANGGAL
TERBIT

BERLAKU
HINGGA
TANGGAL
N/A

Akte Notaris Pendirian


Perusahaan
Akte Notaris Perubahan Terkini

N/A
Ditjen Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak


(NPWP)
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan

N/A

< Pemda
Setempat>

2. Data Khusus
DOKUMEN

NOMOR

PENERBIT

TANGGAL
TERBIT

BERLAKU
HINGGA
TANGGAL

Persetujuan Penanaman Modal


Asing (dari BKPM)*
Izin Usaha Tetap (dari BKPM)*
Surat Izin usaha sesuai dengan
bidang usaha yang dimohonkan **

Keterangan:
1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA).
2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.

B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN


NO.
1.
2.
3.
dst

ASOSIASI

NOMOR ANGGOTA

BERLAKU HINGGA

C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN


..
Keterangan:
- Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi
cap perusahaan pemohon.

D. DATA TENAGA KERJA


1. Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality
Assurance / Quality Control (QA/QC)
(dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli)

NAMA
LENGKAP

NO.

STATUS

POSISI/
JABATAN

<permanen/non
permanen>

1.

PENDIDIKAN TERAKHIR
JENJANG

JURUSAN

PELATIHAN
JUDUL
PELATIHAN

<ada/tidak ada>

<SD, SLTP,
SMU, D-3,
S-1, S-2, S-3>

2.

<Pulan>

<Permanen>

<engineer>

<S-1>

3.

<Pulana>

<permanen>

<QA>

<S-1>

KETERANGAN
SERTIFIKAT

<T. Perminyakan> <K3L>

<T. kimia>

<ISO 9001>

<ada>

<no. sertifikat>

<ada>

<no. sertifikat>

..dst

Keterangan:
- Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan.
- Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.

2. Jumlah Tenaga Kerja


Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terkahir
TENAGA
KERJA

Sekolah Dasar
(SD)

Sekolah Menengah
Pertama
(SMP)

Sekolah Menengah
Atas
(SMA)

Diploma
(D-3)

Sarjana
(S-1)

Indonesia
(WNI)
Asing
(WNA)

E. PELATIHAN TENAGA KERJA


1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse
No.

Jenis Pelatihan

Keterangan

1.

<Fire Drill>

Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran

2.

<Pengamanan>

Kerjasama dengan Kepolisian

..dst

2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja eksternal


No.

NAMA TENAGA KERJA

1.

AAA

2.

BBB

Jenis Pelatihan
Mutu

K3L

ISO

..dst

Keterangan:
*) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.

Lainnya*

Paska Sarjana
(S-2)

Doktor
(S-3)

F. DATA PERALATAN
1. Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon
(dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan)

<contoh: Penyedia Alat Berat>


No.

1.

NAMA PERALATAN

<traktor>

TIPE/KAPASITAS

<->

JUMLAH

<3>

LOKASI

<Jakarta>

STATUS KEPEMILIKAN

<milik sendiri, menguasai>

2.
..dst

2. Data Peralatan Pendukung


No.

NAMA PERALATAN

1.

<kendaraan Roda 4>

TIPE/KAPASITAS

<minibus>

JUMLAH

<3>

LOKASI

STATUS KEPEMILIKAN

<Jakarta>

<milik sendiri, sewa>

2.
..dst

3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja


No.

1.

NAMA PERALATAN

<APAR>

TIPE/KAPASITAS

<5 kg>

JUMLAH

<5>

LOKASI

<Jakarta>

STATUS KEPEMILIKAN
<milik

sendiri, sewa>

2.
..dst

G. NILAI INVESTASI
(diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dari
BKPM, dilampirkan bukti investasi)

NO.

NAMA INVESTOR

NEGARA ASAL

NOMINAL INVESTASI

PERSENTASE

1.
2.
.dst
TOTAL

100%

H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE


1.

Daftar Pekerjaan
NO.

NAMA PERKERJAAN

TUJUAN PELAKSANAAN

1.
2.
.dst

2. Data Nilai Kontrak


NO.

NAMA PERKERJAAN
(sama dengan data pada tabel H.1)

PEMBERI KERJA

LOKASI KERJA

1.
2.
.dst
TOTAL

NILAI KONTRAK

I.

DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP)


(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon)

NO.
1.

PROSEDUR YANG
DIGUNAKAN
Contoh: Prosedur
Pengamanan Radiografi

DESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR


Diterapkan dalam hal antara lain:
Penyimpanan dan pengangkutan zat radioaktif (source).
Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radiografi
Dll......

2.
.dst

J. DATA CORPORATE
DEVELOPMENT (CD)
NO.

KEGIATAN

SOCIAL

RESPONSIBILITY

WAKTU

(CSR)

DAN

COMMUNITY

LOKASI

1.
2.
.dst

tempat, tanggal tahun


<nama perusahaan>

tandatangan,
dan cap perusahaan

<nama>
<jabatan>

--ooOoo--