1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis
yang sering dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita
merawat pasien di ruang perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau
kesadaran

menurun

dengan

perawatan.

Anak

tidak

sadar

merupakan

kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat sehingga prognosisnya akan

lebih baik.1
Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua
hemisfer serebri dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS
merupakan sebuah rangkaian sistem yang berasal dari medulla spinalis bagian
kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui brain stem dengan lintasnya
berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke subthalamus,
hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau kedua
sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke
dalam kondisi yang tidak sadar.2
Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi,
manifestasi klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat
karena itu dibutuhkan pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan
saat anak sadar. Pada keadaan awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada
tingkat korteks atau batang otak.
Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan
penunjang untuk mencapai diagnosis pasti.1
Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan
kesadaran pada anak mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan
penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk mendiagnosis anak yang datang
dengan penurunan kesadaran

BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan
pengintegrasian impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf
pusat.8 Proyeksi neuron diteruskan dari ascending reticular activating system
(ARAS) melalui hipotalamus ke nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke
daerah korteks.1
Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap
lingkungan sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni
dimensi wake fulness atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau
tanggap.3,4
Fungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah
medial mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter
utama. Jaras descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik
irama pernapasan. Daerah laeral ARAS mempertahankan kesadaran dengan
keseimbangan cholinergik dan noradrenegik.1
Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi
dan reaksi (ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami
dan perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap,
bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran
dimana tidak terdapat aksi dan reaksi, walaupun dirangsang dengan kasar.
Keadaan tersebut yang disebut koma.8
Di dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum, hanya
dengan medula spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan
akan menangis atau bergerak apabila ditusuk.8 Locked in syndrome (kerusakan
pada batang otak namun individu masih dapat memproses informasi tetapi tidak
dapat meresponnya), atau katatonia yaitu terjadi respon menurun padahal anak
sadar penuh.1

Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga
dapat dinilai secara kualitatif seperti pada tabel dibawah ini.
Tabel 2.1 Derajat penurunan kesadaran1
Keadaan
Letargi (somnolen)

Definisi
Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar

Obtudansi (apatis)

Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri

Stupor(sopor)

Responsif hanya terhadap nyeri

Koma

Tidak responsif terhadap nyeri

Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas

adalah sebagai berikut :
(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap
terhadap lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa
rangsangan,
(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak
mengalami kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung
mengantuk) dan apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat
terhadap rangsangan tersebut tetapi anak masih dapat diajak untuk
berkomunikasi sedikit-sedikit,
(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan
dimana anak cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan
stimulus selain nyeri, seperti contohnya stimulus suara.
(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam.
Pada penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat
dibangunkan tetapi hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.
(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan
tidak adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap
rangsang nyeri yang sangat kuat.11

2.2 Penyebab Penurunan Kesadaran1

Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang

dapat dibuat diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering
penurunan kesadaran. Secara garis besar penyebab dapat dibagi atas :
1) Infeksi atau inflamasi
2) Kelainan struktur otak, dan
3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.
Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan
kesadaran pada tabel berikut ini.
Tabel 2.2 Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak
Infeksi dan inflamasi

Infeksi
Meningitis bakterialis
Ensefalitis
Riketsia, protozoa
Infestasi cacing
Inflamasi
Ensefalopati sepsis
Vaskulitis
Demielitis
Multiple Sclerosis

Struktural

Metabolik nutrisi dan

toksin

Trauma
Kontusio
Perdarahan intrakranial
Injury
Neoplasma
Infeksi Lokal
Infark otak
Perdarahan otak
Kelainan kongenital
Trauma tulang belakang
Hidrosefalus
Kejang

Tabel 2.3 Penyebab Penurunan Kesadaran Menurut Umur10

Bayi
Infeksi

Anak
Toksin

Remaja
Toksin

Hipoksik- Iskemik
Syok
Gagal jantung atau paru
Tenggelam
Keracunan O2, sianida
Strangulasi
Kelainan metabolik
Sarkoidosis, hipoglikemia
Gangguan cairan dan
elektrolit
Kelainan endokrin
Asidosis
Ketoasidosis diabetika
Organik asidemia
Hiperamonia
Sindrom Reye
Uremia
Penyakit mitokondria
Nutrisi
Defisiensi tiamin
Piridoksin, asam folat
Toksin eksogen
Obat-obatan
Ensefalopati hipertensi
Ensefalopati luka bakar

Metabolik
Kejang
Kekerasan
Inborn error

Infeksi
Kejang
Intususepsi
Kekerasan/trauma

Trauma
Psikiatrik
Kejang

2.3 Patofisiologi
Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem
keterjagaan (reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama
dengan pusat tidur gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal
dibatang otak. Batang otak adalah jalur penghubung penting antara bagian otak
lain dan medula spinalis.9
Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut :
jumlah (kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input
susunan saraf pusat dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan nonspesifik. Input spesifik merupakan impuls aferen yang khas dan kesadran yang
disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas juga yaitu berlaku pada semua
lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik, propioseptif dan
pancaindera.8
Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di
substansia retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls
aferen ke talamus yaitu ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus
berlangsung secara multisinaptik, unilateral dan bilateral yang selanjutnya
memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh korteks secara difus dan
bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.8

Gambar 2.1 Reticular activating system9

Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak
yang menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating
system yang mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian
ke kejadian-kejadian spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari
formasio retikularis dan membawa sinyal ke atas untuk membangunkan dan
mengaktifkan korteks serebri.9
Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang
memiliki fungsi sebagai berikut :
(1) mengontrol derajat kewaspadaan
(2) kemampuan mengarahkan perhatian
(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan
(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.10
Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang
terendah (koma).8

2.4 Evaluasi Diagnosis

A.
Riwayat Klinis2,5,6
Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan
kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing)
dan sirkulasi darah (circulation) (the ABC of emergency management).
Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil dapat ditanyakan
riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada
waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak
sadar dapat disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar
karena pecahnya pembuluh darah, anak jatuh mungkin karena
perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah kejang lama. Sakit
kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis. Pasien
dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan
sindrom Reye.
Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan
kesehatan, atau gejala neurologis yang terjadi sebelum penurunan
kesadaran, riwayat muntah-muntah sebelumnya, gangguan bicara,
bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat daftar kemungkinan
penyebabnya.
Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :
1)

Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya

mengarah pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau

2)

subakut yang biasanya lebih mengarah pada kelainan metabolik.

Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma
tersebut terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval

3)

setelah terjadinya trauma kepala tersebut.

Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes,

4)

5)
6)

yang

erat

kaitannya

dengan

hipoglikemia

atau

ketoasidosis.
Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya
dengan intoksikasi obat.
Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.
Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.

7)
8)

Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.

Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak,
nyeri kepala mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau
kabur, muntah, tinja berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan
riwayat penyakit pada keluarga.2,5,6

B.

Pemeriksaan fisis dan neurologis1

Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan
pemeriksaan neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat
langsung dikerjakan pada saat yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan
1.

2.
3.
4.

5.

6.

neurologis umum dilakukan sebagai berikut :

Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai
resusitasi awal.
Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah
Derajat kesadaran
Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks
okulosefalik dan okulovestibular
Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon
terhadap rangsang
Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan,
jantung, pembuluh darah, dan perut.1

Tabel 2.4 yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik5
Lihat

Jika ditemukan, pikirkan :

Ikterik

Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria

Ruam

Meningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus,

campak

Pallor (pucat)

Malaria serebri, perdarahan intrakranial,

sindroma hemolisis uremia

Petechiae

Dengue, meningococcemia, demam berdarah

dengue

Hematome pada kulit kepala

Trauma

Dismorfik, neurocutaneus

Kemungkinan terjadinya kejang

marker
Bau nafas yang tidak normal

Ketoasidosis diabetik, koma hepatik

C. Tanda Vital1
Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju
nadi atau denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan
penyebab penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan
berdasarkan kelainan tanda vital dapat dilihat sebagai berikut.
Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar
Tekanan darah
Tinggi
Peningkatan tekanan intrakarnial
Perdarahan subarahnoid
Intoksikasi
Amfetamin
Antikolinergik
Simpatomimetik
Rendah
Syok spinal
Kegagalan adrenal
Keracunan
Narkotika
Sianida
Sedatif atau hipnotik
Simptomatik

Denyut dan irama jantung

Tidak teratur
Amfetamin
Antikolinergik
Triskilik
Digitalis
Rendah
Beta bloker
Narkotik
Cepat
Alkohol
Amfetamin
Reofolin

D. Skala Koma Glasgow

Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata,
repons motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik
rentang nilai masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah
repons terbaik yang dapat dilakukan oleh pasien.4
Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa,
tetapi tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada

10

anak. Skala Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam
menilai tingkat kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit
perubahan

penilaian

verbal

dan

mengubah

nilai

terbaik

berdasarkan

perkembangan dan usia anak. Skala berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14
menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai skala 9-11 menunjukkan
gangguan kesadaran sedang dan nilai skala <8 didefinisikan sebagai koma.1
Tabel 2.5 Penilaian skala koma Glasgow pada anak1
Tanda
Buka mata
(eye = E)

Skala Koma Glasgow

Nilai
4
3
2
1

Spontan
Reaksi terhadap bicara
Reaksi terhadap nyeri
Tidak ada

Motorik
(motorik = M)

Spontan atau menurut perintah

Lokalisasi nyeri
Menarik karena nyeri
Fleksi abnormal karena nyeri(dekortikasi)
Ekstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi)
Tidak ada

6
5
4
3
2
1

Lisan
(verbal = V)

Terorientasi, tersenyum
Menangis, interaksi tidak tepat
Menangis, interaksi tidak menyerang
Menangis, interaktif iritabel
Tidak ada

5
4
3
2
1

Tabel 2.6 Skala Koma dan Modifikasinya untuk Anak4

Glaslow Coma
Scale

Skor

Skor

Spontan
Terhadap suara
Terhadap
rangsang nyeri
Tidak ada respon

4
3
2

4
3
2

Terorientasi
Bicara kacau

5
4

Glaslow Coma
Scale (Modifikasi
untuk bayi)
Membuka mata
Spontan
Terhadap suara
Terhadap ransang
nyeri
Tidak ada respon
Verbal
Babbles, coos
Menangis,
tetapi

1
4
3

11

Berupa kata-kata
Mengerang
Tidak ada respon
Menuruti
perintah
Melokalisasi nyeri
Reaksi
menghindar
Reaksi fleksi
Reaksi ekstensi
Tidak ada respon

tidak dibujuk
Rewel,
tidak
kooperatif
2
Mengerang dengan
rngsang nyeri
1
Tidak ada respon
Motorik (gerakan)
6
Gerakan aktif
3

2
1

6
5

Melokalisasi
rangsang nyeri
Reaksi menghindar

3
2
1

Reaksi fleksi
Reaksi ekstensi
Tidak ada respon

3
2
1

E. Pola napas
Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan
korteks, batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas (drive), sedangkan
kortek berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik, oksigenasi, asambasa dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons.
Kontrol pola napas di midbrain. Gangguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi
dengan perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal
mencerminkan gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan
berdasarkan pola napas tidak terlalu pasti.
Adapun karakteristik pola napas dapat dilihat berikut ini.1
Cheyne Stokes

Pola napas apnue disertai hiperpneu

Gangguan serebral bilateral atau diensefalon (metabolik atau

Hiperventilasi

ancaman herniasi)
Metabolik asidosis menyeluruh, hipoksia atau keracunan
(amfetamin, kokain)
Edema paru neurogenik (karbo monoksida, hidrokarbon,
organofosfat)

Apneuristik

Menyebabkan gangguan di daerah midpons-midbrain

Berhentinya inspirasi (kelainan pons atau medula)

12

Ataksik
Hipoventilasi

Tidak ada pola (kelainan medula)

Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)

Gambar 2.2 Gambaran skematis pola pernapasan1

F. Ukuran dan reaktifitas pupil, serta gerak bola mata1
Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis
(midriasis) dan parasimpatis (miosis), yang relatif tidak terpengaruh oleh
gangguan metabolik. Tidak adanya refleks pupil terhadap cahaya, cenderung
disebabkan kelainan struktural yang mempengaruhi derajat kesadaran.
Serabut-serabut simpatis berasal dari hipotalamus, menurun ke daerah atas
spina torasikus, dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui
fisura orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut-serabut parasimpatis
berasal dari midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (Nervus III).1
Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf
parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di
daerah diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan
refleks terhadap cahaya langsung.2,6
Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural
sebagai penyebab penurunan kesadaran. Jaras yang mengatur gerakan bola mata

13

melalui fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke

III, IV, IV di batang otak. 1

Gambar 2.3 Letak lesi disertai reaksi kedua pupil6

Gerakan bola mata abnormal pada pasien dengan penurunan kesadaran
disebabkan oleh gangguan anatomis yang lokasinya sama dengan bagian kaudal
ARAS.
Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola
mata dapat dilihat pada tabel berikut ini.

