Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR


MAXILARIS
DI RUANG ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK
2015

Pengkajian
Tanggal pengkajian

: 20 April 2015

Waktu

: Pukul 08.00 WIB

Pengkaji

: Kelompok (Rina, Syafa, Fina, Nazarudin)

A. Data pasien dan penanggung jawab


a. Identitas diri klien
Nama
: Tn. I
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status
: belum menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: pelajar
Gol Darah
:Alamat
: Semarang
Diagnosa medis : fraktur maxilaris, fraktur collum humerus dextra
No RM
: 473244
Riwayat keperawatan (nursing history)
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama :
- klien mengatakan nyeri pada rahang atas dan bawah.
- Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh nyeri pada saat minum
susu, membuka mulut dan menelan
P: saat menelan dan membuka mulut (minum susu), saat diam
Q: terasa perih seperti diiris-iris
R: maxilaris dan mandibularis
S: 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
2. Alasan Masuk RS : pada hari Jumat tanggal 10 April 2015, klien
mengalami kecelakaan di Semarang daerah simpang lima. Klien
mengalami kecelakaan lalu lintas tabrak lari. Pada saat itu klien membawa
motor sendiri dan tidak menggunakan helm. Setelah mengalami tabrak lari
kondisi klien telentang dipinggir jalan. Klien tidak mengalami muntah dan
pingsan, klien masih sadar tapi tidak sepenuhnya. Disana banyak orang
tetapi hanya mengerubungi klien dan tidak ada yang menolongnya. Setiap
hari Jumat Pak Ganjar selalu berkeliling di Simpang lima dan Pak Ganjar
melihat klien terkapar di pinggir jalan. Kemudian Pak Ganjar
menolongnya dan klien dibawa ke Panti Wiloso oleh bawahan pak Ganjar.

Lalu setelah di Panti Wiloso klien dirujuk ke RS Tugurejo dan dirawat di


Ruang Anggrek.
3. Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Klien mengatakan belum pernah di operasi sebelum dirawat di RS
Tugurejo
4. Riwayat sebelum sakit
a. Penyakit yang pernah diderita
:
klien mengatakan pernah menderita sakit demam, batuk dan pernah
dirawat dirumah sakit karena mengalami kecelakaan dan menderita
fraktur clavikula sinistra.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan : Keluarga klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes militus. .
Penyakit menular
: Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya
tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV atau AIDS.
5. Genogram :

Keterangan :

= Meninggal
= perempuan
= laki-laki
= tinggal dalam satu rumah
= klien
= pasangan
= keturunan

Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara dan masih tinggal bersama
kedua orang tuanya. Keluarga klien masuk dalam kategori keluarga
nuclear family.
B. Pengkajian Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
klien terlihat lesu dan lemas, rambut klien kusut, tangan kiri terpasang infus
sejak tanggal 17 April 2015 dan terdapat luka jahitan di atas mulut 3 cm.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmhg

Nadi : 94x /menit (kuat, teratur)

Suhu

: 36 , 7 0C (axilla)

RR : 21 X / menit

BB

: 57 kg sebelum sakit

TB : 160 cm

C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar


1. B1 Pernafasan
Klien Mengatakan tidak ada keluhan pada nafasnya
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Airway
: Tidak ada sumbatan yang menghalangi jalan nafas.
Pengembangan Dada: simetris, normochest
Frekuensi
: 19x/menit
Irama
: Teratur
Kedalaman
: dangkal
Sifat Pernafasan : Menggunakan pernafasan dada
Kulit Daerah Dada : Lembab, tidak ada jejas
Reflek Batuk
: tidak ada
b. Palpasi
Keadaan Kulit
: Bersih, tidak ada edema dan tidak ada jejas
Ekspansi dada
: Simetris kanan kiri
Kelainan
: Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
Taktil fremitus
: tidak terkaji
c. Perkusi
: paru: sonor
d. Auskultasi
: Paru: suara nafas Vesikuler
2. B2 kardiovaskuler
a. Inspeksi
Ictus cordis: tidak nampak
b. Palpasi
CRT: < 3 detik
Odema: tidak terdapat odema pada ekstremitas atas maupun bawah
c. Perkusi
Jantung : pekak
d. Auskultasi
Suara jantung: S1 (Lup) > S2 (Dub)
3. B3 Persyarafan
Kesadaran: composmentis, keadaan umum baik
GCS: E: 4 V: 5 M: 6 nilai total: 15

a. Kepala: klien mengatakan mengalami trauma kepala saat kecelakaan


karena tidak memakai helm
I: tidak nampak adanya lesi , simetris kanan kiri
P: tidak teraba adanya benjolan , jejas
b. Muka
I : wajah klien berminyak dan berkeringat, terdapat luka jahitan di
rahang atas 3 cm
P : kulit kering, terdapat nyeri tekan pada rahang dan mulut
1) Pengkajian persyarafan organ terkait:
a) Nervus V
M: klien terlihat sulit membuka mulut secara penuh apalagi
menggigit sekuat-kuatnya
S: klien masih bisa membedakan rangsangan dingin dan
hangat pada wajah sebelah kanan dan kiri
b) Nervus VII
M: klien mampu mengangkat alis mata dan mengerutkan
mata namun masih terlihat menahan sakit. Klien tidak bisa
bersiul
c) Nervus X
Klien bisa mengucap kata aaaa namun terdengar sengau
dystaria
c. Mata
I : konjungtiva tidak anemis , sclera tidak ikterik , pupil isokor , tidak
ada edema
P : tidak ada nyeri tekan
Penginderaan baik dan lapang pandang baik
d. Hidung
I :simetris kanan kiri , tidak ada polip atau sumbatan yang
menghalangi jalan nafas
P : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
I : bibir kering , klien telah kehilangan gigi atas sebelah kiri 4 buah
dan gigi atas sebelah kanan 1 buah yaitu gigi kelima (geraham),
terjadi hipersalivasi.
P : Mukosa lembab , lidah tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
I : tidak ada penumpukan serumen dan tidak ada jejas atau luka
P : tidak ada nyeri tekan
Pendengaran: baik
g. Leher
I : simetris , tidak ada jejas dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4. Pola istirahat tidur


Keluhan : Klien mengatakan bisa tidur, dan keluarga klien
mengatakan tidak ada keluhan pada tidur klien.
Pemeriksaan fisik
Lingkaran hitam di kelopak mata : tidak ada lingkaran hitam di kelopak
mata, tapi klien terlihat lelah dan sayu. Klien mengatakan lebih banyak
istirahat.
Waktu tidur :
- Siang
: 3 Jam
- Malam: 7 jam
5. Komunikasi
Keluhan
: klien mengatakan klien bisa berkomunikasi namun
bicaranya kurang jelas.
Klien aktif menjawab pertanyaan meski pelan dan klien termasuk orang
yang terbuka. Klien kadang tidak fokus dan menghindari kontak mata saat
di ajak bicara. klien terlihat bingung saat di wawancara
1)
Mata
I : ada kontak mata, tidak ada edema , sklera terlihat jernih , pupil

2)

isokor , konjungtiva tidak anemis


P : tidak ada nyeri tekan maupun massa
Telinga
I : tidak ada peningkatan serumen
P : tidak ada nyeri tekan

Penginderaan: baik
Lapang pandang: baik
6. B4 perkemihan-eliminasi uri
Keluhan

: klien mengatakan BAB 1 kali selama dua hari.

Intake minum : 1400 /24 jam jenis: susu dan air putih
Produksi urin : 1368 ml/24 jam, frekuensi: 4x sehari
Warna

: kuning muda

Palpasi VU

: teraba lunak dan tidak keras perkusi: timpani

7. Pencernaan-eliminasi alvi
Keluhan: klien mengatakan tidak merasa mual dan muntah
Intake nutrisi: jenis diet
: susu
Porsi makan : setengah gelas habis 180 cc
Frekuensi
: 6x sehari
Klien mengalami disfagia dan tidak terdapat stomatitis
a. Inspeksi

Mulut

: kering

Palatum

: tidak terkaji

Bibir

: sedikit kering dan terdapat luka jahitan di atas bibir 3cm

Gigi

: klien kehilangan gigi atas sebelah kiri 4 buah dan gigi


atas sebelah kanan 1 buah yaitu gigi kelima (geraham)

Lidah

: tidak terkaji

Mukosa

: kering

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Faring

: klien mengalami hipersalivasi

b. Palpasi
abdomen : nyeri tekan di bagian kiri bawah kuadran 8
anus
: tidak terkaji
c. Perkusi
abdomen : pada bagian vesika urinaria terdengar timphani.
Lambung : terdengar timpani
Hepar
: terdengar pekak
d. Auskultasi
Peristaltik usus
: 14x/menit
BAB: 1 x / 2 hari, konsistensi: lembek
A: Antropometri
BB : 57 kg sebelum sakit
TB : 160 cm
IMT: IMT =

BB
TB (m2)

= 57
1,62

= 57 = 22,2
2,56

IMT: kategori normal


B: Biokimia: albumin: 4,6 gr/dL
hematokrit: 35.5 %
hemoglobin: 12.40 gr/dL
C: Clinical sign: kesadaran composmentis, turgor kulit elastis, mukosa
kering, klien terlihat lemas, klien hanya terbaring di
tempat tidur.
D: Diit: susu 1 porsi tidak habis 180 cc sekali minum
8. B6 (tulang, otot, integumen)
Keluhan
: klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena pada tangan
kanan klien menderita fraktur dan dibidai
Bentuk tubuh : simetris

Fraktur : klien mengalami fraktur pada tangan kanan


TD
: 110 / 70 mmhg
RR
: 21x/menit
N
: 94x/menit
S
: 36,7 C
Kekuatan otot
ekstremitas atas

Skala mobilitas

5 2
5 5

ektremitas bawah

: tingkat 2 (membutuhkan pengawasan dan bantuan


orang lain)

Skala aktifitas

: 2 membutuhkan pengawasan dan bantuan orang


lain

SKOR

INTERPRETASI

Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB),


berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,


kecuali satu dari fungsi tersebut.

Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan


satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,


kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi,


berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,


kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.

Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.

Lain-Lain

Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak


dapat diklasifikasikan sebagai C,D dan E.

