Anda di halaman 1dari 1

Medan, 21 Oktober 2014

Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan untuk Mengikuti Program Internship Dokter Indonesia (PIDI 2014)
Kepada Yth,
Ketua Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI) Provinsi Sumatera Utara
Di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: dr. Donny Geraldo Picauly
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23 Mei 1990
Alamat
: Kompleks Setia Budi Indah blok VV no 86, Medan
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Asal Daerah
: Sumatera Utara
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Alumni
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Masuk/ Selesai FK
: 2007/2013
No. Hp
: 083198631616
Alamat Email
: dony_bro@yahoo.com
Mengajukan permohonan untuk menjadi peserta pada Program Internship Dokter Indonesia
Tahun 2014
Bersamaan surat ini turut saya lampirkan:
1. Fotocopy Legalisir Ijazah Profesi Dokter (1 Lembar)
2. Fotocopy Surat Hasil Lulus UKDI dari IDI
3. Fotocopy KTP (1 Lembar)
4. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 lembar (Latar Merah)
Demikianlah surat ini Saya sampaikan, atas perhatian Bapak Saya Ucapkan terima kasih
Hormat Saya,

(dr. Donny Geraldo Picauly)