TUGAS RISET KEPERAWATAN

RANCANGAN INSTRUMEN PENELITIAN

DISUSUN OLEH:
NUR RAHMAT RAMADIANI (I31112012)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015

JUDUL PENELITIAN
ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU
MEROKOK PADA SISWA SMA NEGERI 1 DI KECAMATAN MELIAU

KUESIONER PENELITIAN
I.

II.

IDENTITAS RESPONDEN
1.

No responden

2.

Umur

3.

Jenis kelamin

4.

Kelas

5.

Pekerjaan Orang tua

DAFTAR PERTANYAAN
Apakah anda sering/pernah merokok ?
a. Ya

b. Tidak

A. Mulai Merokok
1. Pada usia berapa anda mulai merokok ?
a.11-14 tahun

b.15-17 tahun

B. KARAKTERISTIK KELUARGA
1. Jumlah anggota keluarga :
2. Alamat :
3. Pekerjaan orang tua :
a. Ayah

b. Ibu

4. Penghasilan orangtua per bulan :

a. <1.201.000,- b. 1.201.000 ,- 3.000.000,- c. > 3.000.000,5. Pendidikan orang Tua :
a. Ayah

b. Ibu

C. Lingkungan Sosial
1.

Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ?

a. Keluarga

b. Teman

2. Apakah terkadang rokok yang dikonsumsi oleh anda diberikan oleh teman
anda?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda sering merokok pada lingkungan sekolah ?

a. Ya

b. Tidak

4. Dimana tempat yang paling sering anda merokok ?

a. Sekolah

b. Luar sekolah

5. Dimanakah tempat tinggal anda ?

a. Serumah bersama orang tua

b. Kos-kosan

6. Apakah anda berasal dari keluarga yang mampu secara financial ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua anda ?

a. Ya

b. Tidak

9. Bagaimana reaksi orang tua ketika melihat kamu merokok ?

a. Marah

b. Menyindir

c. Tidak ada

10. Pernahkah orang tua melarang kamu merokok ?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

11. Apakah sanksi/ hukuman yang diberikan orang tua jika mengetahui
kamu sedang merokok ?
a. Tidak diberi uang saku

c. Disuruh mengerjakan sesuatu

b. Dipukul/dicubit

d. Tidak ada.

12. Apakah anda merokok karena ada pengaruh dari media ?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah artis yang anda idolakan pernah membintangi iklan rokok ?
a. Ya

b. Tidak

14. Apakah ada iklan yang berisi dampak buruk dari merokok yang melatar
belakangi anda berhenti merokok ?
a. Ya

b. Tidak

D. Image Kelompok
1. Apakah menurut kamu keluarga suka jika kamu merokok ?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah menurut kamu akan dibanggakan jika kamu merokok ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah kamu lebih diterima di keluarga jika merokok ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah kamu dianggap dewasa jika sudah merokok?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ada anggota keluarga yang tidak nyaman ketika kamu merokok?
a. Ada

b. Tidak ada.

E. Jumlah Rokok Yang Dihisap

1. Berapa batang anda merokok dalam sehari ?
a. 1-10 batang/hari

b. 11-20 batang/hari

F. PENGETAHUAN
1. Rokok adalah
a. Tembakau yang digulung, dibungkus kertas dan diberi tambahan seperti
cengkeh. (2)
b. Tembakau dibungkus (1)
c. Tidak tahu (0)
2. Apakah kamu tahu apa yang dimaksud merokok?
a. membakar tembakau kemudian dihisap asapnya. (1)
b. membakar rokok (0)
3. Jenis jenis rokok adalah :
a. Rokok Kretek dan Rokok Putih (1)
b. Rokok tembakau dan rokok herbal (0)
4. Rokok terbuat dari?
a. Tembakau dan tambahan lainnya (2)
b. tembakau saja (1)

c. Tidak tahu (0)

5. Tembakau rajangan dengan cengkeh rajangan yang digulung dengan

kertas sigaret dan biasanya memakai bahan tambahan lainnya disebut
rokok
a. Kretek (1)

b. Filter (0)

6. Perbedaan rokok filter dengan rokok non filter adalah

a. Perbedaan pada harga (0)

c. Ada tidaknya gabus (3)

b. Ada tidaknya campuran (2)

7. Dibawah ini adalah zat yang terkandung dalam rokok yaitu:
a. Nikotin, Tar dan Timah Hitam (2)
b. Nikotin, Formal dehid dan Oksigen (1)
c. Hidrogen, Tar, Asap (0)
8. Apakah kamu tahu bahwa ada lebih dari 4000 zat kimia yang terdapat
dalam rokok?
a. Ya (1)

b. Tidak Tau (0)

9. Merokok dapat menyebabkan

a. Flu (0)

b. Kanker (1)

10. Rokok mengandung zat adiktif.

a. Benar (1)

b. Salah (0)

11. Endapan berwarna cokelat pada gigi disebabkan oleh

a. Tar (2)

b. Nikotin (1)

c. Timbal (0)

12. Mengapa pada bungkus rokok diberi peringatan?

a. Karena berbahaya bagi kesehatan(2)

c. Tidak tau(0)

b. Karena peraturan(1)
13. Merokok dapat menganggu kesehatan
a. Kulit (0)

b. Gigi dan Mulut (1)

14. Nikotin dapat menyebabkan

a. batuk (0)

b. Iritasi (1)

c. Kecanduan (2)

15. Perokok pasif adalah

a. Orang yang kadang kadang merokok (0)
b. Orang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok orang lain (2)
c. Orang yang tidak merokok (1)
16. Apakah merokok dapat menyebabkan kematian?
a. Ya (1)

b. . Tidak (0)

17. Apakah Rokok dapat memberikan efek ketergantungan?

a. Ya (1)

b. Tidak Tahu (0)

18. Apakah Merokok membahayakan orang orang sekitar?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

19. Apakah perokok pasif lebih beresiko daripada perokok aktif?

a. Ya(1)

b. Tidak(0)

20. Apakah merokok menyebabkan penyakit ISPA?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

G. Psikologis
1. Jika anda berhenti merokok, apakah ada keinginan anda untuk membantu
teman yang lain untuk berhenti merokok ?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda merasa memiliki tantangan dalam diri untuk menghentikan

kebiasaan merokok ?
a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda merokok agar dikatakan berpenampilan lebih baik?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah merokok rasanya menyenangkan dan menyegarkan ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda merokok ketika anda merasa marah ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah saat-setelah anda merokok dapat membantu anda dalam berfikir

atau belajar ?
a. Ya.

b. Tidak

7. Apabila anda kehabisan rokok, apakah anda merasa tidak tahan sampai
anda memperolehnya ?
a. Ya

b. Tidak

8. Jenis rokok apa yang anda sukai ?

a. Filter

b. Kretek

88