Versailles 5 dcembre 2015

Echo-doppler
des artres rnales
M. DADON

Quelle place pour lcho-doppler?

Diagnostic

positif de stnose
Mesure des rsistances artriolocapillaires
Surveillance de traitement:
Complications immdiates
Suivi au longs court

Epidmiologie
- Prvalence des SAR chez lhypertendu: 0,5 4% *
-

Prvalence des SAR chez lartritique: 30 50%

(dont 50 80% >50%)

Stnoses: 90% athromateuses/10% DFM

- SAR =15% des IR terminales

* Zoccali C. J Am Soc Nephrol 2002

Indications de lED des artres rnales

ge de dbut de lHTA moins de 30 ans ou plus de 50 ans chez un

homme ou plus de 60 ans chez une femme

HTA dbut brutal

aggravation dune HTA prcdemment bien contrle

HTA rfractaire un traitement bien suivi comportant plus de 2 antiHTA

HTA acclre ou maligne

HTA associe un souffle ombilical

HTA et insuffisance rnale

HTA avec hypokalimie et hyper-uricmie

rtinopathie hypertensive stade III ou IV
dme pulmonaire aigus rcurrent (flash)

aggravation dune insuffisance rnale chronique

ou insuffisance rnale aigu et absence de baisse de la
pression artrielle sous anti-hypertenseur a fortiori sous
IEC ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II
Rein de choc
Insuffisance rnale + souffle pri-ombilical
syndrome nphrotique du sujet g
prsence dun souffle systolo-diastolique
abdominal (ou lombaire)

Rgle clinique de prdiction

(Krijnen Ann Inter Med 1998)

Rgle clinique de prdiction

(Krijnen Ann Inter Med 1998)

Rgle clinique de prdiction

(Krijnen Ann Inter Med 1998)

Parmi les facteurs analyss:

souffle abdominal

cratininmie leve

Obsit

tabagisme
ge avanc du patient

se sont rvls tre les mieux corrls la stnose de

lartre rnale :
la prvalence des SAR >50% est de 20%

Evolution spontane des SAR

-Guzman (1993):
stnose serre ---->diminution de la masse rnale.
(>60% en D)
(0,15 cm/mois)
----> 15% hmodialyse si pas de tt
Zieler (JVS 1994):
taux de progression 3 ans
N
18%
St <60%
28%
St >60%
49%
Si FR de progression prsent (HTASyst>160, diabte, St. Bilat)

Diagnostic positif de stnose

Faible

faisabilit?

Etude multicentrique europenne de

Claudon et al:
6 centres entre 75 et 100%
4 centres 25%, 28%, 31%, 41%
Amliore par les produits de contraste
Claudon M. Radiology 2000

Diagnostic positif de stnose

Faible faisabilit?

-Rapport ANAES:
tudes depuis 2000: faisabilit 81 100%
-Li JC J Ultrasound Med. 2006: 96%
-Chain S. Cardiovasc. Ultrasound 2006: 97%
Amlioration de la mthodologie

Diagnostic positif de stnose

Faible reproductibilit?
- Baumgartner I. Ultrasound Med Biol 1999:
Intraobservateur:
Pour la Vmax: r = 0,64 0,82
Pour le rapport rnoaortique: r = 0,75 0,82

Interobservateur:
Pour la Vmax: r = 0,79 0,80
Pour le rapport rnoaortique: r = 0,65 0,78

- Chain S.
Intraobservateur:
Pour le RRR: r = 0,86

Diagnostic positif de stnose

Temps dexamen:
Si oprateur entran: 20 35 mn

Artres accessoires:
.15 20% doubles (2-3 % > double)
.si examen attentif ED couleur:
visualisation
. Valeurs seuils :
D 4,5 mm
Grand axe rein 120 mm

Correlation Between the Diameter of the Main

Renal Artery and the Presence of an Accessory
Renal Artery. Suat K. Aytac, MD, Hasan Yigit, MD,
Tanzer Sancak, MD, Hasan Ozcan, MD. J Ultrasound
Med 22:433439, 2003

Hile

Origine

Is It Necessary to Study Accessory Arteries When

Screening the Renal Arteries for Renovascular
Hypertension? Ronald O. Bude, Andrew R. Forauer,
Elaine M. Caoili, Hanh V. Nghiem. Radiology 2003;
226:411416

CONCLUSION:
The prevalence of a hemodynamically
significant stenosis isolated to an accessory renal
artery was 1.5% in our study. Thus, failure to
detect accessory renal arteries should not unduly
affect the utility of a noninvasive test for
detecting renovascular hypertension.

Diagnostic positif de stnose

- Matriel: sondes 2 5 MHz (convexe, PA)
intrts de lEDC (+/- PDC ):
---> reprage A multiples (15 25%).
---> angle de tir DP (<40, tms++)
- Mthode:
. A jeun 6h +/- rgime sans rsidu
. Voie antrieure
. Voies latrales + EDC
Analyse
Analyse
Analyse

morpho (AO, AR, rein, A. accessoires)

D Puls intrarnal (signes indirects)
D puls extrarnal (signes directs)

Mthodologie

Anatomie: les repres

Giordana.pascal@wanadoo.fr

Rapports
TC

VRG

VCI

Ao

AMS

VR
D
AR
D

ARG

Rapports
AMS
VRG
11h

Aorte
4h

ARG

Mdiane: longitudinale et transverse

Aorte
Artres digestives
VCI et VRG
Ostia A. rnales

Latrale droite et gauche

Reins longitudinalement (grand axe) et transversalement
Hile et lartre rnale
Loge surrnales?

Trans hpatique

Artre rnale
droite

Postrieure

Dyspne
Patient obse

Rnales aux hiles

ARG jusqu lostium
A.

Giordana.pascal@wanadoo.fr

Smiologie doppler normale

Les artres rnales vascularisent un territoire basse
rsistance circulatoire----> Flux systolo-diastolique.
S

PSP--

D
t
o
-pic systolique: 104 +/- 25 cm/s.
-D/S=0,33 +/-0,07---->IR=S-D/S=0,50 0,70.
-RAR(VAR/VAO)= 1,19+/-0,36 D
1,08+/-0,34 G
- Temps de monte systolique: 70 ms
- "fentre claire" (analyse spectrale).

Diagnostic positif de stnose

Critres multiples et seuils diffrents!
CRITERES HEMODYNAMIQUES:
Critres directs:

Pic systolique de vlocit (PSV)

Vitesse Tldiastolique (VTD)
Rapport rno-aortique (RRA)
Rapport rno-rnal (RRR)
Turbulences

Critres indirects
Temps ascension systolique (tas) >100 ms
Baisse de lIndex de Rsistance ( IR) > 5%
Disparition encoche systolique prcoce (ESP)

ESP

Diagnostic positif de stnose

PSV:

60%: 200 cm/s + turbulences sp=96%, se=91% *

GPTS > 20 mmHg: 220 cm/s sp et se =89% ****

VTD:

60%: > 50 cm/s

80% > 150 cm/s

RRA:
60%: RRA > 2,5 ** 3,3 (Taylor JVS 1988)
70%: RRA > 3,5 + IR > 5%
sp=97%, se=76%***
* Motew S. J Vasc Surg 2000
** Soares GM J Ultras Med 2006
***Zeller T Ultraschall Med 2001
**** Kawarada O. Cath Cardiovasc Interv 2006

PSV
60%

180 220
cm/s

70%

> 230 cm/s

EDV

RAR

RRR

> 3,5

> 3,3

> 50 cm/s

Critres directs de stnose des artres rnales

habituellement retenus.

R = 372/58 = 6,4

PSV=60 cm/s

Rein D

IR=0,79

Rein G

DFM

DFM ARD

Diagnostic positif de stnose

Rapport rno-rnal: *

(PSV stnose / PSV AR distale)

Stnose > 50%: RRR >2,7 (sp=96%,se=97%)
Stnose > 60%: RRR >3,3
Un

delta des IR 0.05 **

faible sensibilit de 31 %, mais haute spcificit
de 97 % (pour la dtection des SAR 50 %) .
Delta > 0,08 pour SAR > 70%
* Chain S. Cardiovasc Ultrasound 2006
**Staub D. et al. Ultraschall Med. 2007

Performances Dg positif

Williams et al AJR: 188 mars 2007

Oblitration de lartre rnale

Pas

de flux origine, rein < 8cm,PSV<10cm/s au hile

MAIS, tout remis en cause par:

Assessment of renal artery stenosis: side-by-side
comparison of angiography and duplex ultrasound with
pressure gradient measurements
Drieghe B., Madaric J., Sarno G., Manoharan G., Bartunek
J., Heyndrickx GR., Pijls NHJ.,de Bruyne B.
European Heart Journal 2008 Fevrier; 29 : 517-24

Mthodes et Rsultats:
56

SAR conscutives

degr

de stnose et diamtre luminal minimal jugs

sur lartriographie, les vitesses maxima sur la SAR
(pic de vitesse systolique PSV, vitesse
tldiastolique EDV), le ratio rno-aortique des
vitesses systoliques maxima (RRA = PSVSAR /
PSVaorte) mesurs en chodoppler
ont

t compars au ratio de pression PRd/PAo

mesur avec un cathter de pression 0.014

Pour identifier une stnose significative avec gradient de pression

PRd/PAo < 0.90, les taux de concordance (et les taux de faux
positifs) des critres classiques taient de:

. 60% pour le critre artrio stnose > 50% (faux positifs : 38%)
. 77% pour le critre artrio
plus petit diamtre luminal < 2 mm (faux positifs : 15%)
. 45% pour le critre ED PSV > 180 cm/sec (faux positifs : 55%)
. 77% pour le critre ED EDV > 90 cm/sec (faux positifs : 11%)
. 79% pour le critre ED RAR > 3.5 (faux positifs : 15%)

surestimation de la svrit des SAR

Vers

de nouvelles valeurs seuils ?

Artriographie : DSarterio > 61 % (58 69)

Artriographie : DLM < 1.74 mm (1.6 2.5)
EDC : PSV > 320 cm/sec

(238 373)

EDC : EDV > 75 cm/sec

(54 113)

EDC : RAR > 3.80

(3 4.10)

Mais gradient PRd/PAo < 0,90 HTA

rnovasculaire reste valider !

Aburahma: Doppler vs artriographie

stnose > 60% : PSV > 285 cm/s ou RRA > 3,7

Aburahma. Critical analysis of renal duplex ultrasound

prarameters in detecting significant renal artery stenosis.
J Vasc Surg, 2012, ;56:1052-60

Diagnostic positif de stnose

CRITERES ANATOMIQUES:
-Localisation et chostructure de la stnose
-Taille des reins:
. diffrence de taille entre les 2 cts (> 2 cm)
. rduction de taille (> 1 cm en 1 an)
-Indice cortico-sinusal (> 1/4 1/3)
-Diminution paisseur parenchymateuse < 12mm

COMBINER LES CRITERES

RRR

combinaison PSV et TMS pour dtection SAR svre:

se 75 %, sp 100 %
Mollo et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997

Valeur pronostique de lIR

Radermacher

J.

N Engl J Med 2001

IR>0,80:
sp 93%, se 90 % pour prdire une dgradation
rnale
lATL ou la chirurgie namlioreraient pas:
La tension artrielle
La fonction rnale
La survie du rein

Radermacher J. N Engl J Med 2001

Valeur pronostique de lIR

MAIS partiellement contredit par:
- Zeller T. Circulation. 2003 et Catheter Cardiovasc Interv. 2003
- Van de ven PJ. Lancet 1999
50 % amlioration car stenting primaire
- Garcia-Criado A. J Ultrasound Med. 2005.
avec IR>0,80 :
50 % damlioration de lHTA post ATL
28 % damlioration de la fonction rnale
- Sapoval M. J.V.I.R. 2005:
Stent + Sirolimus = - 50 % restnoses

Surveillance de traitement (ATL)

STENT ARD

Stent ARD

Stent ARG

Surveillance de traitement (ATL)

Baker JU. Cardiovasc Intervent Radiol 1999
Stnose
intra
STENT

< 50 % en D

> 50 % en D

PSV

< 226 cm/s

> 226 cm/s

RRA

< 2,7

> 2,7

Se 100%, sp 85%

Surveillance de traitement (ATL)

Zeller T. Ultraschall Med 2002:

Prospectif, 241 patients, 355 stnoses > 70%

RRA (faisabilit 98,9 %)
IR (faisabilit 100 %)

Avant
ATL

Aprs
ATL

rcidive

RRA

5,9
+/- 2,1

1,2
+/- 0,4

6,3
+/- 2,8

IR

0,64
+/- 0,11

0,74
+/- 0,07

0,64
+/- 0,11

Echo-doppler des artres rnales et CR

1) Un compte rendu dcho doppler comprenant tous les
renseignements administratifs imposs par la lgislation en cours est
prsent dans le dossier .
2) La faisabilit de l'examen est renseigne dans le compte rendu.

3) Les renseignements morphologiques concernant laorte, les axes

vasculaires, la taille des reins sont prsents dans le compte rendu.
4) Les renseignements hmodynamiques concernant laorte, les axes
vasculaires rnaux, la vascularisation des parenchymes rnaux sont
prsents dans le compte rendu.

Echo-doppler des artres rnales et CR

5) Les caractristiques morphologiques de la lsion sont
prsentes dans le compte rendu.
6) Le ou les signes directs permettant dinfirmer ou daffirmer la
prsence dune stnose de lartre rnale sont prsents dans le
compte rendu.
7) Les lments indirects permettant dvaluer le retentissement
dune stnose de lartre rnale sont prsents dans le dossier.
8) Le compte rendu comporte une conclusion.
9 )La conclusion est contributive.

CONCLUSION

EXAMEN FIABLE si:

Machine performante
Mthodologie adquate
Oprateur entran, valid
Lchographie-Doppler est utilis par certains centres en premire intention, un examen ngatif
considr comme complet conduisant liminer le diagnostic de stnose.

AVEC ENCORE DES QUESTIONS:

QUEL GRADIENT DE PRESSION HTARV ?
NOUVEAUX CRITERES VELOCIMETRIQUES?
QUI DILATER?

ANALYSE MORPHOLOGIQUE
Pathologie aortique.

Angio myolipome

Image hyper chogne

Nodulaire
Non vascularise
Ne stend pas dans la zone pri rnale

Cacchi ricci
Dilatation des canaux excrteurs pr collecteurs.
Micro-lithiases

Calcul typique
Image hyper chogne
Cne dombre
Scintillement au dppler couleur

Stnose intra parenchymateuse?

Fistule?

Dilatation pylo calicielles

Extra rnale
Juxta hilaire
Syndrome de la jonction

Dilatation majeure intra rnale

Destruction du cortex
Ancienne

Dilatation minime
Cortex conserv
aigu

Cancers du rein
Image nodulaire ou kystique (vgtation)
Fait saillie hors du rein (Angio myolipome)
Calcification centrale +++
Vascularisation +++ (Angio myolipome)
Peu tre masqu par une norme lithiase

Kystes

Kyste simple
Vgtation rgulire
Type I

Kyste type II
Cloison fine
Calcifications paritales
Non vascularis
bnin
Kyste contenu pais

Classification de BOSNIAK

Type I

Simple
bnin

Type II:
cloisons fines
Calcifications
bnin

Kyste simple et cancer

Type III:
paroi paisse

Paroi paisse

Calcifications paisses

Vgtation irrgulire

non nodulaire

vascularisation

20% malin

Type IV:
Nodule mural
Vascularisation
Cancer kystique