Penanganan

Komplikasi Pada
Malaria
Dr. Budi Setiawan, SpPD-KPTI

Divisi Tropik Infeksi Dept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, Jakarta

PAPDI Jaya

Pendahuluan
Malaria

endemis di seluruh daerah

tropis
3 juta orang terpapar tiap tahun
863.000 kematian
Kematian malaria berat (malaria
akut dengan disfungsi organ dan
atau parasitemia)
P. falcifarum
P vivax & knowles

Malaria

berat merupakan kegawatan

Pendahuluan
Situasi

Malaria di Indonesia

Populasi total (2010) : 244.42 juta jiwa

Populasi di daerah endemis malaria : 117.35

juta jiwa
Kasus malaria : 1.84 juta jiwa
Kematian akibat malaria : + > 10.000 jiwa
Manifestasi

infeksi Plasmodium

Malaria ringan
Malaria berat 2-6% kasus malaria, mortalitas

10-50%, untreated case mortality 100%

400 Gigitan
Nyamuk
200
Meng-infeksi
Manusia

100 Malaria
Klinis

26%
Malaria Berat

Diagnosis Malaria Berat

(1)
Ditemukan P. falciparum/vivax/knowlesi bentuk aseksual
atau RDT positif , ditambah minimal satu keadaan
berikut :

Manifestasi klinis

Gangguan kesadaran
Kelemahan otot (tanpa kelainan neurologis)
Ketidakmampuan untuk makan
Kejang berulang (> 2 episode dalam 24 jam)
ARDS (pola napas asidosis/Kussmaul)
Gangguan sirkulasi (TDS < 70 mmHg dewasa, < 50 mmHg anak2)
Ikterus ditambah dengan bukti kegagalan organ lainnya
Edema paru (secara radiologis)
Perdarahan spontan abnormal
Hemoglobinuria (Black Water Fever)
Guidelines for The Treatment of Malaria 2010. WHO

Diagnosis Malaria Berat

(2)
Laboratorium
Anemia berat
Hipoglikemia

(Hb<5 g/dl atau Ht <15)

(GDS< 40 mg/dl)

Asidosis metabolik (Bicarbonat plasma < 15 mmol/L)

Hiperparasitemia (daerah endemis rendah : > 2%
atau > 100.000 parasit/L; daerah endemis tinggi : > 5%
atau > 250.000 parasit/L)

Hemoglobinuria
Gangguan ginjal

(Cr > 265 mmol/l atau > 4.8 mg/dl)

Hiperlaktatemia

(Laktat > 5 mmol/L)

Guidelines for The Treatment of Malaria 2006. WHO

Predisposisi Malaria
Berat
Balita
Wanita Hamil
Immunokompromais
Penderita non imun (bukan

dari
daerah endemis atau yang sudah
lama meninggalkan daerah endemis)

Malaria Berat di
Indonesia
RS. A. Wahab Sjahranie Samarinda
2004
2008
- Serebral 62.9 %
40.4 %
- Ikterik
62.9 %
72.3 %
- AKI
51.4 %
31.9 %
- Lain2
< 10 %

Tatalaksana Malaria
Berat
akibat malaria berat
dalam beberapa jam
Diperlukan diagnosis yang cepat dan
tepat terapi yang tepat
Perlu evaluasi diagnosis banding
malaria akut Singkirkan DD/
Kematian

Diagnosis Banding
Malaria Akut
Infeksi

HIV akut
Sepsis bakterial (cth. meningokoksemia)
Demam Dengue
Meningitis
Pneumonia
Edema paru
Leptospirosis
Penyakit Rickettsia (cth. Typhus)
Demam tifoid
Sindrom infeksi virus, dll

Tatalaksana Malaria
Berat
Prinsip :
Early Diagnosis & Prompt
Treatment
Mencegah malaria falciparum dan
non-falcifarum tanpa komplikasi
menjadi malaria falciparum dan nonfalcifarum berat.
Mencegah dan memperkecil risiko
kematian pada malaria berat.

Pengobatan Malaria
Berat
Prinsip

penanganan:

Suportif
Spesifik: anti malaria
Komplikasi

Penanganan Suportif
Keseimbangan

Cairan dan Asam

Basa
Data mengenai kejadian hipovolemia

pada malaria berat tidak ada

Hati2 overload cairan (dewasa > anak)
Mortalitas pasien malaria berat yang
mendapat terapi bolus
kristaloid/koloid/albumin meningkat

Penanganan Suportif
asidosis metabolik akibat
lactic asidosis
Renal replacement therapy
hemofiltration > hemodyalisis
Koreksi

Penanganan Suportif
Nutrisi
Pada pasien koma Enteral >

Parenteral
Lebih dari 24-48 jam tidak bisa
makan/minum NGT
Demam
Antipiretik
Paracetamol
Ibuprofen

Terapi Antimalaria (WHO

2010)
Pemberian

artesunate (iv) merupakan

pengobatan terpilih dibandingkan kina

untuk tatalaksana infeksi P.falciparum dan
non-falcifarum berat (severe).
Dosis

LETAL??

Cukup Aman
Toksisitas berhubungan dengan long term-use

dan bukan short term-peak concentration

16

Pengobatan Malaria Berat:

Antimalaria (1)
Artemisin
Artesunate :
Dosis awal: 2,4mg/kgBB/iv jam ke 0
Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv jam ke 12 & 24
Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7

Artemeter :
Hari I : 3,2mg/kgBB/24jam (2 x 1,6mg/kgBB/12 jam;im)
Hari II IV
: 1,6mg/kgBB/hari/im

Setelah os sadar dan bisa makan per-oral dgn pemberian

artemisin im /iv dapat dilanjutkan dengan pengobatan oral:

Dihidroartemisinin + Piperakuin (atau ACT lainnya) atau
Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin

ARTESUNATE
I.V / I.M

ARTEMETHER I.M
1 Amp = 80mg

1 Fl = 60 mg

18

Harijanto PN. 2006

Pengobatan Malaria Berat:

Antimalaria (2)

Kina HCl
Kina HCl 25% dengan dosis 10mg/kgBB

(500mg) dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose

5% :
Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam

Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan

dgn tab kina dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam,

kombinasi dengan tetrasiklin/ doksisiklin/
klindamisin
Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari

Komplikasi
Bakteremia
Sering terjadi pada malaria berat
Mortalitas dan morbiditas meningkat
Perlu kultur darah
Terapi antibiotika empirik broad spectrumsegera

diberikan
Hipoglikemia
Komplikasi tersering malaria berat
GDS < 40 mg/dL dengan gejala klinis

hipoglikemia
Bolus Dx 40% dilanjutkan maintenance Dx10%/5%

Komplikasi
ventilasi mekanik
Penurunan kesadaran
ARDS

Evaluasi kesadaran GCS

Singkirkan DD/ (meningitis bakterial)

lumbal punksi

Komplikasi
Kejang
Kejang umum/fokal/subklinis (nistagmus,

pernapasan tidak teratur, hipoventilasi,

penurunan kesadaran)
Terapi kejang profilaksis tidak dianjurkan
Terapi bila kejang muncul :
Golongan Benzodiazepin (iv/per rektum)
(Diazepam : 0,4mg/kgBB -- max dose : 30 mg/hari)
Golongan Phenobarbitone (phenytoin : 18 mg/kg
dalam 100 mL normal saline, infus dalam 20 mnt
maintenance dose : 5 mg/kgbb/hari)

Komplikasi
Anemia
Transfusi PRC
Bila Hb < 4 g/dL atau Ht < 10 %
Penurunan Kesadaran
Gagal jantung
Hiperlaktatemia
Parasitemia tinggi
Transfusi tukar
WHO tidak dianjurkan
CDC bila densitas parasit > 10% dengan end
organ damage

Komplikasi
Koagulopati
Jarang terjadi (< 5 %)
Trombositopenia sering terjadi
Terapi substitusi dan antikoagulan

pada pasien DIC berat

Prognosis
1. Tergantung kecepatan/ketepatan diagnosis dan
terapi.
Waktu Intervensi
Dalam 6 jam pertama
Antara 7-24 jam

Angka kematian
5%
10.5%

Hari ke 2

23%

Hari ke 3

33%

Recommendation of IWSM, Vietnam, March 2003

25

Prognosis
2. Kegagalan Fungsi Organ
- 1 FO lebih baik daripada 2 FO
- 3 FO : mortalitas > 50%
- 4 FO : mortalitas > 75%
3. Kepadatan Parasit
- <100.000/uL : mortalitas < 1%
- >100.000/uL : mortalitas > 1%
- >500.000/uL : mortalitas > 50%

26

Kesimpulan
Penegakan

diagnosis malaria berat

harus cepat dilanjutkan dengan
terapi yang tepat
Penanganan Malaria berat terdiri dari
:
Terapi Suportif
Terapi antimalaria
Terapi komplikasi yang terjadi

Prognosis

tergantung pada
kecepatan diagnosis dan ketepatan

TERIMA KASIH