Integumen:
Klien termasuk dalam skor G
Warna kulit: coklat, Turgor kulit: elastis

Peradangan: tidak ada, Edema: ada, lokasi: di wajah


9. Kebutuhan aman dan nyaman
Keluhan : Klien mengatakan merasa nyeri di rahang atas dan klien
mengatakan merasa aman apabila keluarganya ada disamping
nya dan juga merasa nyaman karena ada petugas medis yang
merawatnya.
P: nyeri bertambah saat saat membuka mulut (minum susu), dan
nyeri berkurang saat diam
Q: terasa perih seperti diiris-iris
R: maxilaris dan mandibularis
S: skala nyeri 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
Tanda-tanda Vital
:
TD
: 110 / 70 mmhg
N : 94x/menit
RR
: 21X/menit
S : 37c
10. Personal hygiene
Keluhan : Klien mengatakan hanya membersihkan tubuhnya dengan
mengelap menggunakan air hangat yang dilakukan oleh
keluarganya. Klien mengatakan hanya mengganti pakaiannya
1x selama 3 hari, baju klien tampak kusut dan klien
mengatakan kalau dia hanya memakai pakaian yang disukai
karena merasa nyaman.
a. Inspeksi
- rambut
- mulut

: bersih, distribusi merata dan berwarna hitam


: sedikit kering dan tidak ada stomatitis dan terdapat jahitan

di atas bibir.
- telinga
: tidak ada penumpukan serumen, simetris kanan kiri
- genetalia : bersih
- kulit
: elastis
- kuku
: bersih dan rapi
11. Psikososial
Sosial/ interaksi
Dukungan keluarga terhadap klien sangat baik.
Reaksi klien dalam berinteraksi saat pengkajian kooperatif
Perasaan klien saat ini: cemas dan gelisah
Skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) yang dikutip Nursalam
(2003) penilaian kecemasan terdiri dan 14 item, meliputi:

a. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah


tersinggung = 1
b. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan
lesu
=2
c. Ketakutan: takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal
sendiri dan takut pada binatang besar
=1
d. Gangguan tidur: sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari,
tidur tidak pulas dan mimpi buruk
=1
e. Gangguan kecerdasan: penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit
konsentrasi = 0
f. Perasaan depresi: hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada
hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari = 1
g. Gejala somatik: nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara
tidak stabil dan kedutan otot
=3
h. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka
merah dan pucat serta merasa lemah
=2
i. Gejala kardiovaskuler: takikardi, nyeri di dada, denyut nadi
mengeras dan detak jantung hilang sekejap = 0
j. Gejala pernapasan: rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering
menarik napas panjang dan merasa napas pendek = 2
k. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan
menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah
makan, perasaan panas di perut
=2
l. Gejala urogenital: sering kencing, tidak dapat menahan kencing,
aminorea, ereksi lemah atau impotensi
=1
m. Gejala vegetatif: mulut kering, mudah berkeringat, muka merah,
bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala = 1
n. Perilaku sewaktu wawancara: gelisah, jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat
Total : 19

=2

Cara penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan


kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari gejala yang ada

4 = sangat berat semua gejala ada


Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item
1-14 dengan hasil:
a.
b.
c.
d.

Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.


Skor 7 14 = kecemasan ringan.
Skor 15 27 = kecemasan sedang.
Skor lebih dari 27 = kecemasan berat

Skor penilaian kecemasan klien 19 termasuk kategori sedang


Kontrol emosi

: baik

Pola koping

: adaptif

Gangguan konsep diri : tidak ada


12. Pola spiritual
Keluhan

: Klien mengatakan hanya bisa berdoa, dan keluarga klien


mengatakan karena di rawat dirumah sakit dan nyeri klien
tidak dapat menjalankan ibadah seperti sholat , klien
hanya sekedar berdoa tentang kesembuhan penyakitnya.

13. Pola kerja


Keluhan

: Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien

hanya melakukan aktivitas duduk dan tiduran di ranjang


14. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Keluhan
: Klien mengatakan mendengarkan musik untuk
menghibur dirinya karena klien hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
15. Kebutuhan belajar
Keluhan
: Klien mengatakan belum banyak mengerti tentang
penyakit dan cara perawatan, keluarga klien mengatakan
banyak belajar tentang penyakit dan cara merawat klien
dari petugas kesehatan yang merawat.

B. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil lab darah tanggal 17 April 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin

12.40 L

13.2-17.3

g/dl

Leokosit
Eritrosit
Hematrokit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Limfosit
Monosit
Eosinofil absolute
Basofil
Neutrofil
Eosinofil
Glukosa sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
Chlorida
Kalsium
albumin

18.98 H
4.34 L
35.50 L
218
81.80
28.60
34.90
13.40
5.70 L
5.70
0.00 L
88.50 H
5.70 L
0.10
113 H
48 h
25 H
35.0
0.66
4.40
137
109
9.2
4.6

3.8-10.6
4.4-5.9
40-52
150-440
80-100
26-34
32-36
11.5-14.5
25-50
1-6
0.045-0.44
0-1
50-70
2-4
60-100
0-29
0-24
10.0-50.0
0-1.0
3.1-5.1
135-145
96-111
8.4-10.2
3.5-5.2

Ribu
Juta
%
Ribu
Mikro m
Pg
g/dl
%
10 ^mikro m
10 ^mikro m
10^3/ul
%
%
%
mg/dl
u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
g/dl

2. Rontgen pelvis, 23 April 2015


Tak tampak discontinuitas tulang, sacro illiac joint (+), struktur tulang
baik.
Kesan: tak tampak garis fraktur
3. Rontgen thorax
Post internal humerus 1/3 proksimal, posisi baik, garis fraktur minimal

