BED SIDE TEACHING

Preseptor :
dr. Wiwiek Setyowulan., Sp. A., M.Kes.
Disusun Oleh :
Hafizh Budhiman Mahmud

12100114050

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH
2015

Identitas Pasien

Nama

: An. MA

Jenis Kelamin

Alamat

Tanggal lahir : 8 april 2005

Umur

: 10 tahun

Anak ke

: 3 dari 4 bersaudara

Tanggal pemeriksaan : 21 April 2015

: Perempuan

: Jl. Sekelimus Utara no IX kapling 10

Identitas Orang Tua Pasien

Ibu

Nama

:Ny. I

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan

: S1

Ayah

Nama

: Tn. A

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan

: S1

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Pasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan
keluhan sesak nafas disertai mengi sejak 1 jam SMRS.
Sesak dirasakan terus-menerus, tidak ada factor yang
memperingan gejala, dan dirasakan makin memburuk.
Saat serangan terjadi pasien berbicara terpotong-potong,
mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi duduk,
napas terasa berat sehingga pasien harus berusaha lebih.
Keluarga mengaku saat serangan berlangsung terdengar
suara mengi cukup keras pada saat mengeluarkan napas.

Keluhan didahului batuk disertai dahak berwarna hijau,

yang muncul pada siang hari sejak satu hari sebelum keluhan
sesak ini muncul. Keluhan dirasakan terus-menerus, diperberat
saat beraktivitas.
Keluarga pasien menyangkal pasien sesak saat ditempat
yang berdebu, diluar rumah, saat menangis atau tertawa,
menghirup parfum atau disinfektan, atau ketika dekat
binatang. Riwayat bersin-bersin, meler, dan gatal-gatal
kemerahan di kulit yang biasanya muncul pada saat cuaca
dingin atau ditempat berdebu disangkal oleh keluarga. Riwayat
tersedak, trauma pada dada disangkal oleh pasien. Terbangun
malam hari karena sesak, tidur lebih nyaman menggunakan
lebih dari satu bantal, bengkak pada daerah tungkai, BAK
sering disangkal oleh pasien. Gangguan BAK menjadi berwarna
seperti cola, atau bengkak seluruh tubuh disangkal oleh
pasien. Demam disangkal oleh pasien. Nafsu makan menurun,
berat badan sulit naik, berkeringat malam, dan kontak dengan
penderita batuk lama disangkal oleh pasien. Batuk berdahak
lebih dari 3 bulan dalam setahun, dan batuk pada malam hari
disangkal oleh pasien. Batuk disertai darah disangkal juga oleh
pasien. Keluarga pasien juga menyangkal pasien terjadi
penurunan kesadaran, jari tangan dan kaki maupun mulut
terlihat kebuiruan.

Sehari sebelum keluhan muncul pasien

mengikuti perlombaan menari, lalu siangnya batuk
berdahak secara terus-menerus dan keesokan
harinya muncul sesak. Pasien sudah mengobati
keluhannya dengan nebulizer salbutamol dirumah,
namun keluhannya tidak membaik lalu pergi ke
rumahsakit. Di IGD pasien diterapi dengan
nebulizer combivent, namun pasien mengaku tidak
ada perbaikan. Setelah perwatan selama 2 hari,
keluhan sesak, mengi, dan batuk sudah membaik.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu, dan kaka pertama pasien memiliki riwayat asma.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengaku keluhan seperti ini muncul sejak

usia 8 bulan, pada saat itu pasien dirawat dirumah sakit.
Keluhan sesak, mengi, dan batuk dirasakan terjadi
berulang. Keluarga mengaku keluhan muncul 2-3 bulan
sekali, yang muncul biasanya siang hari setelah
beraktivitas, tidak ada gangguan saat tidur atau
beraktivitas, pada saat tidak terjadi serangan tidak ada
keluhan. Saat terjadi serangan pasien menggunakan obat
salbutamol dan keluhan membaik. Keluarga mengaku dalam
3 bulan terakhir keluhan semakin memburuk, serangan
muncul bisa satu kali dalam seminggu, sempat terbangun
sekali pada malam hari akibat batuk. Tiga minggu SMRS
keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3
kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama
2 hari sampai pasien tidak sekolah.

Riwayat Makanan
0 bulan -6 bulan

: ASI

6 bulan 1 tahun

: Susu formula + bubur saring

1 tahun 2 tahun

: Susu formula + Nasi tim

2 tahun sekarang

Riwayat Imunisasi

: Makanan keluarga

Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap

Vaksin

Sudah / Belum

Usia

BCG

Sudah

1 bulan

Hepatitis B

Sudah

0,1,6 bulan

Polio

Sudah

0, 2, 4, 6 bulan

DPT

Sudah

2, 4, 6 bulan

Campak

Sudah

9 bulan

Riwayat kehamilan dan Persalinan:

Selama mengandung, ibu tidak pernah sakit ataupun konsumsi obatobatan tertentu. Tekanan darah tinggi, dan gula darah tinggi pada saat
hamil disangkal oleh keluarga. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter.
Pasien lahir dari ibu P4A1, cukup bulan, letak punggung, lahir caesar,
langsung menangis, air ketuban jernih, berat sekitar 3 kg dan panjang
sekitar 50 cm

Riwayat

Pertumbuhan dan Perkembangan

Keluarga pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti

anak-anak sebayanya. Sekarang pasien sudah sekolah (kelas 4 SD)
Motorik

Mengangkat kepala

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berjalan

: 8 minggu

: 1 tahun

Bahasa

mulai bicara : 1 tahun

Motorik halus :

Mengambil benda dengan dua jari usia 11 bulan

Sosial :

Di usia 4 tahun sudah bisa berpakaian

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi
: 100 x/menit, regular, equal,
isi cukup

Respirasi

Suhu

Tekanan darah

: 22 x/menit, torakoabdominal
: 36,3 C
: 110/70 mmHg

Antropometri

Umur

: 10 tahun

Berat badan

: 29 kg

Tinggi badan

: 132 cm

BMI

: 16,7

TB/U

: -1 sampai -2 SD (normal)

BB/U

: 0 sampai -1 SD (normal)

BMI/U

: 0 sampai -1 SD ( normal)

Kesimpulan Gizi baik

Kulit

: Tidak ada kelainan

Otot

: Tidak ada kelainan

Tulang : Tidak ada kelainan

Sendi

: Tidak ada kelainan

Kepala

Bentuk : Simetris

Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh

Wajah

: Simetris, flushing (-)

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sekret (-) ,sklera tidak ikterik.

Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-,

Pernafasan Cuping Hidung (-)

Telinga : Simetris, sekret -/-, membran timpani intak

Mulut

Gigi : Caries (-), oral hygiene baik

Tonsil

: tidak hiperemis

Faring

: tidak hiperemis

: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-)

16

Leher
KGB
: tidak teraba pembesaran KGB
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
JVP
: Tidak mengalami peningkatan
Retraksi suprasternal (-)

17

7. Thorax
Paru

Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi

: Pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor ki=ka

Auskultasi

Jantung

Kanan

Kiri

Depan

VBS, wheezing (+), ronki (-),

stridor(-)

VBS, wheezing (+), ronki (-),

stridor (-)

Belakang

VBS, wheezing (-), ronki (-),

stridor (-)

VBS, wheezing (-), ronki (-),

stridor (-)

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis di ICS 4 LMCS

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung murni reguler S1 S2. murmur

(-), gallop (-)
18

Abdomen
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Hepar
Limpa
Perkusi

: Bising usus (+) normal 12 x/menit

: Datar, retraksi epigastrium (-)
: Nyeri tekan pada epigastric, nyeri lepas (-)
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Anogenital : Tidak dilakukan

Ekstremitas
: Bentuk simetris, deformitas (-),sianosis (-), akral
hangat, CRT < 2 detik

19

Status neurologis

Reflex fisiologi

: (+/+)

Reflek patologi

: (-/-)

Saraf otak

: tidak diperiksa

Rangsang meningen

Kaku kuduk

: (-)

Brudzinski I/II/III : (-/-/-)

Laseque

Kernig

: (-)
: (-)

Resume
Pasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan keluhan sesak nafas
disertai mengi, saat serangan terjadi pasien berbicara terpotong-potong,
mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi duduk, napas terasa berat
sehingga pasien harus berusaha lebih, suara mengi terdengar cukup keras
pada saat mengeluarkan napas. Riwayat asma pada ibu dan kaka pertama.
Tiga minggu SMRS keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3
kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari sampai
pasien tidak sekolah.
PE:
Keadaan umum : sakit ringan
TTV dalam batas normal.
Pulmo : terdengar wheezing pada lapang paru kanan dan kiri.

Diagnosis Banding

Asma episodik sering + serangan derajat berat (dalam

perbaikan)

Bronkitis kronis

Usulan pemeriksaan

Hematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, hitung

jenis, trombosit)

Foto toraks

Tes faal paru (spirometri)

Kadar IgE serum

Tes allergen (skin prik test)

Diagnosis Kerja

Asma episodic sering + serangan derajat berat (dalam

perbaikan)

USULAN PENATALAKSANAAN
Terapi umum
Kebutuhan 2000 kkal/hari, protein 29 g/hari
Cairan NaCl 0,9% 70 ml/jam = 20 tpm

Terapi khusus

Karena pasien tidak membaik setelah pemberian nebu

combivet maka pasien sebaiknya dilakukan observasi
dengan penatalaksanaan ruangan rawat sehari (RRS)
apabila tetap tidak ada perbaikan maka pasien
sebaiknya dirawat dengan penatalaksanaan ruangan
rawat inap (RRI)

Penatalaksanaan RSS

Nebulisasi combivent 2,5 mL tiap 2 jam selam 12 jam

Steroid oral metilprednisolon (0,5-1 mg/kgBB/hari) 2x8

mg

O2 2-4 l/menit

Penatalaksanaan RRI

O2 2-4 l/menit

Steroid oral metilprednisolon (0,5-1 mg/kgBB/hari) 2x8

mg

Nebulisasi combivent 2,5 mL tiap 1-2 jam. Jika 4-6x terjadi

perbaikan klinis, jarak diperlebar 4-6 jam

Aminovilin IV (6-8 mg/kgBB) dalam 20-30 menit

Penatalaksanaan pasien pulang

-agonis salbutamol inhaler (0,05-0,1mg/kgbb/kali) 2-3 x

100mcg

Steroid budesonide inhaler 1x200mcg

Ambroxol syrup 3 x 1 corg

Amoksisillin syrup forte (15-25 mg/kgbb/kali 3xsehari) 3 x

2 corg

PENYULUHAN
Identifikasi

dan kendalikan
faktor pencetus
Kontrol teratur
Menilai dan monitor berat
asma
Pengobatan serangan akut

Prognosis

Quo ad vitam

= ad bonam

Quo ad functionam

= dubia ad bonam

Quo ad sanantionam = dubia ad malam