Laporan Jaga

6 November 2015

Dokter onsite: dr. Yantoko Sp.BP

Dokter residen : dr. Sun & dr. Febriadi
Co-ass

: Aghis & Deviana

Rekapitulasi pasien
Pasien

Keterangan

Operasi (2)

-An. FA/13thn /P/Dx. Apendisitis akut/Tx: Apendektomi

-An. A/11thn /L/Dx.Ruptur arteri ulnaris sin/Tx: Repair arteri

Rawat Inap (1)

-Tn. Y/ 60thn/ Dx. Batu ginjal sin + tumor ginjal dex + BPH

Rawat jalan (1)

-Nn. A / 19 thn / ISK

Meninggal (0)

Tidak ada

Sisa (7)

-Tn. TA /20 thn/Appendisitis akut

-Tn. MS/ 30 thn/ CKS + edema cerebri
-Tn. BR/ 46 thn/ CKR
-Tn. K/ 27 thn/ CKS + Multiple VE region fasialis + Fraktur Os nasal
-Tn. MB/ 75 thn/ Hernia scrotalis dextra
-Tn. S/ 54 thn/ Fraktur collum humerus dextra
-Ny. Tjasih/ 65 thn Abses region axillaris sinintra

Rekapitulasi pasien

Pasien Operasi

:2

Pasien Rawat jalan

:1

Pasien Rawat Inap

:1

Pasien Sisa

Pasien Meninggal : 0

:7

Pasien 1

An. FA (13 tahun)

KU:
Nyeri perut kanan bagian bawah sejak 1 hari SMRS

RPS:
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk, terus menerus, bertambah
nyeri, terutama saat berakivitas. Awalnya nyeri dirasakan
di ulu hati lalu menetap perut kanan bawah. Pasien
merasakaan mual (-), Muntah (-), demam (-). Gangguan
BAK dan BAB disangkal, Siklus menstruasi normal.

RPD
Riwayat nyeri seperti ini sebelumnya disangkal

RPK: kakak dan adik pasien memiliki riwayat usus buntu.

Pemeriksaan fisik
Keadaan

umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran:
Tanda

CM

vital:

TD:

107/68 mmHg N: 89x/ menit

PR:

20x/ menitS: 37oC

Kepala
Mata
THT

: Normocephal

: Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor

: Sekret -/-, darah -/-

Leher :

KGB tak membesar

Thoraks
Cor

: Simetris

: BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)

Pulmo

: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisik
Status lokalis abdomen:

I : datar, lembut

A : bising usus (+) normal

P:

Mc Burney Sign (+),

Rovsing Sign (-),

Psoas Sign (+)

Obturator sign (+),

defans (-)

P : timpani

Laboratorium
DPL

: 13.1/38/11000/319000

Kontrol

Diff Count:
Netrofil

:58.0%

Limfosit

:31.9.6%

Monosit

: 6.0%

Eosinofil :
Basofil

PT/APTT

3.7 %
: 0.4 %

: 11.9/35.3
: 13.7/34

Ureum

: 12 mg/dl

Kreatinin

: 0.4 mg/dl

SGOT

: 27 U/L

SGPT

: 11 U/L

Na/Cl/K

: 144/4.6/109

Toleransi Operasi
Anestesi

: Acc , ASA 1 , rencana: Spinal anestesi

DIAGNOSIS PRE-OP
Appendisitis

Akut

Sikap

Pro appendektomi

Informed consent

Puasa

IVFD RL 1500 ml / 24 jam

Ceftazidim 2 x 1 gr IV

Ketorolac 3 x 30 mg IV

Ranitidin 3 x 50 mg IV

Laporan Operasi

Pasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesi

Asepsis dan antisepsis daerah operasi

Insisi transversal melewati titik McBurney, menembus kutis, subkutis,

fascia

Otot dipisahkan secara tumpul

Ketika peritoneum dibuka tidak keluar pus

Identifikasi caecum,

Appendiks dikenali, letak antesekal, tidak tampak perforasi, hiperemis

(+), fecalith (-), ukuran 5 x 1,0 cm

Dilakukan appendektomi, Puntung Appendiks dibenamkan dalam jahitan

kantung tembakau

Rongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab hingga bersih

Luka operasi dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis

Operasi selesai

DIAGNOSIS POST-OP
Appendisitis

Akut

PRE-OP

INTRA-OP

P0ST-OP

Instruksi Post Operasi

Rawat inap: Bedah Kelas

Awasi TNSP

IFVD RL: D5 /24 jam

Cefotaxime 2 x 1 gr IV

Paracetanol 3 x 500

Ranitidin 2x 50 mg IV

Diet bebas setelah bising usus (+) normal

Follow up hasil PA