Terapi/pengobatan
No

Jenis obat

Dosis

indikasi

Kontra
indikasi

Jam
08.00

Tgl 20/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.00
16.00
24.0
0

Jam
08.00

Tgl 21/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.0
16.0
24.0
0
0
0

Jam
08.00

Tgl 22/04/2015
Jam
Jam
Jam
20.0
16.0
24.00
0
0

Ceftriaxone

Ketorolac

Anti nyeri

IV

Ranitidine

Anti mual

IV

Anti
inflamasi

IV

IV

IV

6 mg

Oral

50 mg

oral

5
6
7
8

Metil
4 mg
prednisolon
Mecobalami 500 mg
n
RL
Betahistin
mesilat tab
Dimenhidrin
at tab

Antibiotik

rute

1 gr

Fungsi

IV

ANALISA DATA
No
1

Data
Ds:
- klien mengatakan nyeri di rahang bagian atas
- klien mengatakan sulit bicara dan menelan
P: nyeri bertambah saat menelan dan membuka mulut

Etiologi
agens cidera
fisik

Problem
Nyeri akut

Program
pembatasan
gerak

Hambatan
mobilitas
fisik

Gangguan
muskuluskelet
al

Defisit
perawatan
diri (mandi)

Trauma

Gangguan
menelan

(minum susu), nyeri berkurang saat diam


Q: terasa perih seperti diiris-iris
R: maxilaris dan mandibularis
S: skala 6 dari 0-10, skala sedang
T: hilang timbul
2
-

3
-

4
-

DS:
klien mengatakan pundak sebelah kanan mengalami
fraktur
klien mengatakan pundaknya terasa sakit
klien mengatakan tangan sebelah kananbelum boleh
digerakkan
DO:
tangan kanan klien nampak dibidai
hasil rontgen mengatakan nampak garis fraktur pada
clavikula kanan
klien nampak kesulitan dalam bergerak karena tangan
kanan dibidai
DS:
klien mengatakan hanya membersihkan badannya dengan
cara dikompres dengan air hangat
klien mengatakan hanya ganti baju 1x dalam 2 hari
klien mengatakan sejak masuk rumah sakit tidak pernah
keramas dan gosok gigi
DO:
klien nampak tidak rapi,
badan klien sedikit bau
nampak luka di rahang kanan atas dan tangan kanan klien
nampak dibidai
DS:
klien mengatakan jika membuka dan menutup mulut serta
minum susu saat menelan rahang klien terasa sakit
klien mengatakan hanya bisa makan makanan cair karena
mulutnya hanya bisa membuka sedikit
DO:
klien nampak mengalami hipersalivasi
klien nampak menahan sakit saat minum susu dengan
sedotan
hasil rontgen panoramic menyimpulkan bahwa 5 gigi
klien tanggal terutama di bagian atas kiri
nampak luka jahitan 3 cm di rahang kanan atas

No
5
-

Data
DS:
klien mengatakan cemas tindakan operasi yang akan
dilakukan
Klin mengatakan belum pernah melakukan operasi dan
operasi yang akan dilakukan merupakan operasi yang
pertama baginya
DO: klien terlihat gelisah
Klien terlihat menghindari kontak mata atau tidak fokus
Klien terlihat bingung saat diwawancara
Bibir klien terlihat kering
Klien terlihat lemah
Skor skala HARS 19, kecemasan klien kategori sedang

Etiologi
Status
kesehatan
(hospitalisasi)

Problem
Ansietas

1.
2.
3.
4.
5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
Gangguan menelan (disfagia) berhubungan dengan trauma
Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.

PRIORIOTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Gangguan menelan (disfagia) berhubungan dengan trauma
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
Ansietas berhubungan status kesehatan
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

INTERVENSI
No
1

Dx kep
Dx 1

Dx 2

Dx 3

Tujuan dan kriteri hasil


Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. ajarkan
teknik 1.
masalah nyeri akut dapat berkurang, dg kh:
relaksasi nafas dalam 2.
-klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi
2. berikan posisi yang
-nyeri berkurang dr 6 ke 2
nyaman (semi fowler) 3.
-klien bisa mengontrol nyeri dan melakukan tehnik 3. pemberian obat sesuai 4.
distraksi secara mandiri
advice dokter
5.
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. anjurkan klien untuk 1.
diharapkan masalah gangguan menelan dapat teratasi
tidak banyak membuka 2.
dengan kriteria hasil:
mulut
-kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
2. kolaborasi dengan ahli
- klien menghabiskan diit susu 6x200 cc
gizi dalam pemberian 3.
diit cair pada klien
3. anjurkan keluarga klien
untuk
menggunakan 4.
bahasa isyarat untuk
berkomunikasi
4. berikan antibiotik
Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah 1. pantau TTV
1.
2. anjurkan keluarga
hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
-klien bisa melakukan mobilisasi minimal secara mandiri
untuk mendampingi
2.
seperti berjalan, berpindah.
selama proses
- indeks katz dari G menjadi F
3.
keperawatan
3. bantu klien untuk
4.
berpindah
4. batasi aktifitas fisik

Rasional
untuk mengontrol nyeri
membuat klien merasa
nyaman
Untuk mengurangi nyeri
untuk
mengetahui
perubahan skala nyeri
untuk
mengetahui
perubahan KU klien
mengurangi nyeri
memberikan diit yang
tepat sesuai dengan
keadaan klien
mengurangi
resiko
berambahnya nyeri pada
klien
untuk mencegah adanya
infeksi

untuk
mengetahui
perubahan KU klien
memberikan
kenyamanan pada klien
menghindari resiko jatuh
pada klien
untuk
menghindari
bertambahnya
tingkat

klien
4

Dx 4

Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah


ansietas teratasi dengan kriteria hasil:
- tingkat ansietas menurun dari sedang menjadi ringan
- skala HARS dari 19 menjadi 14

Dx 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah


defisit perawatan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil:
-klien terlihat bersih dan tidak bau
-klien dan keluarga bisa menerapkan personal hygiene
secara mandiri

1.
2.
3.
4.
5.

Bimbingan antisipasi
Penurunan ansietas
Peningkatan koping
Dukungan emosi
Libatkan keluarga
dalam proses
keperawatan

1. bantu klien dalam


merawat dan
membersihkan diri
2. anjurkan keluarga
untuk mendampingi
dan mengawasi klien
selama proses
keperawatan
3. ajarkan perilaku
merawat diri pada
keluarga klien tanpa
melukai dan

keparahan luka klien


1. Mempersiapkan klien
menghadapi
kemungkinan krisi
situasional
2. Meminimalkan
kekhawatiran,
ketakutan dan
kegelisahan
3. Membantu klien untuk
beradaptasi dengan
stresor
4. Memberikan
penenangan
5. Memberikan
kenyamanan pada klien
1. membantu
perawatan
diri klien
2. memberikan
kenyamanan pada klien
3. mengajari keluarga klien
dalam
perawatan
kebersihan diri klien

memperburuk keadaan
klien

IMPLEMENTASI
Hari Pertama
Shift : pagi, 20 April 2015
EVALUASI
No
1

Tanggal / Jam
20 April 2015
Jam 10.45 WIB

Jam 11.00 WIB

DX

Implementasi

Respon Hasil

Dx.
Kep
2,4 mengajarkan
S : Klien Mengatakan merasa 1
manajemen nyeri rileks
O: klien nampak menikmati
(distraksi
lagu yang diputar
mendengarkan
musik)
2
S: klien mengatakan nyerinya
mengkaji
skala
berkurang
nyeri
P: nyeri bertambah saat

Jam 12.00 WIB

Jam 13.00 WIB


Jam 13.30
2
berkolaborasi
dalam pemberian

menelan dan membuka


mulut (minum susu),
nyeri berkurang saat
diam
Q: terasa perih seperti
diiris-iris
R: maxilaris dan
mandibularis
S: skala 5 dari 0-10, skala
sedang
T: hilang timbul
2
O : Klien masih terlihat
menahan sakit

SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah resiko infeksi belum

TTD

3,4,5

analgetik
antibiotik

dan S: klien mengatakan bersedia


menerima obat yang diberikan
O: klien nampak tenang

menganjurkan
keluarga
untuk
mendampingi
selama
proses
keperawatan
membantu
klien
untuk berpindah

2
membatasi aktifitas
fisik klien
3

berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam pemberian
diit cair untuk
klien
menganjurkan
keluarga
klien
untuk
menggunakan
bahasa
isyarat
untuk
berkomunikasi
menganjurkan

S : Klien mengatakan nyaman


A
bila ada keluarganya terutama
ibunya
O : Klien nampak nyaman
S: klien mengatakan masih
sulit berpindah sendiri
O: klien terlihat ragu dan
menahan sakit saat berpindah
S: klien mengatakan sulit
bergerak dengan leluasa
O: klien terlihat lebih banyak
diam di tempat tidur
S: 3
O: susu telah diberikan 2x600
cc

S:O : bicara klien masih kurang


jelas karena sakit ketika
membuka mulut

teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
5. berikan
antibiotik/anti
inflamasi
6. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

klien untuk tidak


banyak membuka S : Klien mengatakan nyeri
O : Klien tampak gelisah dan
mulut
lemah tidak bisa tidur
1
memberikan posisi
yang
nyaman S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
(semi fowler)
karena sakit
1,2,3
O: klien tampak ragu untuk
,4
bergerak
dengan
berganti
mengukur TTV
posisi
S : klien mengatakan bersedia
di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 120/80
4
N: 87x/ menit
RR: 22x/menit
membantu
klien
O : klien composmentis
dalam merawat S : dan
O : keluarga dan klien
4
membersihkan
kooperatif
diri
mengajarkan
perilaku merawat S : diri pada keluarga O : Keluarga dan klien
klien
tanpa kooperatif
melukai
dan

memperburuk
keadaan klien

Shift : siang, 20 April 2015


No
1

Tanggal / Jam
20 April 2015
Jam 14.30 WIB

Jam 15.00 WIB

Jam 15.45

Jam 15.50

DX

Implementasi

Respon Hasil

Dx.
Kep
2,4 mengajarkan
S : Klien Mengatakan merasa 1
manajemen nyeri rileks
O: klien nampak menikmati
(distraksi
lagu yang diputar
mendengarkan
musik)
2
S: klien mengatakan nyerinya
mengkaji
skala
berkurang
nyeri
P: nyeri bertambah saat
menelan dan membuka
mulut (minum susu),
nyeri berkurang saat
diam
Q: terasa perih seperti
diiris-iris
R: maxilaris dan
mandibularis
S: skala 5 dari 0-10, skala

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:7
T : 23 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri

TTD

Jam 16.00

Jam 16.00

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB


Jam 19.30 WIB

sedang
T: hilang timbul
2
O : Klien tampak rileks
2
S: klien mengatakan bersedia
berkolaborasi
dalam pemberian menerima obat yang diberikan
analgetik
dan O: klien nampak tenang
3,4,5
antibiotik
S : Klien mengatakan nyaman
menganjurkan
bila ada keluarganya terutama
keluarga
untuk
ibunya
mendampingi
O : Klien nampak nyaman
selama
proses
4
keperawatan
membantu
klien S: klien mengatakan masih
untuk berpindah
sulit berpindah sendiri
O: klien terlihat ragu dan
2
menahan sakit saat berpindah
membatasi aktifitas S: klien mengatakan sulit
fisik klien
bergerak dengan leluasa
O: klien terlihat lebih banyak
3
berkolaborasi
diam di tempat tidur
dengan ahli gizi S: dalam pemberian O: susu telah diberikan 2x600
diit cair untuk cc
klien
3
menganjurkan
keluarga
klien
untuk
menggunakan

S:O : bicara klien masih kurang


jelas karena sakit ketika
membuka mulut

5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1.
gunakan APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. berikan
antibiotik/anti
inflamasi
7. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi

bahasa
isyarat
untuk
berkomunikasi
menganjurkan
klien untuk tidak
banyak membuka
mulut
memberikan posisi
yang
nyaman
(semi fowler)

1,2,3
,4

S : klien mengatakan bersedia


di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 120/80
N: 87x/ menit
RR: 22x/menit
O : klien composmentis
membantu
klien S : O : keluarga dan klien
dalam merawat
kooperatif
dan
membersihkan
diri
S: mengajarkan
O : Keluarga dan klien
perilaku merawat kooperatif
diri pada keluarga
mengukur TTV

S : Klien mengatakan nyeri


O : Klien tampak gelisah dan
lemah tidak bisa tidur
S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
karena sakit
O: klien tampak ragu untuk
bergerak
dengan
berganti
posisi

P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

klien
tanpa
melukai
dan
memperburuk
keadaan klien

Shift : malam, 20 April 2015


No
1

Tanggal / Jam

DX

Implementasi

20 April 2015
Jam 20.45 WIB

Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )
Memberikan
posisi nyaman

Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik
dan

Dx.
Kep
S : Klien Mengatakan nyerinya 1
terasa sakit
O : Klien tampak gelisah
Respon Hasil

S : Klien mengatakan nyaman


dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang
S: klien mengatakan bersedia
disuntik
O: klien Nampak kooperatif

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:7
T : 20 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas

TTD

Jam 22.10 WIB

1
-

Jam 04.30

1
-

antibiotik
Mengkaji Skala S : Klien mengatakan nyerinya
Nyeri
sedikit berkurang
O : Klien tampak gelisah dan
lemah
Mengukur TTV S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
2
TD: 130/80
RR: 25x/ menit

dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
dilakukan
kepada klien
2. berikan
penkes
tentang
penyakit klien dan pentingnya
berganti
posisi
serta
melakukan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

Hari ke dua
Shift : pagi, 21 April 2015
No
1

Tanggal / Jam
21 April 2015
Jam 07.10 WIB

DX
1

Implementasi
-

Respon Hasil

Menggunakan
S:APD stiap kali O : Klien tampak kooperatif
menggunakan
tindakan
keperawatan

Dx.
Kep
1

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut

TTD

Jam 07.15 WIB

Jam 07.25 WIB

Jam 07.30 WIB

Jam 07.40 WIB

Mencuci tangan S : sebelum


dan O : Klien nampak kooperatif
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
S : klien mengatakan mengerti
Menjelaskan
dengan
prosedur
yang 2
setiap prosedur dijelaskan
tindakan yang O:
klien
Nampak
dilakukan
mendengarkan dan mengerti
kepada klien
S: klien mengatakan nyerinya
sedikit
berkurang
setelah
Berkolaborasi
disuntik
dalam
O: klien Nampak sedikit lebih
pemberian
analgetik
dan baik
antibiotic

2
-

S: klien mengatakan nyeri saat


lukanya dibesihkan dan diganti
Melakukan
balut.
perawatan luka O: tidak Nampak adanya
dengan prinsip peradangan dan tanda-tanda
steril
infeksi pada luka klien.

S:5
T : 16 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman

Jam 08.30 WIB

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

1,2

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

S: O: infuse dan DC terpasang


dengan baik, tidak Nampak
Perawatan alat adanya infeksi.
invasi
yang
terpasang
S: klien mengatakan nyerinya
seperti DC dan
masih terasa sakit
infus
O: klien Nampak mengikuti
instruksi.
Mengajarkan
tehnik relaksasi
S: klien mengatakan nyaman
nafas dalam
dengan
posisinya
sekarang( terlentang)
O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih
Memberikan
takut nyerinya bertambah.
posisi nyaman

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

S:klien mengatakan bersedia


berganti posisi secar pelanpelan.
O: klien Nampak kooperatif
dan bersedia berganti posisi
dari
terlentang
menjadi
semifowler.
S: klien mengatakan bersedia
mengikuti saran dan mengerti
tentang pentingnya berganti

6. kolaborasi dalam pemberian


antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

Jam 12.00 WIB

1,2

Jam 12.15 WIB

posisi dan mobilisasi.


