Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :


Nama

: MIKE YULIA FANDRI

Tempat, Tanggal Lahir

: DAYAMURNI, 9 MEI 1988

Agama

: ISLAM

Alamat

: JL. PRAMUKA GG. KARYA NO.5 LK.I RAJABASA

Telp/Hp.

: 081273441643

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :.


1. Tidak akan mengajukan permohonan usulan mutasi bekerja dari tempat tugas yang telah
ditetapkan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil selama minimal 5 (lima) Tahun.
2. Akan menjaga nama baik pribadi maupun Pemerintah Kota Bandar Lampung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidakbenar.

Bandar Lampung, 13 Maret 2015


Yang MembuatPernyataan,

dr. MIKE YULIA FANDRI

Anak Lampiran 1-C : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara


Nomor : 11 Tahun 2015
Tanggal : 13 maret 2015

Pas Photo
Berwarna
(latarbelakang)
3 x 4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I.

KETERANGAN PERORANGAN
MIKE YULIA FANDRI

NamaLengkap

NIP

PangkatdanGolonganRuang

TempatLahir / TanggalLahir

DAYAMURNI 9 MEI 1988

Jenis Kelamin

PEREMPUAN

Agama

ISLAM

Status Perkawinan

BELUM MENIKAH

AlamatRumah

KeteranganBadan

a. Jalan

PRAMUKA GG. KARYA NO.5

b. Kelurahan/Desa

RAJABASA

c. Kecamatan

RAJABASA

d. Kabupaten/Kota

BANDAR LAMPUNG

e. Provinsi

LAMPUNG

a. Tinggi (Cm)

156

b. BeratBadan (Kg)

54

c. Rambut

HITAM

d. Bentuk Muka

BULAT

e. Warna Kulit

COKLAT

f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10
II.

MEMBACA, OLAHRAGA

Kegemaran (Hobby)
PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM NEGERI

N
O

TINGKAT
PENDIDIKAN

NAMA
SEKOLAH/PT

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

SD 1
DAYAMURN
I
SMP 1
DAYAMURN
I
SMA 1
DAYAMURN
I

STTB / TANDA LULUS /


IJAZAH
NOMOR
5

8662/I
12.B1/
M3/200
0
DN-12
DI
186301
1
DN-12
Ma
002423
9

TANGGAL
6

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIRE
KTUR/DEKAN
PROMOTOR

2000

DAYAMUR
NI

2003

DAYAMUR
NI

2006

DAYAMUR
NI

D-I

D-II

DIII/AKADEMI

D-IV

UNIVERSIT
AS
LAMPUNG

S-1

S-2

10

S-3

11

SPESIALIS-I

12

SPESIALIS-II

13

PROFESOR

FAKULT
AS
KEDOKT
ERAN

00379/
38.8.PP
D/2013

2013

BANDAR
LAMPUNG

2. PENDIDIKAN DI LUAR NEGERI

N
O

TINGKAT
PENDIDIKAN/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/ s.d
TGL/BLN/THN

III.

N
O
1

IJAZAH / TANDA LULUS /


SURAT KETERANGAN
NOMOR
4

TEMPAT

KET

TANGGAL
5

RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

PANGKAT

GOL
RUANG
PENGGAJI
AN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK
(Rp)

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
6

NOMOR
7

TGL
8

PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN

N
O

JABATAN/PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK
(Rp)

IV.

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
6

NOMOR
7

TGL
8

TANDA JASA/PENGHARGAAN

N
O

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA


PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG


MEMBERI

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N
O

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1. SUAMI/ISTRI

N
O

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET

2. ANAK

N
O

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH/
PEKERJAAN

KET

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

N
O

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KET

1
2

15
DESEMBER
1959
14 JANUARI
1964

EFFENDI SUBHA (Alm)


YURNALIS

POLRI
PNS

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

N
O

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KET

5. SAUDARA KANDUNG

N
O

NAMA

NINA MELDA YANTI

FERINAL DODI ARFANI

RACHMAD RYAN AFFANDI

VII.

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KET

PEREM
PUAN
LAKILAKI
LAKILAKI

18 MEI 1985
24 MEI 1993
20 OKTOBER
1998

DOKTER
POLRI
PELAJAR

KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH s.d
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI


N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH s.d
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI


PEGAWAI
N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH s.d
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

N
O

NAMA KETERANGAN

SURAT CATATAN KEPOLISIAN

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
3

NOMOR
4

TANGGAL
5

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Bandar Lampung, 13 Maret 2015


Yang membuat,

(dr. MIKE YULIA FANDRI)