ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC
DI BANGSAL SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN
TANGGAL 16 OKTOBER 2015

Disusun oleh :
Dion Anugrah

()

Rahmat Zainuddin

(113063J115066)

Dewi Eka Sinta

(113063J115018)

Dina Rahelana

(113063J115019)

Nurul Juliani

()

Oktavia Iriansi

()

Winni Febriari

()

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2015

PRA KATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan
ASKEP ini dengan baik. ASKEP ini ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas
profesi ners yang diberikan untuk praktek RS stase KMB.
Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada
Pembimbing Lahan RS Bpk. Karani,S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu
Septi Machelia.C.N.S,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam
menyusun laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam
proses pembuatan tugas ini.
Akhirnya, harapan tim penulis semoga Asuhan Keperawatan Kepada Pasien
dengan Stroke Non Hemoragik ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari
ASKEP ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik
dan saran yang sifatnya membangun guna menyempurnakan ASKEP ini.

Banjarmasin, 28 Oktober 2015

Tim Penulis

DAFTAR ISI
PRA KATA................................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN....................................................................1
1.1

Definisi......................................................................................................1

1.2

Etiologi......................................................................................................1

1.3

Anatomi dan Fisiologi...............................................................................4

1.4

Patofisiologi...............................................................................................6

1.6

Patoflow.....................................................................................................8

1.6

Manifestasi Klinis....................................................................................10

1.7

Pemeriksaan Diagnosis............................................................................11

1.8

Terapi.......................................................................................................12

1.9

Komplikasi..............................................................................................14

1.10

Prognosis.................................................................................................14

1.11

Pencegahan..............................................................................................15

BAB II ASKEP TEORI..........................................................................................16

2.1

Data Dasar Pengkajian............................................................................16

2.2

Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional.....................22

BAB III ASKEP PADA KLIEN.............................................................................31

3.1

Pengkajian Data Dasar............................................................................31

3.2

Analisis Data Dan Diagnosa....................................................................42

3.3

Perencanaan/ Intervensi...........................................................................47

3.4

Implementasi Dan Evaluasi.....................................................................56

DAFTAR ISTILAH...............................................................................................60
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................63

ii

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
1.1

Definisi
Menurut WHO ( 1986 ), Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak

atau disebut cerebro vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda
klinis yang berkembang cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain vaskuler.
Menurut Feigin, 2006 Stroke atau sering disebut juga

dengan

cerebrovasculer accident adalah gejala kelainan neurologi akibat dari

penyakit pembuluh darah otak. Stroke adalah penyakit otak yang paling
destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan
keuangan yang besar pada pasien, keluarga, dan masyarakat.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala
atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002, hal 2131).
1.2

Etiologi

1. Penyebab-penyebabnya antara lain:

a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih
distal disebut embolus.
b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian
epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan
iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh

komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan

kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 %
disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 %
oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah,
kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri,
benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang
yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di
dalam sebuah arteri.
c.

Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan
kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.

d. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.
Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan
menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah
yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau
irama jantung yang abnormal.

2. Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a. Aterosklerosis, Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan
ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak,

aterosklerosis

ini juga mungkin

karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima)

karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya
diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b. Infeksi, Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
c. Obat-obatan, Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat
menyebabkan stroke seperti:

amfetamin dan kokain dengan jalan

mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d. Hipotensi, Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan
menahun.
3. Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
a. Hipertensi
b. Aneurisma pembuluh darah cerebral
c. Kelainan jantung / penyakit jantung,
d. Diabetes mellitus (DM),
e. Usia lanjut,
f. Polocitemia,
g. Peningkatan kolesterol (lipid total),
h. Obesitas,
i. Perokok,
j. kurang aktivitas fisik,

1.3

Anatomi dan Fisiologi

1. Otak
Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar
100 millar sel saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5 % dari
berat tubuh, 70 % oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata
digunakan oleh otak. Berbeda dengan otak dan jaringan lainya. Otak tidak
mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung dari pasokan
aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan nutrisi. Pada
dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu yaitu:
a. Otak besar, Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan
fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas
informasi sensori ( rasa ) dan kontrol gerakan yang halus. Pada otak besar
ditemukan beberapa lobus yaitu, lobus frontalis, lobus parientalis, lobus
temporalis, dan lobus oksipitalis.
b. Otak kecil, Terletak dibawah otak besar

berfungsi untuk koordinasi

gerakan

dan

keseimbangan.
c.
Batang
otak,
Berhubungan dengan
tulang

belakang,

mengendalikan
berbagai fungsi tubuh
termasuk koordinasi
gerakan

mata,

menjaga
keseimbangan, serta
mengatur pernafasan
dan tekanan darah. Batang otak terdiri dari, otak tengah, pons dan medula
oblongata.
2. Saraf kepala dibagi dua belas yaitu:
a. Nervus olvaktorius, Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi,
membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus, Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan
ke otak.
4

c. Nervus okulomotoris, Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot

pengerak bola mata), menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati
untuk melayani otot siliaris dan otot iris.
d. Nervus troklearis, Bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital. Saraf
pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak
mata.
e. Nervus trigeminus, Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini
mempunyai tiga buah cabang, fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf
ini merupakan saraf otak besar. Sarafnya yaitu:
1). Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
2). Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3). Nervus mandibula: sifatnya majemuk ( sensori dan motoris )
mensarafi

otot-otot

pengunyah.

Serabut-serabut

sensorisnya

mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.

f. Nervus abdusen, Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya
sebagai saraf penggoyang sisi mata.
g. Nervus fasialis, Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut
motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di
dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis)
untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap.
h. Nervus auditoris, Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa
rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai
saraf pendengar.
i. Nervus glosofaringeus, Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi
faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke
otak.
j. Nervus vagus, Sifatnya majemuk ( sensoris dan motoris) mengandung
saraf-saraf motorik, sensorik dan para simpatis faring, laring, paru-paru,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. fungsinya sebagai saraf perasa.
k. Nervus asesorius, Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan
muskulus trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.

l. Nervus hipoglosus, Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai

saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
1.4

Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan

arteriosklerosis.

Aterosklerosis

dapat

menimbulkan

bermacam-macam

manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan

insufisiensi

aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi
otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur
agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan
perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke
otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan

spasme

vaskuler)

atau

oleh

karena

(Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung).

gangguan

umum

Arterosklerosis

sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat

berasal dari flak arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolusmenyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat

reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat

anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

1.6

Patoflow

Faktor-faktor penyebab / pencetus

Stroke Non Hemoragik

Terganggunya Kerja Jantung

Suplai darah dari ventrikel kiri

Jantung memompa darah ke seluruh tubuh/sistemik

Arteroklerosis

Trombosis

Emboli

TIA

Suplai darah ke serebral menurun

NDx: Perubahan Perfusi

Jaringan

Iskemia

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan Otak
Defisit Jar. Otak

NDx: Kerusakan
Menelan
Reversibel

Koma
Menurunnya Kesadaran

Bed Rest

Dekubitus

Pneumonia

Inkontinensia Uri

Hemaparasis

NDx:
NDx:
Kurang
Kurang Perawatan
Perawatan diri
diri

Ireversibel
Paralisis

Afasia

Edema Jar. Otak

NDx: Gangguan Harga

diri

NDx:
NDx:
Kurang
Kurang Perawatan
Perawatan diri
diri

NDx:
NDx: Kerusakan
Kerusakan
Mobilitas
Mobilitas Fisik
Fisik

NDx:
Kerusakan
Menelan

1.6

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan, akibatnya,
bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi
kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai darah yang
berkurang.
1. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan
2. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiri
3. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda disfungsi saraf kranial
disisi yang sama dengan terjadinya hemoragi
4. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang :
a. Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang visual dan
hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah diwajah dan lengan daripada di
kaki)
b. Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan
gangguan visual disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi
abnormal ; sakit kepala; afasia dan ptosis.
c. Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir
dan mulut, potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia,
bicara mencerca, pusing, amnesia dan ataksia.
d. Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki)
disisi yang diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi
motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian.
e. Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik,
disleksia, koma, dan kebutaan kortikal.
5. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi, atau fokal
6. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental.
7. Tergeneralisasi : sakit kepala,muntah,gangguan mental, sawan,koma,rigiditas
nukal,demam, dan disorientasi.
8. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat
hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.
Tanda dan gejala lain dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik.
9

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah

satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
2. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria
(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia
penglihatan perifer dan

atau kehilangan

diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan

kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih, meliputi :
inkontinensia urinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
a. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.
b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan.
c. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
d. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa
1.7

Pemeriksaan Diagnosis

1. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

a. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
b. Computed tomography (CT)

scan kepala untuk mengetahui lokasi dan

luasnya perdarahan atau infark. Menunjukkan adanya stroke hemoragis

dengan segera tetapi bisa jadi tidak mnenunjukkan adanya infarksi trombotik
selama 48-72 jam.
c. MRI( magnetic resonance imaging ), untuk mengetahui adanya edema,
infark,

hematom

dan

bergesernya

struktur

otak,

bisa

membantu

mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi dan

pembengkakan serebral. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.

10

d. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai

pembuluh darah yang terganggu
2. Pemeriksaan penunjang :
a. Oftalmoskopi bisa menunjukkan

tanda

hipertensi

dan

perubahan

aterosklerotik dalam arteri retina.

b. Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
c. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
d. Fungsi Lumbal
1) menunjukan adanya tekanan normal
2) tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f.

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
1.8

Terapi
Pemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien.

Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar
pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa
pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja
melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuai dengan
kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal.
Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri
dari latihan perbaikan postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan
koordinasi, dan latihan aktifitas fungsional.
1. Latihan dengan mekanisme reflek postur
Gangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat
mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek
postur mendekati status normal, maka seseorang akan lebih mudah untuk
melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural.

11

Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan

untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan
mengembangkan kontrol gerakan. Dalam upaya melakukan penghambatan
maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control)
2. Latihan weight bearing
Bertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam keadaan spastis.
Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada
persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ).
3. Latihan keseimbangan dan koordinasi
Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery
sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat
melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi
normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas
postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti,
2003).
Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik
stadium recovery dapat dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat
kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi.
4. Latihan aktifitas fungsional
Pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak
anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi
dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola abnormal. Latihan
aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali
melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh
kepada orang lain.
Terapi suportif awal :
1.
2.
3.
4.
5.
1.9

Seringkali kajilah status neurologis pasien untuk menentukan deficit.

Pantaulah tekanan darah, berih labelatol ( trandate ) untuk hipertensi.
Jaga kepatenan jalan napas dan status oksigenasi.
Pantau kadar glukosa darah
Jika pasien mengalami sakit kepala beri analgesic.
Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

12

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
1.10 Prognosis
Prognosis stroke sulit dipastikan karena ada yang sembuh dan dapat beraktifitas
semula namun ada yang cacat bahkan ada juga yang meninggal. Prognosis stroke
ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : lokasi dan luas area lesi, umur, tipe
stroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan
keluarga.
Cacat mempengaruhi 75% dari penderita stroke yang cukup untuk menurunkan
kelayakan kerja mereka. Stroke dapat mempengaruhi pasien secara fisik, mental,
emosional, atau kombinasi dari ketiganya. Hasil stroke sangat bervariasi
tergantung pada ukuran dan lokasi lesi. Disfungsi sesuai dengan daerah di otak
yang telah rusak. Beberapa cacat fisik yang dapat hasil dari stroke termasuk
kelemahan otot, kesemutan, luka tekanan, pneumonia, inkontinensia, apraxia
(ketidakmampuan

untuk

melakukan

gerakan-gerakan

belajar),

kesulitan

melakukan kegiatan sehari-hari, kehilangan nafsu makan, kehilangan bicara,

kehilangan penglihatan, dan rasa sakit. Jika stroke cukup parah, atau di lokasi
tertentu seperti bagian dari koma, batang otak atau kematian itu dapat terjadi.
1.11 Pencegahan
1. Cara mencegah stroke tidak sulit jika Anda mengambil tindakan pencegahan
tertentu. Menurut asosiasi stroke nasional, pasien disarankan untuk mengetahui
berikut:
a. Berhenti merokok
b. Minum alcohol
c. Makan diet rendah lemak adalah sama pentingnya.
d. Biarkan dokter Anda mengecek untuk itu termasuk risiko stroke.
e. Mengambil langkah-langkah yang memadai untuk mengontrol diabetes.
f. Membuat latihan merupakan bagian integral dari rutinitas harian Anda.
g. Pergilah untuk memeriksa kolesterol.

13

h. Fokus pada diet rendah garam.

i. Cari gejala stroke dan terburu-buru untuk perhatian medis segera. Gejala
termasuk penglihatan kabur, sakit kepala hebat, pusing, kelemahan dari
wajah atau bahkan batas. Anda harus ingat bahwa tekanan darah tinggi
adalah penyebab utama stroke.
2. Berikut adalah langkah-langkah tertentu untuk mencegah stroke:
a. Anda harus mengontrol tekanan darah Anda.
b. Merokok secara langsung terkait dengan risiko stroke.
c. berolahraga secara teratur senam ringan perlu membuat jantung lebih kuat
dan meningkatkan sirkulasi.
d. Fokus pada diet yang sehat.
e. Anda harus mengontrol diabetes Anda.

14

BAB II
ASKEP TEORI
2.1

Data Dasar Pengkajian

1. Adapun hal yang perlu di kaji pada klien dengan penyakit SNH yaitu :
a. Identitas diri klien
1) Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin,
Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan,
Lama bekerja, Tgl Masuk RS.
2) Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat
yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
b. Status kesehatan saat ini
1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama,
2) Faktor Pencetus,
3) Lamanya keluhan,
4) Timbulnya Keluhan,
5) Faktor yang memperberat,
6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
7) Diagnosa Medik.
c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Penyakit yang pernah dialami,
2) Alergi,
3) Imunisasi,
4) Kebiasaan,
5) Obat obatan,
6) Pola Nurtisi,
7) Pola Eliminasi,
8) Pola tidur dan istirahat,
9) Pola Aktifitas dan Latihan,
10) Pola bekerja.
d. Riwayat keluarga dalam bentuk Genogram
e. Riwayat lingkungan
f. Aspek psikososial
1) Pola piker dan persepsi
2) Persepsi diri
3) Suasana hati
4) Hubungan/ komunikasi
5) Kehidupan berkeluarga
6) Pertahanan koping
7) System nilai kepercayaan

15

8) Tingkat perkembangan
g. Pengkajian fisik
1) Tanda-tanda vital saat pasien masuk rumah sakit
2) pemeriksaan persistem
a) sistem persepsi & sensori (pemeriksaan 5 indera penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, perasa),
b) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara,
pupil, orientasi waktu & tempat),
c) Sistem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan
nafas),
d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan
frekuensi),
e) Sistem gastrointestinal

(nilai

kemampuan

menelan,

nafsu

makan/minum, peritaltik, eliminasi),

f) Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien),
g) Sistem reproduksi,
h) Sistem perkemihan (nilai frekunsi BAK, volume BAK) .
2. Pengkajian Primer
a.

Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk

b.

Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

c.

Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

3. Pengkaian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subjektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

16

Data objektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ),
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subjektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data objektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subjektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data objektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subjektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subjektif:
- Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK,
kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM,
Peningkatan lemak dalam darah

17

Data objektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ).
Obesitas ( faktor resiko )
f.Sensori neural
Data Subjektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan,

kesemutan/kebas,

sisi

yang

terkena

terlihat

seperti

lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data objektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.

18

g. Nyeri / kenyamanan
Data Subjektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data objektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subjektif:
- Perokok ( faktor resiko )
i. keamanan
Data objektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan merespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
j. Interaksi Sosial
Data Objektif :
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah.

19

20

2.2

Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional

1. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi,
vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan

: Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.

Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.
Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri
1. Tentukan
faktor-faktor
yang
berhubungan
dengan Mempengaruhi
penetapan
intervensi.
keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neorologis atau kegagalan
serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK.
memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan
pembedahan daan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang
perawatan kritis untuk melakukan pematangan terhadap
2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan peningkatan TIK.
bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.
Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan
kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang
3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :
merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.
Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral
terbaca pada kedua lengan.
pada daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat
menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok.
Penningkatan TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor
pembekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada ke dua
Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.
lengan.

Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode

apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheynestrokes.
4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya.

5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,

gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika
pasien sadar.
7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis/netral.
8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang
tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan,
batasi lamanya setiap prosedur.
9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan
yang memaksa (batuk terus-menerus).

Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi

sebagai akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur
mungkin
mencerminkan adanya penyakit jantung yang
mungkin telah menjadi pencetus CSV.
Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk
intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya
dukungan terhadap pernapasan.
Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan
berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih
baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis
yang
mempersarafinya.
Respon
terhadap
refleks
cahaya
mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf
kranial okulomotor.
Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan
daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang
harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang
akan dilakukan.
Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin
mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK.
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan
drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan
TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke
hemoragik/pendarahan lainnya.

10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK
dan
peka rangssang dan serangan kejang.
memperbesar resiko terjadinya pendarahan
Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang
dapt mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral
Kolaborasi :
yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.
11. Berikan oksigen sesuai indikasi.
12. Berikan obat sesuai indikasi :
antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya
edema.
Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki
aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah
Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar).
pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor
masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.
Antihipertensi
Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk
mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang
yang serupa.
Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang
hati-hati, sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi
isoksupresin.
sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan
Steroid, deksametason.
penangulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik.
Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau
Fenitoin, fenobarbital.
menurunkan vasospasme.
Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan
edema serebral.
Pelunak feses.
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau

untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat

13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass kerja dari anti epilepsi.
mikrovaskuler.
Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang
14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti berhubungan dengan peningkatan TIK.
masa protrombin, kadar dilantin.
Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.
-

Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/

kadar terapeutik.

2. Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis
hipotonik (awal), Paralisis spastis.
Tujuan

: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Mempertahankan integritas kulit.

Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal Mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan
dan
dapat
dan dengan cara yang teratur.
memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam
pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda
digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika
Daerh yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih
diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan
kerusakan pada kulit/dekubitus.
3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional;
jika pasien dapat mentoleransinya.
tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama
mengenai kemampuan pasien untuk bernapas.
4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
semua ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan
membantu mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya
seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,
hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah
melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.
perdarahan. Catatan; stimulasi yang berlebihan dapat menjadi
pencetus adanya perdarahan berulang.
5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan Mencegah
kontrakur/footdrop
dan
memfasilitasi
papan kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid,
kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat
pertahankan posisi kepala netral.
mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain
pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala
6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi
kesalah satu sisi.
tegak, sesuai indikasi.
Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat
menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom
7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk
bahu-lengan.
pengaturan posisi atau alat pembalut selama periode paralisis Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor
spastik.
lebih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor.

8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi

pada tangan.
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
9. Tinggikan tangan dan kepala
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
10. Tempatkan hand roll keras pada telapak tangan dengan jariterbentuknya edema.
jari dan ibu jari saling berhadapan.
Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jarijari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal
11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
(posisi anatomis).
12. Pertahankan
kaki
dalam
posisi
netral
dengan Mempertahankan posisi fungsional.
gulungan/bantalan trokanter.
Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.
13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan.
Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis
flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan
pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara
14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti
nyata meningkatkan fleksi plantar.
meninggikan bagian kepala tempat tidur)
Membantu dalam melatih kembali jaras saraf,
15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau
meningkatkan respons propioseptik dan motorik.
tanda lain dari gangguan sirkulasi.
Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami
16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol
trauma dan penyembuhannya lambat.
secara teratur.
Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling
beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi
sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah
17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda
kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
vital stabil kecuali pada hemoragik serebral.
Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor
terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi
normal dan pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan
resiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine
18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien
yang statis.

untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur.

19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi
dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.
20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan
dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami
kelelahan.
Kolaborasi
21. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate
mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus
(seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi.

Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal/kerusakan kulit.

Meningkatkan
harapan
terhadap
perkembangan/peningkatan
dan
memberikan
perasaan
kontrol/kemandirian.
Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta
latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari
tubuhnya sendiri.

Meningkatkan distribusi merata berat badan yang

menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu
untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus.
Tempat tidur khusus membantu dengan letak pasien obesitas
(kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan menurunkan
terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap
22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia
resistif, dan ambulasi pasien.
ortostatis.
Program yang khusus dapat dikembangkan untuk
23. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai
menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan
indikasi.
tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.
24. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi, Dapat membantu memulihkan
kekuatan otot dan
seperti baklofen, dantrolen.
meningkatkan kontrol otot volunter.
Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.
3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual.
Tujuan

: Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.

Mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri :
1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara
individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB
sesuai kebutuhan.
2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan
yang efektif, seperti :
3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala.
4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah
makan.
5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu
jika di butuhkan.
6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.
7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah.
8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair,
makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu
pasien untuk memilih makanan yang kecil/tidak perlu
mengunyah dan mudah di telan, contoh : telur, agar-agar,
makanan kecil yang lunak lainnya.
10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum
cairan.
11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan
pasien.

- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktorfaktor ini

- Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan
meningkatkan kemampuan untuk menelan.
- Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
- Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler.
- Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan.
- Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya
untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah.
- Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanaya distraksi/gangguan dari luar.
- Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk
mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.
- Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak.
- Menstimulasi
upaya
makan
dan
meningkatkan
menelan/masukkan.
- Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode
alternatif untuk makan.

12. Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat - Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
jumlah kalori yang masuk.
meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu
13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau
makan.
kegiatan
- Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
Kolaborasi:
juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan
14. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.
segala sesuatu melalui mulut.

BAB III
ASKEP PADA KLIEN
A. Riwayat Keperawatan
Unit/ Instansi Rumah Sakit : IRNA Rawat Inap Bangsal Saraf
Ruang/ Kamar : Seruni/ III-5
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14 Oktober 2015
1.

Identitas
a. Klien Nama
Nama Lengkap ( Inisial) : Tn. B
Umur

: 50 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status

: Sudah Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Suku Bangsa

: Banjar

Alamat

: Jl. XXX

Tanggal Masuk

: 14 Oktober 2015

No. Register

: 11601xx

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Ny. I

Umur

Hub. Dengan Pasien : Istri

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Jl. XXX

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan kaki tangan sebelah kiri susah bergerak sejak 2 hari yang lalu.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan kelemahan tubuh sebelah kiri, 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, mendadak, setelah pasien bangun tidur mengeluhkan bicara mulai tidak
jelas, 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh ada demam, demam naik turun
tanpa pemberian obat, pasien tidak ada mengeluhkan mual dan muntah, pasien
mengeluhkan sakit kepala, 2 hari sebelum masuk RS sakit kepala menghilang
dengan tidak diberikan apa-apa, sakit kepala berdenyut-denyut, nafas terasa
sesak,dan tidurnya kurang nyaman ketika malam hari suka terbangun dan tidak
bisa tidur lagi
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan
penyakit jantung setelah itu sekarang masuk lagi rumah sakit, ada riwayat
hipertensi (+)
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung turunan sebelumnya,
tetapi dari ibu memang ada riwayat hipertensi
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis
2. Kuantitatif : E4M5V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90mmHg, posisi headup, MAP : 106,6 kesimpulan MAP
c.
d.
e.
f.

tidak normal
Nadi : 97x/menit, irama ireguler
Suhu : 36,6/ axilla
Pernafasan : 25x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada
Pengukuran : TB. 169 cm, BB : 74 kg, BBI : 69kg

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadan sebelum sakit :
Keluarga kx mengatakan kx sebelum sakit tidak pernah berolahraga sama
sekali, dan kx tidak pernah

secara rutin memeriksakan tekanan darahnya

selama tidak ada keluhan, dan selain itu kx tidak mempunyai pantangan
makan

2. Keadaan saat ini :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya sakit jantung, keluarga kx
tidak mengetahui bahwa kx mengalami komplikasi stroke.
Masalah : Kurang Pengetahuan
b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan kx makan 3 atau lebih perhari dan habis satu porsi dengan
menu nasi lauk pauk dan sayur dan kadang diselingi cairan kx tidak memiliki
pantangan dan suka makan yang asin-asin
2. Keadaan saat ini :
Klien makan dengan menu diet yang disediakan. Kx mengatakan kx masih
bisa makan walaupun kesulitan menelan dan kadang tersedak. Minum 800cc
perhari, infus Rl 20 tpm.
Masalah : c. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x perhari lunak dan BAK 4x perhari
jernih
2.Keadaan sesudah sakit :
Klien mengatakan BAB 1x perdua hari dan BAK 100cc per24jam
Masalah : d.Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan kx bekerja sebagai buruh. Kx merasa cepat lelah saat
melakukan aktivitas yang berat
2. Keadaan sesudah sakit :
Kx hanya melakukan aktivitas ditempat tidur. Adl dibantu sebenuhnya oleh
keluarganya
Masalah : Intoleransi Aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan kx biasanya tidur 7-8 jam/hari. Kx jarang tidur siang.
Ketika lelah saat melakukan pekerjaan berat kx langsung beristirahat.
2. Keadaan sesudah sakit :
Kx tidur malam 5 jam namun sering terbangun. Tidur siang 3 jam.
Masalah : Gangguan Pola Tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Kulit kepala bersih, rambut bersih, distribusi rambut tidak merata, kepala tidak ada
tampak benjolan, tiada lesi. Tidak teraba massa dikepala, tidak ada nyeri tekan.
Mata
Mata simetris kiri kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa tidak keruh,
kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, refleks pupil (+) tidak ada sekret atau
kotoran yang menonjol, tidak ada pendarahan.
Hidung
Simetris kiri kanan, bersih, tidak ada mukus/sekret, tidak ada pembesaran masa,
polip (-) tidak ada pernapas cuping hidung.
Bibir dan Mulut
Mulut simetris kiri kanan, bibir agak kering, gusi tidak ada peradangan, mulut
bersih tidak ada sariawan.

Telinga
Simetris kiri kanan, bersih, peradangan dan pendarahan, tidak ada cairan yang
keluar, px tidak menggunakan alat bantu dengar.
Leher
Simetris kiri kanan, tampak bersih, tidak ada lesi,tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
I : simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak ada menggunakan alat
bantu nafas, pergerakan rongga dada normal
P : taktil premitus normal, tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : Ronchi basah (+)
Jantung
I:
P : Teraba ikturs kordis teraba 4 cm di kiri midclavikula

P : pembesaran jantung
A : S3 gallop ventrikel
Abdomen
Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada memar, asites (-), bising usus (+) 18 detik
sekali, tidak adda pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan kekakuan dan masa
Genitalia dan anus
Tidak ada lesi dan tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Kekuatan otot :
5555 1111
5555 1111
Pemeriksaan Saraf Kranial
NI
Dapat membedakan bau parfum dan minyak angin
NII
Dapat membaca tulisan dengan jarak 30 cm
NIII
Mata Kx dapat mengikuti pergerakan tangan perawat, reaksi pupil positif
NIV
Pergerakan mata positif
NV
Wajah bereaksi pada benda tumpul (kapas)
NVI
Abduksi mata (+)
NVII
Kx dapat mengerutkan wajah, kx dapat membedakan rasa asin
NVIII
Pendengaran (+)
NIX
Kesulitan menelan,
NX

refleks tersedak (+)

NXI
Pergerakan normal
NXII
Defiasi lidah kekiri

V. Analisis Data
MASALAH
DATA
DS : klien mengeluhan

ETIOLOGI
Faktor pencetus

KEPERAWATAN
Penurunan Curah Jantung

nafas masih sesak

DO :
-

Terganggunya Kerja Jantung

Pasien klien tampak

lemah

Resp. 25x/menit

Pulse.97x/menit

BP 140/90 mmHg

Temp.36,5

Klien

Arteroklerosis

Penurunan suplai darah ke

miokard

tampak
Iskemia miokard

batuk-batuk
-

CRT 3 detik

EKG

Sinus

Tachicardy
-

Oliguria (+) 50cc

Rochi basah (+)

Hasil MAP : tidak

Nekrosis/Infark Miokard
Penurunan Kontraktilitas
Miokard

Penurunan curah jantung

normal 106,6 (70-100)

-

Hasil

rontgen

Cardiomegali 56,6%
DS : Klien mengatakan

:
Faktor pencetus

dulu bisa bekerja sendiri,

sekarang aktivitas sehari-

Terganggunya Kerja Jantung

hari sudah dibatasi dan

diberikan bantuan penuh
oleh keluarga

Arteroklerosis

DO :
-

Klien tampak
berbaring kategori III

Penurunan Suplai darah ke

Intoleransi aktivitas

(dibantu sepenuhnya)

serebral

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan otak

Edema Jar. Otak

Defisit Jar. Otak

Hemaparisis, Paralisis
Faktor pencetus

Gangguan menelan

Terganggunya Kerja Jantung

Arteroklerosis

Penurunan Suplai darah ke

serebral

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan otak

DS:

keluarga

pasien

mengatakan pasien sering

bangun malam hari setelah
itu tidak bisa tidur lagi.
DO :
- Klien tampak gelisah
- Nafasnya masih sesak,

Gangguan pola tidur

lemas
DS : sebelum sakit tidak
pernah berolahraga sama
sekali, dan tidak pernah
memeriksakan

rutin

kesehatan,dan tidak punya

pantangan

makan,

Keluarga klien mengatakan

pula

bahwa klien hanya

sakit

jantung,

keluarga

klien tidak
pernah mengetahui bahwa
klien mengalami stroke.
DO :
- Keluarga pasien tampak
bingung saat ditanyakan
tentang penyakit pasien
sekarang.

Kurang pengetahuan

Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)

Kamar

: III-5

Dokter

: Dr. O

Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015

Diagnosa Keperawatan I : Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung ditandai dengan pasien
klien tampak lemah, klien mengeluhan nafas masih sesak, Resp. 25x/menit, klien tampak batuk-batuk.
Hasil yang
diharapkan
Diharapkan
selama
1x24
jam
dilakukan
tindakan keperawatan
curah jantung adekuat
dengan kriteria hasil :
klien tidak tampak
lemah, klien tidak
mengeluhan nafas
sesak, Resp normal
klien tampak tidak
tampak batuk-batuk.
4.

Intervensi
Keperawatan
1.
Observasi tandatanda vital
2.

Anjurkan pasien
untuk tirah baring

3. Batasi natrium dan

air

Berikan terapi
oksigen

Rasional
1. Untuk mengetahui
tanda-tanda
perubahan klinis
2. Mengurangi beban
jantung
3. Mencegah
peningkatan beban
jantung
4. Untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigenasi
yang
adekuat

Implementasi
Pukul 18.00 WITA
1. BP:140/80
Temp.
36,6
Pulse
:
97x/menit
Resp.25x/menit
2. Menganjurkan pasien
untuk tirah baring
dengan posisi headup
3. Menganjurkan pasien
untuk
membatasi
minum air
- Memberikan IV
RL asnet
4. Memberikan O2
3L/menit

Evaluasi
Pukul. 21.00 WITA
S : klien mengeluhan
nafas masih sesak,
O : klien tampak lemah,
Resp. 25x/menit, klien
tampak batuk-batuk.
A : Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan
penurunan
kontraktilitas jantung
P:
Observasi tandatanda vital
Anjurkan pasien
untuk tirah baring
Batasi natrium dan
air
Berikan terapi

oksigen
I : BP:140/90
Pulse : 95x/menit
Temp : 36,4
Resp :25x/menit
E:
masalah
masih,
lanjutkan
intervensi
1,2,3 dan 4

Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)

Kamar

: III-5

Dokter

: Dr. O

Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015

Diagnosa Keperawatan II : Intoleransi aktivitas b/d imobilisasi ditandai dengan
Hasil yang diharapkan
Diharapkan
selama
1x24
jam dilakukan tindakan
keperawatan klien dapat
5.
melakukan aktivitasnya
dengan kriteria hasil:
TTV
dalam
batas
normal,mampu
melakukan ADL secara
mandiri

Intervensi
Keperawatan

Rasional

Implementasi

Evaluasi

Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)

Kamar

: III-5

Dokter

: Dr. O

Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015

Diagnosa Keperawatan III : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun malam ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien sering bangun malam hari setelah itu tidak bisa tidur lagi, nafasnya masih sesak, gelisah dan
tampak lemas, BP. 140/90mmHg
Hasil yang diharapkan
Diharapkan
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1 x
24 jam diharapkan
pasien dapat istirahat
tidur malam optimal
dengan kritera hasil :
Melaporkan
tidur
malam
sudah
nyenyak
Tidak menunjukan
perilaku gelisah.

Intervensi
Keperawatan
a. Pantau keadaan
umum pasien dan
TTV

Rasional

Implementasi

1. Untuk mengetahui
Pukul18.00 WITA
tanda-tanda
1. Memantau TTV
perubahan klinis
BP:140/90
2. Untuk
Pulse : 97x/menit
b. Kaji faktor yang
mengidentifikasi
Temp : 36,6
menyebabkan
penyebab aktual dari
Resp :25x/menit
gangguan
tidur
gangguan tidur.
2. Menanyakan kepada
(nyeri, takut, stress,
pasien penyebab
ansietas, imobilitas,
kurang tidur
gangguan eliminasi
gangguan
transportasi,
lingkungan
yang
asing.
3. Memberikan posisi
3. Untuk
membantu
nyaman untuk pasien
c. ciptakan
suasana
relaksasi saat tidur.
tidur, meminta
nyaman dan posisi
keluarga untuk tidak
tidur pasien yang
membuat keributan
nyaman
selama pasien
istirahat

Evaluasi
Pukul 21.00 WITA
S : klien mengatakan
masih susah tidur
O:
Pasien tampak masih
terjaga,
mengeluh
nafasnya
masih
sesak,gelisah
dan
tampak lemas, BP.
mmHg.
A:
Gangguan pola tidur
berhubungan
dengan
kegelisahan dan sering
bangun malam
P:
- pantau keadaan umum
pasien dan TTV
- Kaji
faktor
yang
menyebabkan
gangguan tidur (nyeri,
takut, stress, ansietas,
imobilitas, gangguan
eliminasi
gangguan

transportasi,
lingkungan
yang
asing.
- ciptakan
suasana
nyaman dan posisi
tidur pasien yang
nyaman
I : Memantau TTV
BP:140/90
Pulse : 95x/menit
Temp : 36,4
Resp :25x/menit
- Menanyakan kepada
pasien penyebab
kurang tidur
- Memberikan posisi
nyaman untuk pasien
tidur, meminta
keluarga untuk tidak
membuat keributan
selama pasien
istirahat
E : masalah masih,
lanjutkan intervensi 1,2
dan 3

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Novak, Patricia D. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non Hemoragik. Blogspot.
Dalam http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik. Diakses
pada 05 Mei 2011 pukul 20:00 WITA.
Anonim. 2000, Manifestasi Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html. Diakses pada 05 Mei
2011 20:43 wita.
Anonim. 2000, Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat
Dokument.

Dalam

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-

garniscint-5431-2-babii.pdf. Diakses pada 05 Mei 2011 Pukul 19:22 WITA.

Boy. 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot.
Bengkulu.

Dalam

http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-

pada-klien-dengan-stroke/. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:01 WITA.

Hidayat.

2009,

Stroke

Non

Hemoragik.

Wordpress.

http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/.

Dalam
Diakses

pada 05 Mei 2011 20:17 WITA.

Indeks . 2011, Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I.
www.indeks-penerbit.com. Jakarta Barat. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 21:00.
Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan Diagnosis Stroke.
Blogspot. Dalam http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dandiagnosis-stroke.html. Diakses pada 06 Mei 2011 pukul 11: 05 WITA.
Wikipedia.
2000,
Stroke.
Wikipedia.

Dalam

http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:15 WITA.