O:
klien
nampak
memperhatikan dan bersedia
Memberikan
sara
yang
penkes tentang mengikuti
dianjurkan.
pentingnya
berganti posisi
S: dan melakukan
O : S: 36,6 oc
mobilisasi
TD: 110/90
secara bertahap N: 85x/ menit
RR: 24x/menit
Mengukur TTV

S : Klien mengatakan nyerinya


ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.

Mengkaji Skala
Nyeri

Shift : siang, 21 April 2015


No

Tanggal / Jam

DX

Implementasi

Respon Hasil

EVALUASI
Dx.

21 April 2015
Jam 14.30 WIB

Memberikan
penkes
penyakit

Kep
S : Klien Mengatakan sedikit 1

tentang mengerti tantang penyakitnya

P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk

Klien

tampak

R : di perut

memperhatikan.

S:5

S : Klien mengatakan nyaman


Jam 15.00 WIB

T : 18 menit hilang timbul

dengan posisi nya


O : Klien nampak sedikit

1,2

O : Klien masih nampak kesakitan


A : masalah nyeri akut belum teratasi

tenang dan nyaman


-

Memberikan
posisi

nyaman

(semi fowler)
Jam 15.45 WIB

P : lanjutkan intervensi :

S: O: klien Nampak kooperatif

1. ajarkan tehnik relaksasi nafas


dalam
2. berikan posisi yang nyaman

S:O: S: klien mengatakan bersedia

Jam 15.50 WIB

S : klien mengatakan nyeri di perut


nya masih terasa sakit

klien dan apa yang menyebabkan dia

(ileus obstruktif) sakit.


O
:

SOAP

disuntik
O: klien Nampak kooperatif

kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
2

analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih

TTD

S:
1,2
Jam 16.00 WIB

Menggunakan

klien

mengatakan

akan

makan makanan yang banyak

APD stiap kali mengandung tinggi protein


O: klien Nampak menerima
menggunakan
saran dengan baik
tindakan
2

keperawatan

Jam 16.00 WIB


-

S : klien mengatakan bersedia

di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
Mencuci tangan
TD: 130/100
sebelum
dan N: 87x/ menit
RR: 26x/menit
sesudah
melakukan
tindakan

1
Jam 17.00 WIB

keperawatan
Berkolaborasi
dalam
analgetik

1
Jam 18.00 WIB

dan

antibiotic

Mengajurkan

A : masalah kerusakan integritas kulit


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan

sebelum

dan

prinsip steril
4. anjurkan makan

makanan

S : Klien mengatakan nyeri


O : Klien tampak gelisah

TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang

S: klien mengatakan belum

nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian

karena sakit
O: klien tampak ragu untuk
bergerak

memberikan

O : tidak nampak adanya infeksi

sesudah melakukan tindakan


3. lalukan perawatan luka dengan

bisa terlalu banyak bergerak


-

saat di bersihkan

posisi

dengan

berganti

antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

Jam 19.30 WIB

makan makanan
yang TKTP

Mengukur TTV

Mengkaji Skala
Nyeri

Mengajarkan

mobilisasi
secara bertahap
-

S: klien mengatakan belum berani


banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan
tindakan

setiap

prosedur

yang

dilakukan

kepada klien
2. berikan
penkes

tentang

penyakit dan pentingnya ganti


posisi dan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi

secara

bertahap
Shift : malam 21 April 2015
No
1

Tanggal / Jam
21 April 2015
Jam 20.45 WIB

DX
1

Implementasi
-

Mengajarkan
manajemen
nyeri

Dx.
Respon Hasil
Kep
S : Klien Mengatakan nyerinya 1
terasa sakit
O : Klien tampak gelisah

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak

TTD

( relaksasi )
Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Jam 04.30

Memberikan
posisi nyaman

S : Klien mengatakan nyaman


dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang

S: klien mengatakan bersedia


Berkolaborasi
disuntik
dalam
O: klien Nampak kooperatif
memberikan
analgetik
dan
antibiotik
S : Klien mengatakan nyerinya
Mengkaji Skala sedikit berkurang
O : Klien tampak gelisah dan
Nyeri
lemah

1
-

Q : seperti di tusuk tusuk


R : di perut
S:6
T : 17 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV

Mengukur TTV

S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
TD: 130/80
RR: 25x/ menit

S : klien mengatakan luka nya perih


saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP

5. ganti dan berikan posisi yang


nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
teratasi
P: pertahankan intervensi

Hari ke tiga
Shift : pagi, 22 April 2015
No
1

Tanggal / Jam
22 April 2015
Jam 07.10 WIB

Jam 07.15 WIB

DX
1

Implementasi
-

Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
Mencuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan

Respon Hasil
S:O : Klien tampak kooperatif
S:O : Klien nampak kooperatif
S : klien mengatakan mengerti
dengan
prosedur
yang
dijelaskan
O:
klien
Nampak
mendengarkan dan mengerti

Dx.
Kep
1

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : 14 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas

TTD

Jam 07.25 WIB

3
-

Jam 07.30 WIB

2
-

Jam 07.40 WIB

2
-

Jam 08.30 WIB

2
-

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

1,2

Menjelaskan
setiap prosedur
tindakan yang
dilakukan
kepada klien

S: klien mengatakan nyerinya


sedikit
berkurang
setelah
disuntik
O: klien Nampak sedikit lebih
baik

S: klien mengatakan nyeri saat


Berkolaborasi
lukanya dibesihkan dan diganti
2
balut.
dalam
O: tidak Nampak adanya
pemberian
analgetik
dan peradangan dan tanda-tanda
infeksi pada luka klien.
antibiotic
S: O: infuse dan DC terpasang
Melakukan
dengan baik, tidak Nampak
perawatan luka
adanya infeksi.
dengan prinsip
steril
S: klien mengatakan nyerinya

masih terasa sakit


Perawatan alat O: klien Nampak mengikuti
invasi
yang instruksi.
terpasang
seperti DC dan
S: klien mengatakan nyaman
infus
dengan
posisinya
sekarang( terlentang)
Mengajarkan
3
tehnik relaksasi O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih
nafas dalam
takut nyerinya bertambah.

dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

3
-

Jam 12.00 WIB

1,2

Jam 12.15 WIB

Memberikan
posisi nyaman

S:klien mengatakan bersedia


berganti posisi secar pelanpelan.
O: klien Nampak kooperatif
dan bersedia berganti posisi
dari
terlentang
menjadi
semifowler.

S: klien mengatakan
mengikuti saran dan
tentang pentingnya
Mengajarkan
posisi dan mobilisasi.
mobilisasi
O:
klien
secara bertahap memperhatikan dan
Memberikan
mengikuti
sara
penkes tentang
dianjurkan.
pentingnya
berganti posisi
dan melakukan
S: mobilisasi
o
secara bertahap O : S: 36,6 c
TD: 110/90
Mengukur TTV N: 85x/ menit
RR: 24x/menit

Mengkaji Skala

bersedia
mengerti
berganti
nampak
bersedia
yang

S : Klien mengatakan nyerinya


ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes tentang
penyakit dan pentingnya
ganti rugi dan mobilisasi
Ajarkan mobilisasi secara bertahap

Nyeri

Shift : siang, 22 April 2015


No

Tanggal / Jam

DX

22 April 2015
Jam 14.30 WIB

Jam 15.00 WIB

1,2

Jam 15.45 WIB

Implementasi

Jam 15.50 WIB

2
-

Respon Hasil

Dx.
Kep
Memberikan
S : Klien Mengatakan sedikit 1
penkes tentang mengerti tantang penyakitnya
penyakit klien dan apa yang menyebabkan dia
(ileus obstruktif) sakit.
O
:
Klien
tampak
memperhatikan.
S : Klien mengatakan nyaman
Memberikan
posisi nyaman dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
(semi fowler)
tenang dan nyaman
S: Menggunakan
O: klien Nampak kooperatif
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
S:O: Mencuci tangan
sebelum
dan
sesudah

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:
T : 11 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi

TTD

Jam 16.00 WIB

melakukan
tindakan
keperawatan

1,2
-

Jam 16.00 WIB

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB

Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik
dan
antibiotic
Mengajurkan
makan makanan
yang TKTP

Mengukur TTV

S: klien mengatakan bersedia


disuntik
O: klien Nampak kooperatif
S: klien mengatakan akan
makan makanan yang banyak
mengandung tinggi protein
O: klien Nampak menerima
saran dengan baik
S : klien mengatakan bersedia
di ukur TTVnya
O : S: 36,7 oc
TD: 120/80
N: 86x/ menit
RR: 26x/menit

S : Klien mengatakan nyeri


sudah berkurang dengan skala
4
Mengkaji Skala O : Klien tampak lebih baik
Nyeri
S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
karena sakit
O: klien tampak aktif untuk
Mengajarkan
bergerak
dengan
berganti

A : masalah kerusakan integritas kulit


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

mobilisasi
secara bertahap

posisi

Implementasi

Dx.
Respon Hasil
Kep
S : Klien Mengatakan sudah 1
bisa
mengontrol
dan
melakukan tehnik relaksasi
secara mandiri
O : Klien tampak gelisah

Shift : malam 22 April 2015


No
1

Tanggal / Jam

DX

22 April 2015
Jam 20.45 WIB

Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )

Memberikan
posisi nyaman

Jam 22.10 WIB

1
-

S : Klien mengatakan nyaman


dengan posisi nya
O : Klien nampak lebih tenang

S: klien mengatakan bersedia


Berkolaborasi
disuntik
dalam
O: klien Nampak kooperatif
memberikan
analgetik
dan
antibiotik
S : Klien mengatakan nyerinya
Mengkaji Skala sedikit berkurang dengan skala 2
3
Nyeri

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat ditekan bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S : 3 dari 0-10
T : 10 menit hilang timbul
O : Klien Nampak lebih baik dan
sedikit menahan sakit
A : masalah nyeri akut teratasi
P : pertahankan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri

TTD

O : Klien tampak lebih baik


Jam 04.30

1
-

Mengukur TTV

S:O: S:36,5 C
N: 83 x/menit
TD: 100/80
RR: 27x/ menit

5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
teratasi
P : pertahankan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif