LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG ANAK PEREMPUAN 12 TAHUN 11 BULAN

DENGAN DHF GRADE I DAN HEMOKONSENTRASI
Diajukan guna melengkapi tugas komprehensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh:
ENDRIK BASKARA
22010112210015

Pembimbing :

dr. Noor Hidayati Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Endrik Baskara

NIM

: 22010112210015

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul kasus besar

: Seorang anak perempuan 12 tahun 11 Bulan dengan

DHF grade I dan Hemokonsentrasi

Pembimbing

: dr. Noor Hidayati Sp.A

Jepara, 1 oktober 2014

Pembimbing

dr. Noor Hidayati

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
adalah penyakit infeksi akut oleh virus Dengue yang sering mematikan. Virus
Dengue termasuk kelompok Arbovirus yang dapat ditularkan kepada manusia
melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis dan beberapa spesies lain dapat juga menularkan virus ini, namun
merupakan vector yang kurang berperan. Jenis nyamuk ini terdapat hampir
diseluruh pelosok Indonesia, kecuali ditempat-tempat ketinggian lebih dari 1000
meter di atas permukaan air laut. 1,2,3
Penyakit Demam Berdarah Kasus DBD di dunia rata-rata setiap tahunnya
dilaporkan ada 925.896 kasus.4 Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya
tahun 1968. Dalam waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di
Indonesia, sehingga sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah
terjangkit penyakit ini. Menurut data dari Kementrian Kesehatan dari tahun 2009
hingga 2011, jumlah rata-rata kasus akibat virus dengue adalah 126.908
sedangkan rata-rata kematian mencapai angka 1.125 kasus. Indonesia sendiri pada
tahun 2012 menempati peringkat tertinggi ke 2 untuk kasus demam berdarah yang
dilaporkan.5 Sementara di provinsi Jawa Tengah insidensi ratenya terus
meningkat, Semarang sendiri termasuk dalam 10 kota dengan insidensi tinggi
pada tahun 2009. 4
Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan
kematian terutama pada anak, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa atau
wabah. Indonesia merupakan daerah endemis penyakit ini. Insidensinya
cenderung meningkat dari tahun ke tahun dengan puncaknya pada bulan
Desember sampai Februari, saat datangnya musim hujan.2,3
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor
antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus

dengue, virulensi virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue, dan kondisi
geografis setempat.3,6
Keberhasilan dalam upaya penanganan kasus DBD ini terutama ditentukan
oleh kecermatan dalam mendiagnosa secara dini, penatalaksanaan, dan perawatan
termasuk keterampilan untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke
fase penurunan suhu (fase krisis, fase syok) dengan baik. Tidak ada perawatan
spesifik untuk penanganan DBD. Pengobatan DBD bersifat simptomatik dan
suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa
perembesan plasma dan perdarahan. Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan
diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan.1,2,3
B. TUJUAN
Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang anak dengan DBD
derajat I yang dirawat di bangsal Melati RSU Kartini Jepara. Penyajian kasus ini
bertujuan

untuk

mempelajari

tentang

cara

mendiagnosis,

mengelola,

membandingkan penanganan DBD derajat I berdasarkan kepustakaan dan

pelaksanaanya di Melati dan mengetahui prognosis penderita DBD derajat I.
C. MANFAAT
Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa
kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan
mengetahui prognosis penderita DBD derajat I.

BAB II

PENYAJIAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. F

Umur

: 12 tahun 11bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Ngabul 1/1 Jepara

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. J

Umur

: 46 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Ngabul 1/1 Jepara

Nama Ibu

: Ny. K

Umur

: 43 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Ngabul 1/1 Jepara

Bangsal

: Melati

No. CM

: 552531

Tanggal Masuk RS

: 21 September 2014

Tanggal Keluar

: 24 September 2014

B. ANAMNESIS

Anamnesis tanggal

: Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal

20 September 2014, pukul 20.00 di UGD RSU
Kartini dan data CM

Keluhan utama: demam

a. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 4 hari SMRS pasien panas tinggi mendadak terus menerus.
Anak dibawa berobat ke klinik umum dan diberi obat penurun panas,
panas turun tapi kemudian naik lagi. Menggigil (-), kejang (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah seperti digigit nyamuk
(-), batuk (-), pilek (-), nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-), kepala
pusing (+), nyeri otot (+), nyeri sendi (-), anak tampak lemah, nyeri
saat BAK (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pada hari masuk rumah sakit, anak masih demam tinggi terus
menerus. Panas turun dengan penurun panas, tetapi kemudian naik
lagi. Mual (+), muntah (-), kepala pusing (+), nyeri ulu hati (+),
mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah seperti digigit nyamuk
(-), nyeri otot (+), nyeri sendi (-), anak tampak lemah, nafsu makan
menurun, BAK berkurang dibanding biasanya.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Faringitis (+) Varisela (+) diare (+)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang sakit demam berdarah.
Terdapat tetangga dan teman sekolah yang menderita demam
berdarah
d. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai swasta dan ibu adalah ibu rumah tangga.
Penghasilan per bulan Rp2.100.000. Menanggung 2 orang anak
belum mandiri. Pembiayaan kesehatan menggunakan JKN.
Kesan : sosial ekonomi cukup
e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu 31 tahun, pemeriksaan kehamilan dilakukan di Puskesmas > 4x.
Selama hamil ibu telah mendapatkan suntikan TT dua kali. Riwayat
penyakit selama kehamilan disangkal. Obatobat yang diminum
selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah .
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak Perempuan lahir dari ibu G 1 P 0 A 0 hamil aterm 37 minggu, lahir
secara spontan di Puskesmas, ditolong oleh Bidan anak lahir
langsung menangis, berat lahir 3200 gram, panjang badan saat lahir
lupa.
g. Riwayat Kelahiran
No
1

Kehamilan dan kelahiran

aterm, spontan, bidan, 3200 gram

Umur/ tanggal lahir

12 tahun

aterm, spontan, bidan, 3000 gram

7 tahun

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal di puskesmas, bayi sehat

i. Riwayat Perkembangan dan pertumbuhan

Pertumbuhan :
7

Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir lupa. Berat badan
sekarang 33,5 kilogram. Berat badan bulan lalu tidak tahu.
Perkembangan :
Anak bisa senyum umur 2 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 5 bulan,
duduk 7 bulan, gigi keluar 7 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 11
bulan, berjalan 12 bulan. Anak bisa mengatakan 5-10 kata umur 16
bulan, belajar makan sendiri umur 2 tahun, belajar meloncat umur 3
tahun, belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri umur 4
tahun, pandai bicara umur 5 tahun. Anak sekarang kelas 6 SD, tidak
pernah tinggal kelas dan bergaul dengan teman sebayanya
Kesan : pertumbuhan : Cross sectional gizi baik
Longitudinal normogrowth, arah garis
pertumbuhan

tidak dapat dinilai

perkembangan : baik sesuai usia

j. Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 x (2 bln, scar lengan kanan atas(+))

DPT

: 3 x (2,3,4 bulan)

Polio

: 4 x (0,2,3.4 bulan)

Campak

: 1 x (9 bulan)

Hepatitis B

: 4 x (0,2,3,4 bulan)

Kesan

: imunisasi dasar lengkap sesuai usia

k. Riwayat Pemberian Makanan

0-36 bulan : anak diberi ASI semau anak
7 bulan 1 tahun

: Anak diberikan ASI semau anak.

Anak mendapat bubur nasi 3x/ hari dalam
mangkok kecil, habis. Anak juga mendapat
pisang lumat, potong, 2x/ hari, habis.

Anak mendapat susu SGM semau anak @ 2-3

sendok takar dalam 60-80 cc air, pemberian
dengan botol, habis.
1 tahun-3 tahun

: diberikan makanan keluarga 3xsehari @ 1

piring dengan sayur (bayam, wortel, kangkung,
sawi, sup) dan lauk (tahu, tempe, kadangkadang telur, ayam, atau ikan), habis.
Anak mendapat susu SGM semau anak @ 2-3
sendok takar dalam 60-80 cc air, pemberian
dengan botol, habis.

3 tahun sekarang

: diberikan makanan keluarga 3x sehari @ 1

piring dengan sayur (bayam, wortel, kangkung,
sawi, sup) dan lauk (tahu, tempe, kadangkadang telur, ayam, ati atau ikan), habis.
Kadang-kadang mendapat buah buahan 23x/bulan, habis

Kesan : Asi eksklusif

Kualitas dan kuantitas makanan cukup.
l. Riwayat Kontrasepsi Orang Tua
Ibu penderita saat ini menggunakan KB spiral.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 21 September 2014 pukul 06.00 WIB di bangsal Melati.
Seorang anak Perempuan, umur 12 tahun 11 bulan, berat badan 33,5 kg,
panjang badan 145 cm
Keadaan Umum

: sadar, kurang aktif, tampak lemah, nafas spontan

adekuat, perdarahan spontan (-), tampak pucat (-)

Tanda Vital

: TD : 110/70 mmHg
N

: 102x/ menit isi dan tegangan cukup

RR : 28 x/mnt, reguler
t

: 36,90c (axilla)

Keadaan Tubuh
Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Kulit

: eritema (-) ptechiae (-) ikterik (-) sianosis (-)

Kepala

: mesosefal

Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: conjungtiva palpebra anemis (-/-),udema palpebra

(-/-) sklera ikterik(-/-),pupil isokor diameter 2 mm/
2mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

: nafas cuping (-), epistaksis (-)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: T 1-1 faring hiperemis (-)

Gigi

: karies (+)

Leher

: pembesaran nnll (-/-)

Dada :
Paru :

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar : vesikuler +/+ normal
Suara tambahan :

ronkhi -/Hantaran -/-

10

vesikuler

Depan

Belakang

Wheezing -/Jantung :

: iktus kordis tidak tampak

Pa :

iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial

linea medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat,
tidak melebar

Pe : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus: BJ I-II normal reguler, bising (-),gallop (-)
Abdomen :

: datar, venektasi (-)

Aus : bising usus (+) N

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa :

supel,

turgor

cepat

kembali,

nyeri

tekan

epigastrium (+)
hepar : tak teraba membesar
lien : S 0
Ekstremitas :

Superior

Inferior

Capillary refill

<2

<2

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

11

Oedema

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Refleks fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks patologis

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Gerak

+/+

+/+

Tonus

N/N

N/N

Rumple leed (RL) :

Alat kelamin : laki-laki, OUE hiperemis (-), fimosis (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin

Darah Rutin

Hb (g %)
Ht (%)
Eritrosit
(juta/mm 3 )
Trombosit
(rb/mm 3 )
Leukosit
(rb/mm 3 )

20-09-14

21-09-14

22-09-14

23-09-14

(Hari 4

(Hari 5

(Hari 6

(Hari 7

sakit)
13,6
39,9

sakit)
12,00
34,4

sakit)
12,90
35,00

sakit)
12,20
36,9

46,00

24,00

36,00

97,00

2,1

3,76

4,65

3,36

Kesan : trombositopeni,leukopeni, Hemokonsentrasi

Pemeriksaan antropometri

12

Anak Perempuan 12 tahun 11 bulan, BB 33,5 kg; PB : 145 cm

BMI = 15,9
HAZ = -1,60
BMI/Age = -1,36
Kesan : Gizi baik, perawakan normal

13

KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian
Kebutuhan 24 jam
Infus 2A1/2N
3x nasi
3 x 200 cc susu
Total
% AKG

Cairan
1770
960
300
600
1860
116,98 %

Kalori
2010
163,2
1709,25
390
2262,45
112,55%

Protein
33,5
64,89
21
85,89
256,38%

E. DIAGNOSIS
a. Diagnosa Banding
1. Tersangka Infeksi Virus Dengue

DD =

-Dengue hemorrhagic fever grade I

-Demam Dengue

14

b. Diagnosis Sementara
1. Tersangka infeksi virus dengue DD/ dengue hemorrhagic fever
grade I

F. DAFTAR MASALAH
No
1.

Masalah aktif
Demam

Tanggal
No
21-09-2014 1.

2.

Mual

21-09-2014

3.

Muntah

21-09-2014

4.

Nyeri ulu hati

21-09-2014

5.

Nyeri kepala dan 21-09-2014

6.

nyeri otot
Lemah

21-09-2014

7.

Rumple leed (+)

21-09-2014

Masalah Pasif

Tanggal

15

8.

Trombositopeni

21-09-2014

9.

Leukopeni

21-09-2014

10.

Hemokonsentrasi

21-09-2014

11.

DHF grade I

21-09-2014

G. RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Assesment : Tersangka infeksi virus dengue DD/ DBD derajat I
a. Diagnosis : - S

:-

- O : Darah rutin serial, gambaran darah tepi, diff

count, dengue Blot IgG dan IgM
b. Terapi :
-

Infus RL 3cc/kgBB/jam 25 tpm

Parasetamol tab 500 mg (1tab) ( jika t 38 0 C)

c. Diet :

3 x nasi
3x susu 200 cc

d. Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan spontan, diuresis,
tanda tanda syok, kadar Hb, Ht, dan trombosit
e. Edukasi

16

 Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi pasien,

komplikasi yang mungkin terjadi, serta pemeriksaan yang
akan dilakukan (yakni setiap 12 jam akan dilakukan
pengambilan darah untuk memonitor perjalanan penyakit
dan terapi yang diberikan).
Menjelaskan kepada orang tua untuk memantau kencing
(diuresis) pasien.
Menjelaskan kepada orang tua untuk mengenali dan
melaporkan kepada dokter adanya tanda-tanda kegawatan
(anak mulai gelisah, tangan dan kaki dingin, kesadaran
menurun), tanda tanda peringatan, adanya tanda-tanda
perdarahan spontan, dan apabila infus macet.

Agent/Vektor
Lingkungan
A.aegypti,
A.albopictus
-Banjir dan genangan
air
saat
musim
hujan
Menjelaskan tentang 3 M (menguras, menutup
tempat
- Terdapat tetangga dan teman sekolah yang menderita demam berdarah
penampungan air, dan menimbun-antropofilik
barang dan
bekas
di biters
multiple

lingkungan rumah) untuk mencegah penularan penyakit

(setelah pasien pulang).
BAGAN PERMASALAHAN

Host
Anak Perempuan
usia 12 tahun 11 bulan
BB: 33,5kg,
PB: 145cm

Demam tinggi 4 hari

Perdarahan provokatif
Trombositopenia
Hemokonsentrasi

Penatalaksanaan:
diagnosis
terapi
monitoring
Intervensi:
Promotif
preventif

17
Anak sehat

BAB III
PEMBAHASAN MASALAH
1. DEMAM BERDARAH DENGUE
a. Etiologi dan Vektor
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah (DBD) disebabkan virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) dan
sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4
jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah satu
serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan,
sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe
lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi
oleh 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue
dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus
18

dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan
bahwa keempat serotipe diketemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe
DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan berhubungan dengan kasus yang
berat. 3,6,7,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti, Aedes albopticus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lainnya. Yang
paling berperan dalam penularan penyakit ini adalah Aedes aegypti, yang hidup
subur di daerah tropis dan subtropics. A. aegypti bersifat antropofilik yaitu senang
menghinggapi manusia dan mempunyai kebiasaan menggigit ulang (multiple
biters). Di Indonesia ada 2 jenis nyamuk Aedes : A. aegypti dan A. albopictus.
Nyamuk A. aegypti hidup dan berkembang biak pada tempat-tempat
penampungan air bersih yang tidak langsung berhubungan dengan tanah, seperti
bak mandi /WC, air tempayan/ gentong, kaleng, ban bekas, dll. Untuk A.
albopictus lebih senang bertelur di kaleng-kaleng yang dibuang. Nyamuk jantan
menghisap sari bunga untuk keperluan hidupnya, sedangkan yang betina
menghisap darah. Nyamuk betina mencari mangsa pada siang hari. Biasanya
aktivitas menggigit dimulai pada pagi sampai petang hari, terutama pada pukul
07.00, 11.00 dan 17.00. Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,
maksimal 100 meter. Kepadatan nyamuk ini akan meningkat pada musim hujan,
dimana banyak genangan air bersih. Insidensi DBD di Indonesia cenderung
meningkat dari tahun ke tahun dengan puncaknya pada bulan Desember sampai
Februari, saat datangnya musim hujan.1,2,3,6
Anak terinfeksi virus dengue pada bulan Januari saat kota tempat tinggal
anak (Semarang) sedang dalam musim hujan. Musim hujan mengakibatkan
banyak genangan air, baik di saluran pembuangan air yang tersumbat, maupun
pada tumpukan sampah yang tergenang air seperti ban bekas dan kaleng bekas.
Air yang tergenang dapat menjadi sarang tempat bertelurnya nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopticus yang merupakan vektor dari virus dengue. Adanya
tetangga dan teman sekolah anak yang juga menderita demam dengue
menandakan bahwa lingkungan tempat tinggal anak merupakan daerah yang
rawan penyebaran virus dengue.

19

b.Patogenesis3,4
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan
kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini,
namun merupakan faktor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut dapat
terinfeksi virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami
viremia. Virus kemudian berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama
ditemukan pada kelenjar liurnya dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation
period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan
berikutnya.

Virus dalam tubuh nyamuk betina juga dapat ditularkan kepada

telurnya (transovarian transmission), namun peranannya dalam penularan virus

kepada manusia masih dalam penelitian. Sekali virus masuk dan berkembang biak
di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama
hidupnya (infektif). Pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic
incubation period) sebelum menimbulkan sakit. Penularan dari manusia kepada
nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam
timbul. Adanya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal
sebagai berikut :

Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen yang

berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a akan menyebabkan
meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya
plasma melalui endotel dinding tersebut,suatu keadaan yang amat berperan
pada terjadinya renjatan.

Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan menimbulkan

metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan
dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia
dan hebat dan perdarahan.

Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir

terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini,
20

plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan

anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product.
Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin yang berperan dalam
proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah.

Secondary heterelogous dengue infection

respon antibodi anamnestik

Replikasi virus

Komplek virus antibodi

Agregasi trombosit

aktivasi koagulasi

aktivasi
komplemen

Pengeluaran platelet faktor

Aktivasi
III faktor Hageman
Penghancuran trombosit oleh RES

Koagulopati komsumptif Sistim kinin

anafilatoksin

Trombositopenia
Faktor pembekuan

kinin

Permeabilitas

Gangguan fungsi trombosit

FDP

Perdarahan masif

syok

Patogenesis perdarahan DBD (Suvatte,1977)

21

c. Diagnosis Demam Berdarah Dengue

1-9

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO

tahun 1997 yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini
dimaksudkan untuk mengurangi diagnosa yang berlebihan.
Kriteria Klinis :
a.

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan terus-menerus

selama 2 7 hari.
Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 o C dan dapat
terjadi kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada
DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan
tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.

b.

Terdapat manifestasi perdarahan, minimal uji tornikuet positif, dan

salah satu bentuk perdarahan lain (peteki, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena).
Penyebab
trombositopeni

perdarahan
dan

pada

gangguan

pasien
fungsi

DBD

ialah

trombosit,

serta

vaskulopati,
koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Jenis perdarahan yang terbanyak adalah

perdarahan kulit seperti uji tourniquet (uji Rumple Leed) positif petekia,
purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva. Petekia merupakan tanda
perdarahan yang sering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari
pertama demam. Petekia sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan
nyamuk, untuk membedakan; lakukan penekanan pada bintik merah yang
dicurigai dengan kaca obyek atau penggaris plastik transparan. Jika bintik
merah menghilang berarti bukan petekia. Perdarahan yang lain yaitu
epistaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis. Pada anak yang
belum pernah mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda
penting. Kadang-kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva atau
hematuri.

22

Tanda perdarahan seperti tersebut di atas tidak semuanya terjadi pada

seorang pasien DBD. Perdarahan yang paling ringan adalah uji tourniquet
positif berarti fragilitas kapiler meningkat, perlu diingat bahwa hal ini juga
dapat dijumpai pada penyakit virus lain (misalnya, campak, demam
chikungunya), infeksi bakteri (tifus abdominalis) dan lain-lain. Uji
tourniquet dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10 petekia dalam
diameter 2,8 cm ( 1 inci persegi ) di lengan bawah bagian depan (volar)
termasuk pada lipatan siku (fossa cubiti).
c.

Perbesaran hati (hepatomegali)

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan
penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai
2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak
teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4
cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat
pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan
di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut
lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.

d.

Manifestasi syok pada anak terdiri dari :

*

Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki,
tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan
kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi dan mengakibatkan
peninggian aktivitas simpatikus secara refleks.

Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya

menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan
kegagalan sirkulasi cerebral.

Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi

menjadi cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps
sirkulasi.

Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang. Tekanan

darah menurun (tekanan sistolik 80 mmHg).

23

Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang

meliputi arteri renalis.
Kriteria Laboratoris :

a. Trombositopeni (100.000/L atau kurang)

b. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit 20 % atau lebih dibandingkan
nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen).
c. Petanda kebocoran plasma selain dengan hemokonsentrasi:
- Pemeriksaan radiologis foto dada RLD, maka akan didapatkan kelainan
radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama hilus kanan,
hemithoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma
kanan lebih tinggu daripada kiri, dan efusi pleura yang dapat diukur
dengan prosentase.
- Pemeriksaan protein plasma. Akan didapatkan kadar protein plasma yang
menurun.
Dua

kriteria

klinis

pertama

ditambah

trombositopenia

dan

hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura

dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien
anemi dan atau terjadi perdarahan.
Setelah masa inkubasi 4-6 hari, penyakit ini akan diikuti oleh demam
mendadak tinggi disertai facial flushing dan sakit kepala. Kehilangan nafsu
makan, mual dan muntah, serta sering disertai nyeri perut di bawah lengkung iga
sebelah kanan. Pada awal penyakit, DBD sering menyerupai demam dengue,
tetapi jarang disertai ruam makulopapular.
Diagnosis definitif infeksi virus dengue hanya dapat dilakukan dengan
cara isolasi virus, deteksi antigen virus dan deteksi antibodi spesifik dalam serum
atau jaringan tubuh pasienberikut ini uji serologis yang biasa dipakai untuk
menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu:
1. Uji hemoglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibiton test : HI test)
2. Uji Elisa Antidengue Ig M
3. Tes Dengue Blot
4. Tes Non Struktural 1 Dengue (NS 1 dengue)
24

Derajat penyakit DBD menurut WHO tahun 1997 diklasifikasikan

dalam 4 derajat:
1. Derajat I

: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet

2. Derajat II

: Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit

atau perdarahan lain

3. Derajat III

: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan
anak tampak gelisah

4. Derajat IV

: Syok berat (profound shock), nadi tidak teraba dan tekanan

darah tidak terukur

Pada kasus ini, penderita laki-laki berusia 12 tahun 11 bulan dengan:

1. Demam tinggi mendadak, terus-menerus, selama 4 hari.
2. Manifestasi perdarahan ditandai dengan tes torniquet (+)
Hasil laboratorium pada kasus ini :
1. Trombositopenia (Trombosit hari ke-4 demam 25.900/mm3)
2. Pada pasien didapatkan hemokonsentrasi (Ht saat masuk RS 51%)
Pada kasus ini didapatkan 2 kriteria klinis dan 2 kriteria laboratoris
sehingga penderita didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue. Dengan adanya
perdarahan provokatif yaitu tes rumple leed positif, dan tidak disertai perdarahan
spontan di kulit atau perdarahan lain, diklasifikasikan sebagai Demam Berdarah
Dengue derajat I.
d. Diagnosis Banding1,4
Pada saat fase demam sebagai diagnosis banding adalah berbagai macam
infeksi virus, parasit, dan bakteri. Pada manifestasi demam dengan perdarahan
seperti Idiopatic Trombositopeni Purpura (ITP) atau awal suatu leukemia kadang
juga perlu diperhitungkan sebagai diagnosis banding dari DBD derajat II.
Demam Berdarah Dengue derajat awal harus dibedakan dengan demam
dengue. Pada demam dengue dapat disertai dengan perdarahan seperti: petekie,
25

epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri dan menoragi.

Pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi, efusi pleura dan asites. Pada awal penyakit, DBD sering
menyerupai demam dengue, tetapi jarang disertai ruam makulopapular.
Pada penderita ini terdapat perdarahan provokatif rumple leed (+) dan
disertai kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit sehingga
diagnosis Demam Dengue dapat disingkirkan.
e.

Pengelolaan Demam Berdarah Dengue Derajat I

1,2,3,4,10

Dalam menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita ini

dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.
a. Aspek Keperawatan
Pengawasan keadaan umum penderita, tanda vital (tensi, nadi, RR, dan
suhu), tanda-tanda perdarahan seperti melena, epistaksis, nyeri epigastrial, dan
tanda-tanda syok dan diuresis. Dilakukan pemantauan kadar hematokrit dan
hemoglobin untuk memantau hasil terapi. Hematokrit, hemoglobin dan trombosit
diperiksa tiap 6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil
b. Aspek Medikamentosa
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi
kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan
sebagai akibat perdarahan. Pemilihan cairan untuk penderita DBD derajat I
dengan peningkatan hematokrit, menurut pedoman tatalaksana dari WHO
diberikan infus RL/NaCl 0,9 % atau Dekstrosa 5 % dalam RL/NaCl 0,9 %
sejumlah 6-7 ml/kgBB/Jam. Setiap 6 jam dimonitor tanda vital dan kadar
hematokrit serta trombosit. Kemudian di evaluasi 12-24 jam. Jika selama
observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat,
tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal dalam
2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5
ml/kgBB/jam. Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan
dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48
jam

26

Demam tinggi mendadak terus menerus 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas atas badan lemah/lesu.
Tersangka DBD

Ada Kedaruratan:
Tanda Syok
Muntah terus menerus
Kejang
Kesadaran menurun
Muntah darah
Berak hitam

Tidak ada kKedaruratan ttttaKedaruratan

Uji torniquet
Positif

Negatif

Trombosit < 100.000

Leukosit > 4.000
Trombosit > 100.000
Trombosit > 100.000

RAWAT JALAN
Rawat jalan
RAWAT INAP

Parasetamol,
harian, nilai tanda klinis, cek trombosit, Ht, bila demam menetap lebih dari 3 hari, Lab.
Minum
banyak kontrol
1,5 2 liter/hari
Parasetamol, kontrol harian dan cek Hb, Ht, trombosit
ORANG TUA
Bila ada tanda syok dan Lab: Hb/Ht naik, trombosit menurun.
PINDAH RAWAT BANGSAL

TATALAKSANA KASUS DBD DENGAN

HEMOKONSENTRASI 20 %

27

Transfusi
Koloid
darah segar
20-30
10 ml/kg
ml/kg

Perbaikan

IVDF stop pada

Sumber :

DHF, diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd, Geneva, WHO, 1999

28

Pada saat datang ke UGD RSDK,penderita dalam keadaan panas 4 hari dan
lemah. Uji torniquet yang dilakukan (+).Dari hasil laboratorium darah rutin di
didapatkan trombositopenia dan hemokonsentrasi sehingga penderita diberikan
infus RL 7 ml/kg BB/jam selama 6 jam, kemudian dievaluasi. Dari hasil evaluasi
menunjukkan adanya perbaikan yaitu anak tampak tenang, tanda vital baik.
- Hari pertama perawatan di bangsal keadaan klinis agak membaik, tanda
vital baik, infus dipertahankan 5ml/kgBB/jam,
- Hari ke-2, keadaan klinis membaik, tanda vital baik, kadar trombosit
cenderung meningkat,mtidak ada tanda tanda syok, anak belum mau
minum, tampak lemah, mual (+), muntah (-),nyeri tekan epigastrium (+),
diuresis cukup, tetesan infus dipertahankan 5ml/kg BB/jam.
- Hari ke-3 keadaan klinis anak semakin membaik, tanda vital baik dan
stabil, mual (+), muntah (-),nyeri tekan epigastrium (+), diuresis cukup,
tidak ada tanda-tanda ke arah syok, hematokrit 38,3 % dan kadar trombosit
meningkat. Infus diturunkan menjadi 3cc/kgBB/jam
- Hari ke-4 keadaan klinis anak baik, tanda vital baik dan stabil, mual (-),
muntah (-), nyeri tekan epigastrium (+), diuresis cukup, tidak ada tandatanda ke arah syok, hematokrit 38,6% dan kadar trombosit meningkat. Infus
dipertahankan 3cc/kgBB/jam.
- Hari ke-5 perawatan anak tidak ada keluhan, keadaan klinis anak baik,
tanda vital baik dan stabil, mual (-), muntah (-), nyeri tekan epigastrium (-),
diuresis cukup, tidak ada tanda-tanda ke arah syok. Infus diganti menjadi
2A1/2N 960/40/10 tpm untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan elektrolit.
- Hari ke-6 perawatan infus distop dan pasien diprogram pulang.
Selama perawatan, kebutuhan cairan selain melalui infus juga diperoleh
dari air minum karena anak masih bisa makan dan minum. Anak dapat minum
sehari 4-5 gelas belimbing berupa air putih, susu atau teh manis. Anak tidak
muntah.

29

Selama perawatan, pasien juga diberi obat penurun panas yaitu

Parasetamol tablet 4-6x500 mg, diberikan jika anak panas saja (t38oC).
c. Aspek Dietetik
Pada prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan kontra
indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan keseimbangan
cairan tubuh. Pada penderita ini diberikan diet 3x biasa, 3x 200cc susu. Selain itu
juga dianjurkan kepada penderita agar banyak minum
Tabel 1. Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein selama 24 jam
Jenis Pemberian
Kebutuhan 24 jam
Infus 2A1/2N
3x nasi
3 x 200 cc susu
Total
% AKG

Cairan
1770
960
300
600
1860
116,98 %

Kalori
2010
163,2
1709,25
390
2262,45
112,55%

Protein
33,5
64,89
21
85,89
256,38%

Pada hari pertama perawatan asupan cairan diberikan lebih banyak untuk
mencegah terjadinya syok akibat hipovolemik (mempercepat pengembalian
keseimbangan cairan). Pada hari perawatan selanjutnya kebutuhan cairan lewat
infus dikurangi dan akhirnya dihentikan. Kemudian asupan cairan sepenuhnya
berasal dari asupan makanan peroral. Demikian pula dengan kebutuhan kalori dan
proteinnya.
d. Aspek Edukasi
Pada kedua orang tua pasien dijelaskan tentang penyakit DBD serta caracara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan penyakit
tersebut.
a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :
Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan
perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik
putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore
hari yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada

30

tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut
sangat berbahaya karena dapat mematikan.
b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara :
-

Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah.

Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.

c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

-

Menutup tempat-tempat penyimpanan air

Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta
semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.

Menguras bak mandi / tempat menampung air.

d. Menggunakan bahan kimia (abate pada tempat penyimpanan air, fogging)

f. Prognosis
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad
bonam) oleh karena tidak ada komplikasi yang berat dan tidak ada penyulit lain,
segera mendapatkan pengelolaan yang tepat dan adekuat serta dapat terdeteksinya
fase kritis seawal mungkin, meskipun demikian anak tetap dapat terserang demam
berdarah dengue bahkan mungkin demam berdarah dengue yang lebih berat dari
sekarang.
Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang
nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb, Ht,
trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil.
Prognosis membaiknya fungsi tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad
bonam) karena pada penderita ini tidak ditemukan tanda-tanda adanya sekuele.
Kriteria Memulangkan Pasien:4
1. Tidak adanya demam paling tidak 24 jam tanpa penggunaan terapi anti
demam
2. Kembalinya nafsu makan
3. Perbaikan klinis yang terlihat
4. Output urine yang cukup
5. Nilai hematokrit stabil
6. Paling tidak lewat 2 hari setelah fase recovery dari syok

31

7. Tidak ada distres respirasi dari efusi pleura atau ascites

8. Trombosit >50.000 atau cenderung meningkat
Pada pasien ini kriteria nomor 1-7 terpenuhi dan kadar trombosit cenderung
meningkat dari hari pertama sampai hari terakhir perawatan, oleh karena itu
pasien boleh pulang dari RS.

