Anda di halaman 1dari 9

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Marina


Usia : 42 tahun
Alamat : Simbo
DPJP : dr. Tri Tuti Handarwati,
Sp.OT
Tgl masuk : Rabu, 30/9/2015

ANAMNESIS
KU: Nyeri pada tungkai bawah kiri
AT:
Keluhan dirasakan sejak 1 jam SMRS.
Awalnya pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas saat menghindari kendaraan lain.
Pasien menabrak batu yang ada pada sisi kiri
jalan. Pergelangan kaki kiri terbentur pada
batu dan terjatuh dengan tubuh bagian kiri
pertama menyentuh jalan. Keluar darah dari
kaki kiri dan nyeri. Serta kesulitan berdiri.
Tidak ada riwayat pingsan ataupun muntah.
Pasien memakai helm pada saat kejadian.
Pasien dibawa ke RSUB untuk penanganan.

PEMERIKSAAN FISIK

Primary survey
A. Clear

B. Spontan, reguler, frek 20x/mnt,


type torakoabdominal, O2 2 ltr/mnt
C. TD 140/90 mmHg, nadi kuat
angkat, frek 108 x/mnt
D. E4M6V5 pupil bulat isokor 3/3 mm
RCL +/+ RCTL +/+

PEMERIKSAAN FISIK

Secondary survey

Kepala : Tidak ada kelainan


Wajah : Tampak eritem disekitar vulnus
ekskoriatum regio
frontal ukuran 2x1 cm
Mata: Tidak ada kelainan
Hidung

: Tidak ada kelainan

Telinga

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

Thorax :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada tertinggal
P : vokal fremitus simetris, krepitasi tidak ada
P : sonor pada kedua hemithoraks kiri dan kanan
A : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen :
I : datar, ikut gerak napas
A : peristaltik ada
P : defans muskuler tidak ada
P : tympani

Ekstremitas :
tampak vulnus ekskoriatum pada regio
antebrachii 1/3 proximal sinistra 6x2 cm,
tampak multipel vulnus laseratum regio
cruris sinistra dengan ukuran 3x1 cm, 2x1
cm, 3x0.5 cm, tampak vulnus laseratum
regio dorsum pedis sinistra dengan ukuran
3x0.5 cm dan regio ankle joint sinistra
dengan ukuran 7x5 cm disertai penonjolan
tulang

Diagnosa Klinis
Open dislocation ankle joint left
Wounds ekskoriatum forehead

region and forearm posterior

left region
Multiple wounds laseratum leg left region and dorsal foot left
region

Rencana
Pemeriks
aan

Darah rutin
Foto ankle
joint posisi
AP/Lat

Terapi
Resusitasi cairan
Analgetik
Antibiotik
Hecting + rawat
luka
Konsul ortopedi

Thank
You
BAGIAN ILMU BEDAH

NOVI OKTAVIANTI