SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, Tgl Lahir
No. KTP atau NIK KK
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon rumah/ No HP

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila

dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:
1.
2.
3.
4.

Melakukan Tindakan Kriminal;

Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
Melakukan Tindakan Asusila.
Berakibat hukum atau tidak, saya bersedia diberhentikan sebagai Praja

IPDN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali,

..............,............................ 2015
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-

(...........................................)

(...........................................)