32

BAB IV
RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus seorang anak dengan demam berdarah dengue
derajat I, di bangsal Melati ruang kelas 3 Anak Rumah Sakit Umum Kartini,
Jepara.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Diagnosa Demam Berdarah Dengue Derajat I ditegakkan
dari riwayat demam tinggi 4 hari terus menerus tanpa sebab yang jelas, dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda perdarahan dengan rumple leed (+),
tidak ada tanda-tanda syok. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan
hemokonsentrasi dan trombositopeni. Gizi baik pada pasien ini karena asupan
nutrisi yang baik.
Penderita mendapat terapi infus RL untuk kebutuhan cairannya. Selain itu
juga diberikan parasetamol jika suhu 38. Diet pada pasien diberikan 3x diet
biasa dan susu 3x 200 cc.
Setelah dirawat selama 5 hari ada perbaikan terhadap keadaan umum,
tanda vital dan adanya peningkatan trombosit, tidak demam dalam 24 jam tanpa
parasetamol dan tidak ada tanda tanda perdarahan spontan baru sampai pasien
dipulangkan dengan tetap diberikan pesan untuk banyak minum dan banyak
makan.
Dengan melihat perjalanan penyakit dan kondisi penderita saat ini,
penderita mempunyai prognosis yang baik. Walaupun begitu tetap memerlukan
kontrol teratur dan edukasi tentang pencegahan penyakit yang pernah diderita.
Kriteria memulangkan pasien DHF adalah :
1. Tidak adanya demam paling tidak 24 jam tanpa penggunaan terapi
antidemam
2. Kembalinya nafsu makan
3. Perbaikan klinis yang terlihat
4. Output urine yang cukup
5. Nilai hematokrit stabil

33

6. Paling tidak lewat 2 hari setelah fase recovery dari syok

7. Tidak ada distres respirasi dari efusi pleura atau ascites
8. Trombosit >50.000 atau cenderung meningkat
Pasien ini diizinkan pulang pada hari ke-4 perawatan (hari ke-7 sakit)
karena pasien sudah bebas demam tanpa antipiretik, tampak perbaikan secara
klinis, nafsu makan membaik, output urin cukup, hematokrit stabil, dan tidak ada
distress respirasi. Jumlah trombosit di atas 50.000 (97 ribu/mm3), dan cenderung
meningkat dari hari-hari sebelumnya. Keluarga pasien diedukasi untuk segera
membawa pasien ke Rumah Sakit bila ditemukan tanda-tanda perdarahan tanpa
sebab yang jelas.

34

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiati TE , Sumantri A. Demam Berdarah Dengue Pada Anak.
Semarang : Pelita Insani ; 2009.
2. Nimmannitya, S., 2009. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever in
Cook, G.C., Zumla, A., 2009. 22 th ed., Mansons Tropical Disease,
753-60. Elsevier Saunders, Philadelphia.
3. Sudarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar
Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : bagian ilmu kesehatan anak
FKUI; 2008.
4. SRH Hadinegoro, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas
Suroso.

Tatalaksana

Departemen

Demam

Kesehatan

RI,

Berdarah

Dengue

Direktorat

Jenderal

di

Indonesia.

Pengendalian

Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan 2006:1-63.

5. World health Organization Regional Office for Southest Asia.
Variable endemicity for DF/DHF in countries of SEA Region.
[internet].

2012.

[cited

2012

August

7].

Available

from:

http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332_1100.htm
6. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Profil kesehatan propinsi
Jawa Tengah Tahun 2011. Semarang: Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Tengah; 2011.
7. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang
Tahun 2010. Semarang : Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2010
8. Kemenkes RI. Informasi Umum DBD 2011. Ditjen PP dan PL.
2011:1-5.

Available

at:

http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/INFORMASI_UMU
M_DBD_2011.pdf
9. Tim UKK Infeksi & Penyakit Tropis. Demam Berdarah Denggue.
[internet]. Available from: http://idai.or.id/kesehatananak/
10. Supariasa, Bakri B, Fajar I. Penilaian Status Gizi. Jakarta : Penerbit
Buku
Kedokteran EGC. 2002.
11. Hendriani Selina, Fitri Hartanto, Farid Agung R. Stimulasi, Deteksi
Dini, dan Intervensi Tumbuh Jembang Anak dalam Buku Ilmu
Kesehatan Anak. Semarang : Badan Penerbit Undip. 2011.
35

12. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2000;
465-8.
13. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP. Pedoman pelayanan medik
anak. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP, 2010;
149-152.

36