14

Tabel 2.7 Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan
kesadaran1
Dilatasi pupil
- Isi lateral (satu sisi), penyebaran darah secara cepat, tumor, ancaman
herniasi, pasca kejang atau lesi di saraf otak III
- Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap,
ensefalitis atau syok perdarahan
Konstriksi pupil
- Menetap : kelainan pons dan metabolik
- Reaktif : kelainan medulla dan metabolik
Pupil midriasis
- Menetap : midriasis sentral
Gerakan bola mata
- Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi
lesi batang otak : hemiplegia
- Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, frkatur
kompresi tulang kepala, peningkatan tekanan intrakranial, meningitis di
daerah pons
Refleks
- Dolls eye bola mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala, batang
otak baik
- Kalori air es dialirkan pada membran timpani intak, mata bergerak ke arah
telinga yang dirangsang.

15

Gambar 2.4 Reaksi bola mata pada pemeriksaan dolls eye movement 6
G. Respon Motorik
Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi.
Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak.
Respons dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri
bilateral dengan fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau
ekstensi biasanya menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas
pons.10

Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada)
disebabkan oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.

Deserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna)

disebabkan kerusakan dekat traktus vestibulospinalis, atau akibat
keracunan.

Opistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang

melengkung, dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks.1

16

H. Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan1

Secara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada
susunan saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 2.8 Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat1
Tingkat gangguan
kedua korteks

Respon motorik
withdrawl

Talamus

Posisi dekortikasi

Pupil kecil,
reaktif

Kecil, reaktif

Midbrain

Posisi dekortikasi
atau decerebrasi

Midposition,
tidak reaktif,

Pons

Posisi decerebrasi
Tungkai lemah,
fleksi

Pinpoint

Medulla

Gerak bola mata

Pernapasan
Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes

Spontan konyugasi
gerakan horizontal sama
seperti di atas
Ke arah lateral (kerusakan
N III)

Cheyne-Stokes

Ke arah medial (kerusakan

N VI)
Tidak ada defek

Blot

Ataksik syndrome
Kecil, Horner

Evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan

menilai respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola
pernapasan. Dengan mengetahui tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat
ditentukan prognosis pasien
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. Dilakukan
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi dalam mencari etiologi. Adapun
pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1)

Pemeriksaan darah : darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa, kalsium, dan

2)

magnesium; fungsi hati termasuk dan ammonia.1

Urinalisis, dilakukan untuk pemeriksaan toxikologi.
Cek kadar gula dalam darah, karena hal pertama yang harus disingkirkan

3)

4)

5)

pada pasien dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia.5

Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila dicurigai adanya kelainan
jantung atau paru.
Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan
saraf pusat.

17

6)

Pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal.

perlu dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala
pada pasien infeksi susunan saraf pusat dengan ubun-ubun yang telah
menutup, tekanan intrakranial yang meningkat perlu diturunkan lebih dahulu
sebelum dilakukan pungsi lumbal. CT scan kepala dipilih bila dicurigai
adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan intrakranial, tumor

7)

atau massa di daerah supratetorial.

MRI kepala atau medula spinalis. Dilakukan apabila dicurigai kelainan pada
daerah massa kelabu, lesi demielinisasi, iskemia awal, kelainan dicurigai

8)

akibat metabolik dan proses ensefalitis.

Pemeriksaan elektrosefalografi (EEG) digunakan untuk mendiagnosis kejang
tanpa adanya konvulsi.1

2.6 Tatalaksana
Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran
dapat mengikuti algoritme yang tercantum dalam gambar 2.5 dan 2.6. Tatalaksana
awal penurunan kesadaran bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada
pasien. Hal pertama kali yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan
penurunan kesadaran ialah stabilisasi A (airway / jalan napas), B (breathing, laju
napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 5,6,10
Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya, dilakikan
pemeriksaan gula darah dextrostick atau diberikan langsung dektrosa 25%
sebanyak 1-4 ml/kgBB sambil memperhatikan responnya. Bila didapatkan
perbaikan dramatis, selanjutnya diberikan infus glukosa 10%. Kesadaran yang
tidak

pulih

setelah

pemberian

infus

dektrosa,

menyingkirkan

adanya

hipoglikemia.1
CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan
penurunan kesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol
20% sebanyak 0,5 1,0 gr.kgBB selama 30 menit setiap 6 sampai 8 jam dapat
diberikan apabila terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yang
jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya defisit neurologis fokal.

5,6

18

Nalokson diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika, atau apabila telah
selesai kita curigai adanya hipoglikemia.1 Pemberian kortikosteroid seperti
dexametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor).
Dexametason dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB. 7,10
Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan
adanya kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus
nonkonvulsif subklinis); sehingga tersedianya EEG sangat esensial. Bila dicurigai
adanya infeksi susunan saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan
antibiotik atau antivirus yang sesuai. Gangguan keseimbangan elektrolit sering
diakibatkan gangguan sekresi hormon antidiuretik. pemberian cairan yang tidak
tepat pada keadaan ini dapat memperburuk keadaan.1
Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi
sedini mungkin. Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang
terjadi merupakan akibat dari ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia,
hipernatremia, hiponatremia, atau hipomagnesemia. Adanya asidosis atau
alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat mungkin, agar metabolisme tubuh
dapat berlangsung normal kembali.5,6,10
Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis.
Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik
sehingga dapat dipertimbangkan pemberian sedatif walaupun mungkin akan
menyulitkan evaluasi neurologik berkala.1
Jalan napas-intubasi bila SKG 8
Pernapasan-pertahankan saturasi O2> 80%
Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70

Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati,
fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

19

Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau
herniasi, tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa <60 mg/dl
nalokson bila overdosis narkotika, diberikan infus intravena 0,8 mg/kgBB/jam, bilas lambung
dengan activeted charcoal bila dicurigai keracunan obat
CT scan/ MRI kenali bila dicurigai adanya kelainan struktur retak

Riwayat lengkap dan pemeriksaan sistemik

Pertimbangkan; EEG, pungsi lumbal, dll

Gambar 2.5 Algoritma tata laksana awal pasien dengan kesadaran menurun

Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan

saraf pusat pasien, yang dilakukan dengan pemeriksaan; 1) pola pernapasan; 2)
ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan; 3) dolls eye movement, dan 4)
respon motorik terhadap rangsangan.1

20

Gambar 2.6 Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran7

21

BAB III
KESIMPULAN
1.

Kesadaran yang menurun pada anak merupakan suatu kedaruratan yang

2.

membutuhkan intervensi dan tatalaksana cepat dan terencana.

Kesadaran menurun yang terjadi pada anak bisa disebabkan oleh banyak hal
yaitu infeksi atau inflamasi, kelainan struktur otak, serta faktor metabolik,

3.

nutrisi, dan toksi.

Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai
dengan evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran berdasarkan: respon

4.

motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan.
Tata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah menjaga oksigenasi
jaringan otak dengan melakukan stabilisasi A (airway / jalan napas), B

5.

(breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah).

Evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang
khusus merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana

6.

khusus berdasarkan etiologinya.

Pemantauan berkala tingkat gangguan kesadaran dan tata laksana yang tepat
akan menentukan prognosis pasien selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN,

penyunting. Kegawatan pada Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM : Jakarta. 2012.
2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handyastuti S, Idris NS, Gandaputra EP,
Harmoniati ED, dkk. Penurunan Kesadaran dalam Pedoman Pelayanan
Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid II. Jakarta : Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.
3. Sherwood L. Human Pgysiology From Cells to System. 7th ed. Canada :
Brook/cole Cengage Learning. 2010.
4. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaimans Pediatric
Neurology Principles and Practice. 5th ed. Vol. 1. USA: Elsevier Saunders.
2013.
5. Sharma S, Kochar GS, Sankhyan N, Gulati S. Approach to the Child with
Coma. In Indian J. Pediatr. 2010.
6. Setyabudhy, Mangunatmaja I, Yuliarto S. Evaluasi Diagnosis dan Tata
Laksana Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Pudjiadi AH, Latief
A, Budiwardhana N, penyunting. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat.
Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2013.
7. The Management of a Child (aged 0 18 years) with a Decreased
Conscious Level. United Kingdom : The Paediatric Accident and
Emergency Research Group.
8. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Jakarta:
Penerbit Dian Rakyat. 2009.
9. Sherwood L. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem. Brahm UP, alih
bahasa. Nella Y, editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 6. Jakarta :EGC.
2011.
10. Passat J. Datang Tidak Sadar, Apa yang Harus Dilakukan. Pusponegoro
HD, Handyastuti S, Kurniati N, penyunting. Pediatric Neurology and
Neuroemergency in Daily Practice. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia; 2010.
11. Avner JR. Altered States of Consciousness in Pediatrics in Review. 2010.
12. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.