STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Soni

Umur

: 20 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Kp.Astona hilir Jaya waras

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pekerjaan

: ______

Status

: Belum menikah

Tanggal Masuk RS

: 22 September 2015

2. Anamnesis
:
a. Dilakukan secara
: Autoanamnesis
a) Tanggal
: 23 September 2015
b) Tempat
: Ruang Agate
b. Keluhan Utama
Pasien mengelukan demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien laki laki 20 tahun , datang ke RSU dr Slamet Garut
dengan keluhan demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan paling tinggi pada malam hari.
Riwayat keringat malam disangkal pasien. Keluhan juga disertai
rasa sakit pada tenggorokan dan nyeri saat menelan. Keluhan nyeri dada
kiri dan ulu hati diakui pasien tanpa disertai sesak. Pasien juga
mengeluhkan punggung terasa linu. Keluhan mual dan muntah juga
diakui pasien. Riwayat batuk dan pilek disangkal pasien.
Keluhan perdarahan pada salah satu anggota tubuh diakui pasien.
Pasien mengaku PERNAH/TIDAK mengalami hal ini sebelumnya. Buang
air kecil dalam batas normal. Riwayat buang air besar cair berwarna
coklat disertai lendir tanpa disertai darah. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat merokok maupun terdapat orang merokok disekitar pasien
disangkal. Riwayat digigit nyamuk DIAKUI/TIDAK. Pasien mengaku
sering di gigit di _____. Riwayat suka jajan di pinggir jalan

DIAKUITIDAK. Riwayat bepergian keluar kota dalan 1 bulan terakhir

disangkal pasien.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat pernah mengalami penyakit serupa disangkal pasien
Riwayat menderita asma disangkal. Riwayat menderita tekanan darah
disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit dan
pengobatan paru disangkal pasien. Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat menderita penyakit gula disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.
f. Riwayat Alergi
:
Tidak terdapat riwayat alergi.
g. Keadaan Sosial Ekonomi
:
Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan ______. Pasien
tinggal di daerah_______. Pasien mengaku atau menyangkal terdapat
banyak genangan air atau tempat beresiko nyamuk berkembang biak.
Sehari-hari pasien bekerja PELAJAR. Sanitasi di rumah diakui sehat
Pasien mengakui lebih sering mengkonsumsi makanan JAJAN/Mmasaks
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
a) Keadaan Umum
b) Kesadaran
c) Tanda vital :
Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu
d) Keadaan Gizi
e) Kepala

: Tampak Sakit Ringan

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 76 x/menit
: 24 x/menit
: 37 oC
: TB155 cm, BB 48 kg
: Normocephal, rambut hitam dengan distribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan,

Ekspresi wajah wajar, Muka simetris. Terdapat bintik merah pada
daerah wajah
f) Mata

: Conjunctiva anemis (-/-), sclera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,

Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata
Normal ke segala arah
1

g) Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, tidak

hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan

h) Hidung
: Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,
tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.
Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak
i) Mulut
: Sianosis peroral (-)
1) Leher
: Trakea ditengah, Kelenjar getah bening
tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar Terdapat
bintik merah pada daerah wajah
m) Thoraks
Cor :
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid

clavicula sinistra
Perkusi
: Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra
sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela
iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea
sela iga ke 3
Auskultasi

parastenalis sinistra

: Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /

-), Murmur (+) Gallop (-)

Pulmo:
Inspeksi
: Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan
dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem
(-), hematom (-), deformitas (-)
Palpasi
: Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan
kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (-/-)
n) Abdomen
:
Inspeksi
: Datar simetris, sikatriks (-)
Auskultasi
: BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran
Perkusi
: Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di
lapang abdomen lainnya
Palpasi
: Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),
defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, tampak bintik

kemerahan
p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Darah Rutin (21/09 /15)

Hemoglobin

: 11,7

g/dL

Hematokrit

: 35

Leukosit

: 8.340 /mm3

Trombosit

: 59.000/mm3

Eritrosit

: 4,96 juta/mm3

Kimia Klinik

AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
GDP

: 32
: 21
: 31
: 0,9
: 92

U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Imunoserologi
Widal

Anti S Typhi-H Negatif

Anti S Typhi-O Negatif

5. Diagnosa Kerja
Febris ec Demam Berdarah Dengue
Faringitis
6. Diagnosis banding
a. Demam Tifoid
7. Penatalaksanaan
a. Tirah baring
b. Inf RL20 ttm
3

c. Inf PCR
d. InjLCefotaxim
e. Inj Omeprazol

3 x 500 mg IV
2 x 1 amp IV
1 x 40 mg IV

8. Usulan Pemeriksaan
a. Darah Rutin
b. Serologi
9. Prognosis
a. Quo ad vitam
: ad bonam
b. Quo ad fungsionam : ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam