RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA UNIT II

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55294

KONSULTASI ANESTESI
Kepada
Yth sejawat anestesi. _____________________
Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas:
DX.

Rencana tindakan :
Mohon konsultasi anestesi

Tanggal ____________ Jam _____

( dr.

JAWABAN KONSULTASI
Kepada
Yth. Ts _______________________
Telah saya lakukan pemeriksaan pasien tersebut dengan hasil:

Asesmen Anestesi / Sedasi

Anamnesis :
_______________________________________________________________________________________
Alergi : ., merokok : ., Riwayat Penyakit : HT ... / DM .., Riwayat MRS : ..
Pemeriksaan Fisik
B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___,
vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___
B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___
B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____
B4 : flat, supel / _____
B5 : produksi urin : _____ cc / jam
B6 : akral hangat
dingin, kering
basah, merah
pucat
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Elektrokardiografi

Asesmen Status Fisik

ASA : ASA 1

ASA 2 ASA 3 ASA 4

Rencana Sedasi :

Ringan Sedang Dalam

Rencana Anestesi : GA RA LA

Lain lain:

Dokter

CATATAN SEDASI
Tanggal Tindakan
Level Sedasi

:
:

Diagnosis

Tindakan

Obat obat Sedasi

Monitoring Selama Sedasi

Jam
Level Sedasi
Pernapasan
Skala Nyeri
SpO2
Paraf Petugas

200
180
160
140
120
100
80
60

Penilaian Level Sedasi :

4 : Sadar baik

Dokter

3 : mengantuk, respon terhadap suara

2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau
kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika
tidak alert dan bangun sebelum tindakan
1 : Respon terhadap nyeri hebat
0 : Tidak ada respon
* Target Sedasi selama prosedur : 2-3

(..................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap