BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala
Keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas :
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda
Takikardia / takipnae : dispnea pada waktu bekerja atau istirahat.
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang
menunujukkan keletihan.
2. Sirkulasi
Gejala
Riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat, angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat
endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda
TD: peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural. Disritmia: abnormalitas EKG, depresi segmen
ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung:
murmur sistolik. Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan membrane
mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada
pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti
berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru
atau putih seperti mutiara. Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran
darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah,

11

berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus,

menipis, tumbuh uban secara premature (AP).
3. Integritas Ego
Gejala
Keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda
Depresi.
4. Eleminasi
Gejala
Riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi.
Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi.
Penurunan haluaran urine.
Tanda
Distensi abdomen.
5. Makanan / Cairan
Gejala
Penurunan

masukan

diet,

masukan

diet

protein

hewani

rendah/masukan produk sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan

menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya
penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap
es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya.
Tanda
Lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering,
tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status defisiensi).
Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
6. Neurosensori
Gejala
Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.

12

Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ;

klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda
Peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak
mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina
(aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda
Romberg positif, paralysis (AP).
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala
Nyeri abdomen samara : sakit kepala.
Tanda
Takipnea, ortopnea, dan dispnea.
8. Keamanan
Gejala
Riwayat

pekerjaan

terpajan

terhadap

bahan

kimia.

Riwayat

terpajanpada radiasi, baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat

kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi
darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering
infeksi.
Tanda
Demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum.
Ptekie dan ekimosis (aplastik).
9. Seksualitas
Gejala
Perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore.
Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda
Serviks dan dinding vagina pucat

13

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang
nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan. Diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia meliputi :
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan
granulosit (respons inflamasi tertekan)).
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /
absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
5. Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah
interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
C. Interverensi dan Rasional
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan :
Dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
a. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas seharihari)
b. Menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi,
pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.
Interverensi dan Rasional :
1) Kaji kemampuan ADL pasien.
Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.
2) Kaji kehilangan atau gangguankeseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot.
Menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.
3) Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.

14

Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk

membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
4) Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan.
Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan
menurunkan regangan jantung dan paru.
5) Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas
semampunya (tanpa memaksakan diri).
Meningkatkan

aktivitas

secara

bertahap

sampai

normal

dan

memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga

diri dan rasa terkontrol.
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan
granulosit (respons inflamasi tertekan)).
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
b. Meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema,
dan demam.
Interverensi dan Rasional :
1) Tingkatkan cuci tangan yang baik ; oleh pemberi perawatan dan pasien.
Mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.
Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora
normal kulit.
2) Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.
Menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
3) Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.
Membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi
dibutuhkan pada anemia aplastik, bila respons imun sangat terganggu.

15

4) Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau
tanpa demam.
Adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.
5) Berikan antiseptic topical ; antibioticsistemik (kolaborasi).
Mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi
atau untuk pengobatan proses infeksi local.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /
absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai
laboratorium normal.
b. tidak mengalami tanda mal nutrisi.
c. Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
atau mempertahankan berat badan yang sesuai.
Interverensi dan Rasional :
1) Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.
Mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.
2) Observasi dan catat masukkan makanan pasien.
Mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi
makanan.
3) Timbang berat badan setiap hari.
Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi
4) Nutrisi. (Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan
diantara waktu makan.)
Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah
distensi gaster.
5) Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain
yang berhubungan.
Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.

16

6) Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah
makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan
pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.
Meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan
pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik
perawatan

mulut

khusus

mungkin

diperlukan

bila

jaringan

rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.

7) Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.
Membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
8) Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.
Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan
masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan :
Peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil :
Menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.
Interverensi dan Rasional :
a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa,
dasar kuku.
Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menetukan kebutuhan intervensi.
b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuaitoleransi.
Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.
c. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi
adventisius.
Dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan
jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.

17

Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko

infark.
e. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel
darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.
Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap
terapi.
f. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
5. Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah
interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan :
Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic
dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil :
a. Pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan
penyakit.
b. Mengidentifikasi factor penyebab.
c. Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.
Interverensi dan Rasional :
1) Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa
terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia.
Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan
yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama
dalam program terapi.
2) Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.
Ansietas/ketakutan

tentang

ketidaktahuan

meningkatkan

stress,

selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan

ansietas.
3) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakitnya.
4) Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya
sekarang.

18

Dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan

keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
5) Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
Diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
6) Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah
diberikan.
Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai
keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
D. Implementasi
1. Implementasi dilakukan sesuai interverensi yang telah dibuat
2. Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal dilakukan dengan cermat
dan efisien pada situasi yang tepat.
3. Keamanan fisik dan psikologis dilindungi
4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien
E. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya.
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien dapat mempertahankan / meningkatkan ambulasi/aktivitas.

Infeksi tidak terjadi.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Peningkatan perfusi jaringan.
Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan
rencana pengobatan.

19