Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITY

FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R9

SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU


Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Calon Mahasiswa
Alamat Lengkap
Kota / Kode Pos
Program BINUS UNIVERSITY
Nama Orang Tua / Wali

I.

: .
: .
: .. / .
: ...
: ...

PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Program

DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media
Desain Interior

Food Technology

Accounting and Information Systems


Cyber Security
Game Application and Technology
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Manajemen & Sistem Informasi
Mobile Application and Technology
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika

Hotel Management

Pariwisata

Business Creation

Marketing Communication
Mass Communication
Akuntansi
Finance
International Business Management
International Marketing
Manajemen

Biaya
Peralatan
(hanya 1x)

Biaya Kuliah

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 380.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.900.000, : Rp. 7.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 16.450.000,-

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 5.800.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 2.875.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 15.275.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.400.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.950.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 19.575.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 19.075.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 3.375.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.575.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 13.150.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 975.000, : Rp. 12.175.000, : Rp. 4.800.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 13.350.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.200.000, : Rp. 975.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 11.975.000,-

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp. 4.800.000,: Rp. 6.200.000,: Rp. 975.000,: Rp. 2.090.000,-

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.065.000,-

Master Track Program :


Magister Manajemen

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 590.000, -)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000,: Rp. 11.800.000,: Rp.


900.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 17.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 410.000, -)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.400.000, : Rp. 8.200.000, : Rp. 1.800.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 16.400.000,-

Master Track Program :


Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika

Calon Mahasiswa

Orang Tua/ Wali

Rp. 37.300.000,-

Rp. 24.500.000,-

4.800.000, 6.400.000, 2.875.000, 5.000.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

Business Law
Hubungan Internasional
Psikologi
Sastra Cina
Sastra Inggris
Sastra Jepang

Kolom Paraf
(sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY)

4.800.000, 6.400.000, 3.375.000, 5.000.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

Arsitektur
Teknik Sipil
Teknik Industri

Biaya
Sumbangan
(DP3)

Rp. 24.500.000, Rp. 5.000.000,-

Rp. 21.000.000,-

Rp. 24.500.000, -

Halaman 1 dari 2

UNIVERSITY

FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R9

Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran

Nilai Pembayaran

Biaya Kuliah

100%

Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)


7 hari

Biaya Peralatan
Biaya Sumbangan (DP3)

100%
100%

30 hari
30 hari

Jenis
Pembayaran

Biaya
Laboratorium

Akuntansi
Business Law
Finance
Hubungan International
Accounting and Information Systems
Arsitektur
Cyber Security
Desain Interior
DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media

Kolom Paraf
Calon
Orang Tua/
Mahasiswa
Wali

Jumlah /
Semester

Program
International Business Management
International Marketing
Manajemen
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Game Application and Technology
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Marketing Communication
Mass Communication
Manajemen & Sistem Informasi
Mobile Application and Technology

Psikologi
Sastra Cina
Sastra Inggris
Sastra Jepang
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Teknik Industri
Teknik Sipil

Food Technology
Pariwisata
Business Creation
Hotel Management
Magister Manajemen (Master Track Program)

Rp. 975.000,-*

Rp. 1.950.000,-*

Rp. 2.875.000,-*
Rp. 3.375.000,-*
Rp. 900.000,-***

Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program)


Magister Teknik Informatika (Master Track Program)

Rp. 1.800.000,-**

*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4


**) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 5
***) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 6

Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut*:
Bentuk Pengembalian Dana
No.

Ketentuan

Kolom Paraf

Biaya
Kuliah

Biaya
Sumbangan (DP3)

Potongan
Administrasi

Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah


Tingkat Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)

Ya

Ya

Rp. 4.000.000,-

Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar Ulang


di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Riset - Teknologi dan
Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**, jenjang Strata 1 (S1)

Ya

Ya

Rp. 4.000.000,-

Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas

Calon Mahasiswa

Orang Tua / Wali

TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM


BENTUK APAPUN

*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2016
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://forlap.dikti.go.id/perguruantinggi/search

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan
atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup
pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang
ditentukan. Lewat dari batas wa ktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA


Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen -dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan
penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY


Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus , Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY .

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG


Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai kepemilikan,
Penggunaan dan pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A.
B.

Obat -obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY

C.

Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa
BINUS UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.

D.

Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia
semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian
atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta
kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas.

.................................., .........

Kota/City

Mengetahui dan menyetujui,


Orang Tua/Wali

Tanggal/Date

Yang membuat pernyataan,


Calon Mahasiswa

Meterai
Rp. 6.000,-

(..............................................)

(...............................................)

Nama Jelas dan Tandatangan

Nama Jelas dan Tandatangan


Halaman 2 dari 2

UNIVERSITY

FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R9

SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU

COPY

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Calon Mahasiswa
Alamat Lengkap
Kota / Kode Pos
Program BINUS UNIVERSITY
Nama Orang Tua / Wali

I.

: .
: .
: .. / .
: ...
: ...

PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Program

DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media
Desain Interior

Food Technology

Accounting and Information Systems


Cyber Security
Game Application and Technology
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Manajemen & Sistem Informasi
Mobile Application and Technology
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika

Hotel Management

Pariwisata

Business Creation

Marketing Communication
Mass Communication
Akuntansi
Finance
International Business Management
International Marketing
Manajemen

Biaya
Peralatan
(hanya 1x)

Biaya Kuliah

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 380.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.900.000, : Rp. 7.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 16.450.000,-

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 5.800.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 2.875.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 15.275.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.400.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.950.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 19.575.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 19.075.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 3.375.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.575.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 13.150.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 320.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.400.000, : Rp. 975.000, : Rp. 12.175.000, : Rp. 4.800.000, : Rp. 6.600.000, : Rp. 1.950.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 13.350.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000, : Rp. 6.200.000, : Rp. 975.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 11.975.000,-

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 310.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1
Biaya Seragam (hanya 1x)

: Rp. 4.800.000,: Rp. 6.200.000,: Rp. 975.000,: Rp. 2.090.000,-

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 14.065.000,-

Master Track Program :


Magister Manajemen

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 590.000, -)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 4.800.000,: Rp. 11.800.000,: Rp.


900.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 17.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 410.000, -)
Biaya Laboratorium Semester 1

: Rp. 6.400.000, : Rp. 8.200.000, : Rp. 1.800.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

: Rp. 16.400.000,-

Master Track Program :


Magister Manajemen Sistem Informasi
Magister Teknik Informatika

Calon Mahasiswa

Orang Tua/ Wali

Rp. 37.300.000,-

Rp. 24.500.000,-

4.800.000, 6.400.000, 2.875.000, 5.000.000, -

Total Biaya Kuliah Semester 1

Business Law
Hubungan Internasional
Psikologi
Sastra Cina
Sastra Inggris
Sastra Jepang

Kolom Paraf
(sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY)

4.800.000, 6.400.000, 3.375.000, 5.000.000, -

Biaya BP3 Semester 1


Biaya Kuliah Semester 1 (20 x Rp 330.000,-)
Biaya Laboratorium Semester 1

Arsitektur
Teknik Sipil
Teknik Industri

Biaya
Sumbangan
(DP3)

Rp. 24.500.000, Rp. 5.000.000,-

Rp. 21.000.000,-

Rp. 24.500.000, -

Halaman 1 dari 2

UNIVERSITY

FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R9

Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini :
Jenis Pembayaran

Nilai Pembayaran

Biaya Kuliah

100%

Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS)


7 hari

Biaya Peralatan
Biaya Sumbangan (DP3)

100%
100%

30 hari
30 hari

Jenis
Pembayaran

Biaya
Laboratorium

Akuntansi
Business Law
Finance
Hubungan International
Accounting and Information Systems
Arsitektur
Cyber Security
Desain Interior
DKV Animasi
DKV Creative Advertising
DKV New Media

Kolom Paraf
Calon
Orang Tua/
Mahasiswa
Wali

Jumlah /
Semester

Program
International Business Management
International Marketing
Manajemen
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Game Application and Technology
Information Systems Audit
Komputerisasi Akuntansi
Marketing Communication
Mass Communication
Manajemen & Sistem Informasi
Mobile Application and Technology

Psikologi
Sastra Cina
Sastra Inggris
Sastra Jepang
Sistem Informasi
Sistem Komputer
Teknik Informatika
Teknik Informatika & Matematika
Teknik Informatika & Statistika
Teknik Industri
Teknik Sipil

Food Technology
Pariwisata
Business Creation
Hotel Management
Magister Manajemen (Master Track Program)

Rp. 975.000,-*

Rp. 1.950.000,-*

Rp. 2.875.000,-*
Rp. 3.375.000,-*
Rp. 900.000,-***

Magister Manajemen Sistem Informasi (Master Track Program)


Magister Teknik Informatika (Master Track Program)

Rp. 1.800.000,-**

*) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4


**) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 5
***) Biaya Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 6

Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut*:
Bentuk Pengembalian Dana
No.

Ketentuan

Kolom Paraf

Biaya
Kuliah

Biaya
Sumbangan (DP3)

Potongan
Administrasi

Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS Sekolah Menengah


Tingkat Atas (SMTA) atau setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)

Ya

Ya

Rp. 4.000.000,-

Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar Ulang


di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Riset - Teknologi dan
Pendidikan Tinggi Republik Indonesia**, jenjang Strata 1 (S1)

Ya

Ya

Rp. 4.000.000,-

Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas

Calon Mahasiswa

Orang Tua / Wali

TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM


BENTUK APAPUN

*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2016
**) Daftar PTN dibawah Kementerian Riset - Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dapat dilihat pada website : http://forlap.dikti.go.id/perguruantinggi/search

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan
atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup
pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang
ditentukan. Lewat dari batas wa ktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA


Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa
dokumen -dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan
penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY


Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus , Aturan Umum Bidang
Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY .

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG


Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai kepemilikan,
Penggunaan dan pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :
A.
B.

Obat -obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai
mahasiswa BINUS UNIVERSITY

C.

Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa
BINUS UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.

D.

Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia
semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas
menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian
atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan.
Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta
kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas.

.................................., .........

Kota/City

Mengetahui dan menyetujui,


Orang Tua/Wali

Tanggal/Date

Yang membuat pernyataan,


Calon Mahasiswa

Meterai
Rp. 6.000,-

(..............................................)

(...............................................)

Nama Jelas dan Tandatangan

Nama Jelas dan Tandatangan


Halaman 2 dari 2

UNIVERSITY

FM-BINUS-AA-FRM-149/R1

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT


PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT -OBATAN TERLARANG

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Calon Mahasiswa
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat
Telepon dan HP
Program/Jurusan

coret yang tidak perlu

: ...................................................... (L/P)*
: ....................... / .......
: ...................
: ..... /...........
:.......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Saya
Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda ( ) pada kolom di atas

2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/ bandar, maupun
produsen.

3. Apabila dikemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS University.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai
dan diketahui oleh orang tua / wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, .
Pembuat Pernyataan
Calon Mahasiswa

Mengetahui
Orang Tua / Wali / Keluarga *

Meterai Rp. 6.000,-

( .... )
Nama Jelas dan Tandatangan

( .... )
Nama Jelas dan Tandatangan

Anda mungkin juga menyukai