Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/
2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan
RI

Nomor

1045/MENKES/PER/XI/2006

tentang

Pedoman

Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan


dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor
HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian
RSUP Dr. Hasan Sadikin.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan
bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsi pekerjaannya.
2. Tujuan
a. Terselenggaranya sistem tata

kerja

pelayanan

di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan


peraturan perundang-undangan yang berlaku

b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok

dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi,
misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan

rumah sakit, susunan

organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan,


tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil,
kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.
D. Pengertian
1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS
adalah Rumah Sakit Pemerintah

yang bidang usahaya

berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri


Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang
Kepala dengan sebutan Direktur Utama.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja
yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite
dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Koordinator adalah kelompok kerja

yang

bertugas

membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan


rumah sakit milik

Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan

pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit


besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan
Puncak untuk Provinsi

Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit

Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan


institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.
Karena

kemampuannya

dalam memberikan

pelayanan

spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004


RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan

sebagai Rumah

Sakit Kelas A.
Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional
melalui

Kepmenkes

Nomor

HK.02.02/MENKES/390/2014,

tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional.


RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas
tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS
tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat
maupun udara.

Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan


masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan
yang

lebih

baik,

pada

tahun

1995

dibuat

Master Plan

Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan


untuk menjadi

Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.

Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan


medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas
hidup manusia (integration of medical service and medical
education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan
tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master
plan mengacu pada Integrated Physical Building and Management
Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung.
Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai
diimplementasikan
pembangunan

dengan

Gedung

realisasi

Central

fase

Operating

yang
Theater

meliputi
(COT),

Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU,


PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang
Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan
Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai
dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.
Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan
Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasienpasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac
Center.

Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan


1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan
master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai
melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS
didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang,
SMF

dan

instalasi

yang

berada

di

bawah

masing-masing

direktorat sebagai berikut:


1. Direktur Utama
a. Satuan Pemeriksaan Interen
b. Komite Medik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Komite Etik dan Hukum
e. Komite PPIRS
f. Komite Etik Penelitian
g. Komite Keperawatan
2. Direktorat Medis dan Keperawatan
a. Bidang Medis
b. Bidang Keperawatan
c. SMF Ilmu Penyakit Dalam
d. SMF Obstetri dan Ginekologi
e. SMF Ilmu Kesehatan Anak
f. SMF Ilmu Bedah
g. SMF Bedah Saraf
h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi
i. SMF Bedah Mulut
j. SMF Ilmu Penyakit Saraf
k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi
m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut
p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa

q. SMF Radiologi
r. SMF Patologi Klinik
s. SMF Patologi Anatomi
t. SMF Kedokteran Nuklir
u. SMF Kedokteran Forensik
v. SMF Farmakologi Klinik
w. Instalasi Rawat Jalan
x. Instalasi Gawat Darurat
y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan
z. Instalasi Rawat Inap
aa. Instalasi Pelayanan Jantung
ab. Instalasi Bedah Sentral
ac. Instalasi Rawat Intensif
ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu
ae. Instalasi Hemodialisa
af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning
ag. Instalasi Radioterapi
ah. Instalasi Penunjang
ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)
aj. Instalasi Farmasi
ak. Instalasi Rekam Medis
3. Direktorat SDM dan Pendidikan
a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Bagian Pendidikan dan Penelitian
c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

4. Direktorat Umum dan Operasional


a. Bagian Umum
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
c. Kepala Instalasi Gizi
d. Kepala Instalasi Binatu
e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
(IPSRS)
f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran
g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3
h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

5. Direktorat Keuangan
a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus

untuk

seksi/subbag

bidang/bagian,
dengan

masing-masing

jumlah

antara

dua

dibantu

oleh

sampai

tiga

seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki


pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:
1. Penyakit Dalam
Kardiovaskuler
Ginjal & Hipertensi
Endokrinologi
Gastroenterologi &

Hepatologi
Respiro Paru & Asthma
Hemato-onkologi
Rhematologi
Lansia
Infeksi

2. Obstetri & Ginekologi


Kebidanan
Ginekologi Onkologi
Keluarga Berencana
Infertilitas
Uroginekologi
Tropoblast
Endokrinologi
Obstetri Sosial

3. Kesehatan Anak
4. Bedah Umum
Pulmologi
Bedah Onkologi
Ginjal
Bedah Digestif
Kardiovaskuler
Bedah Urologi
Hematologi
Bedah Anak
Gawat Darurat
Bedah Plastik
Infeksi
Bedah Toraks Jantung
Gastroenterologi
Bedah Vaskuler
Perinatologi
Neuropediatric
Gizi Anak
Tumbuh Kembang Anak
Endokrinologi

Alergi/Imunologi
Nefrologi

5. Bedah Saraf
Traumatologi
Vaskuler
Tumor
Degeneratif
Kongenital
Saraf Tulang Belakang
Infeksi
Bedah Saraf Fungsional

6. Ortopedi dan Traumatologi


Tulang Belakang (Spine)
Tangan & Bedah Mikro
Rekontruksi Dewasa
Ortopedi Anak
Ortopedi Onkologi
Cedera Olah Raga

7. Bedah Mulut
Infeksi Oromaksilofasial
Dento Alveolar
Neoplasma

8. Neorologi
Kelainan Saraf Tepi
Nyeri Kepala
Saraf Mata & Telinga
Epilepsi
Movement Disorder
Cerebro Vaskuler Disease
Memori
Neoropediatri
Infeksi Sususnan Saraf

Oromaksilofasial
Trauma

Oromaksilofasial
Kongental

Oromaksilofasial
Bedah
Ortognati

Osteodistraksi
Saraf Oromaksilofasial
Kelenjar Ludah
Temporomandibular

Joint
Implan

Oromaksilofasial
Kiste Oromaksilofasial
Penanganan
Khusus

Oromaksilofasial
Spesial Dental

Care

Densitry

Pusat
Fungsi Luhur

9. Telinga,

Hidung

Tenggorokan

(THT)

dan 10.Anestesiologi dan Reanimasi


dan

Leher
Otologi
Audiologi
Onko. Kepala & Leher
Rekontruksi
Plastik

Maksilofasial
Alergi & Imunologi
Rinologi
Bronkhoesofagologi
Laringofaringologi

11.Kedokteran

Fisik

dan 12.Kulit dan Kelamin


Infeksi Menular Seksual
Rehabilitasi Medis
Infeksi Jamur
Reh. Muskuloskeletal
Kosmetik Medik
Reh. Neoromuskuler
Alergi & Imunologi
Reh. Pediatrik
Penyakit Kusta
Reh. Geriatri
Penyakit Kulit Anak
Reh. Kardiopulmonal
Tumor Kulit

13.Kesehatan Jiwa
Psikiatri
Anak

14.Radiologi
Pediatri Radiologi
Gastroenterologi
Remaja
Urogennitalia
Psikiatri Dewasa dan
Muskuloskeletal
Lanjut
Usia
Neuradiologi
( Psikogeriatri )
Traktus Respirasi
Psikometrik
Kardiovaskular
Psikiatri
Kepala Leher
Kehakiman/Forensik
Radiologi Intervensi
Ketergantungan
Obat
Emergency Radiologi
(Adiksi)

15.Patologi Klinik
Hematologi
Ginjal Hipertensi
Kardiovaskular

dan

16.Patologi Anatomi

Hematogastroenterologi
Immunoserologi-Alergi
Infeksi dan Penyakit

Tropik/Mikrobiologi
Endokrin

17.Kedokteran Nuklir

18.Kedokteran Kehakiman
Forensik & DNA

19.Farmakologi Klinik

20.Gigi dan Mulut


Oral Diagnostic
Periodonsia
Eksodonsia
Orthodonsia
Pedodonsia
Prosthodonsia
Konservasi

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di


unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang
berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter
spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80
(2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non
medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga
lainnya.

10

BAB III
VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

A. Visi
Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul
dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.
Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia
Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.
Yang dimaksud dengan RS Indonesia Kelas Dunia, sebagaimana
ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah sakit dengan
komponen

struktur

dan

proses

yang

tersertifikasi

lengkap

memenuhi standar Kelas Dunia oleh lembaga yang diakui


pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan pada
keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta kepuasan
pasien dan staf.
Yang dimaksud dengan unggul

adalah lebih baik dari

rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI


sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit
11

Indonesia

Kelas

Dunia

(RSI-KD)

yaitu,

RS

Dr.

Cipto

Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito


Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan
RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.
Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan
tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang
ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada
beberapa layanan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.

Kedokteran nuklir;
Transplantasi hati dan ginjal;
Pelayanan jantung;
Bayi tabung, dan
Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang
harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi,
yaitu Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan yang
merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit
pendidikan.

B. Misi
Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima
yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan
yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang.
Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya
pelayanan

yang

diberikan

adalah

12

pelayanan

yang

terbaik

(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan


maupun penerima pelayanan (pasien).
Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus
terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai
dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari
integrasi tersebut adalah: Proses pendidikan tenaga kesehatan
yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik,
dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan
penelitian (evidence-based service).

Dengan filosofis tersebut,

pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan


adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

C. Nilai-nilai
Nilai-nilai
pedoman

utama

oleh

(core

seluruh

values)

pegawai

yang

RSHS

dijadikan
dalam

sebagai

memberikan

pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai


akronim dari Profesional,

Respek,

Integritas,

Manusiawi dan

Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

Profesional
Memiliki

kemampuan

untuk

memberikan

pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima)


disertai

kompetensi

melandasinya.

13

dalam

disiplin

ilmu

yang

Respek
Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila
didasari oleh rasa saling hormat menghormati di
antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan
yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu
profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim
pelayanan.

Keberadaan

profesi-profesi

tersebut

pada hakekatnya saling melengkapi.


I

Integritas
Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan
kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

Manuasiawi
Menganggap setiap individu / manusia (teman
sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk
ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu,
harkat dan martabat mereka harus dijunjung
tinggi.

Amanah
Melaksanakan

dengan

sungguh-sungguh

(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh


negara

dan

masyarakat,

khususnya

dalam

memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian


kesehatan.
D. Motto
14

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our


Priority)
E. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berlandaskan
Standar-standar Yang Berfokus Pasien.
Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered
Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance
merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission
International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi
rumah sakit
mencakup

kelas

dunia. Istilah

keselamatan

pasien,

Berfokus Pasien
kepentingan

dan

kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).

2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan


Standar-standar

Manajemen

Organisasi

Pelayanan

Kesehatan (Good Corporate Governance)


Landasan

Standar-standar

Manajemen

Organisasi

Pelayanan Kesehatan tersebut menjadi ukuran untuk


tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara
luas.

3. Terwujudnya

RSHS

sebagai

Model

Rumah

Sakit

Pendidikan di Indonesia.
Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai
unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna,
prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

15

cost

4. Tercapainya

recovery

rumah

sakit

menuju

recovery

yang

optimal

kemandirian.
Pencapaian

cost

tingkat

mencerminkan

keberlangsungan

atau

keandalan

financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian


pembiayaan

sebagaimana

diamanatkan

dalam

pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran
Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan
tersebut di atas

melalui pendekatan format

Balanced

Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai


berikut
1.

Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun

2.

eksternal
Diterapkannya

system

e-health

dalam

pelaksanaan

strategi pada perspektif Internal Process mencakup


a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul
b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman
dan produktif
c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan
unggul

(atau

yang

optimal

untuk

menciptakan

pelayanan yang prima dan unggul)


d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan loyalitas
pelanggan

16

3.

Diterapkannya

sistem

e-health

dalam

pelaksanaan

strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup


a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang
memadai;
b. Terlaksananya tatakelola Modal Organisasi secara
optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi;
sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem
manajemen operasi; sistem manajemen asset dan
dukungan suprastruktur;
c. Terlaksananya

tatakelola

Modal

Manusia

yang

unggul (RSHS dan FK).


4.

Keberlanjutan anggaran, melalui


a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang
efektif dan efisien;
b. Optimalisasi peluang pendanaan

17

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

SEKSI

KOMITE
KEPERAWA
TAN

KOMITE
ETIK
PENELITI
AN
KESEHAT

KOMITE
PPIRS

KOMITE
ETIK DAN
HUKUM

KOMITE
MEDIK

KOMITE
MUTU
DAN
KESELA
STAF
MATAN

PELAYANAN
DIREKTORAT
SEKSI
KEPERAWATAN
SEKSI
BIDANG
PELAYANAN
RAWAT
KHUSUS
PELAYANAN
MEDIK DAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
INSTALASI
KEPERAWATAN
RAWAT
INAP&
RAWAT
JALAN

SEKSI
REKAM
SEKSI
BIDANG
SEKSI
MEDIK
PENUNJANG
MEDIK
PELAYANAN
MEDIK
FUNGSIONAL
MEDIK
MEDIK

GAWAT DARURAT

DIREKTUR UTAMA
BAGIAN
DIREKTORAT
BAGIAN
PERBENDAHARA
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
DIREKTORAT
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENYUSUNAN
AN DAN
EVALUASI
MOBILISASI
DAN
EVALUASI
PENYUSUNAN
PERBENDAHARA
MOBILISASI
ANGGARAN
DANA
KEUANGAN
PENDIDIKAN
ANGGARAN
AN
DANA
SUBBAGIAN
INSTALASI
KESEJAHTERA
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
BAGIAN
AN
DAN
BAGIAN DAN
PENDIDIKAN
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
PENGEMBANGAN
SUMBER
DAYA
INFORMASI
PENDIDIKAN
PENELITIAN
PENGADAAN
PENDIDIKAN
DAN PEMBINAAN
MANUSIA
PEGAWAI
DAN
PENELITIAN
KEPERAWATAN
DAN
MUTASI
DAN
PENELITIAN
PEGAWAI
DAN NON
MEDIK
PEGAWAI
MEDIK

18

DEWAN PENGAWAS
SUBBAGIAN
HUBUNGAN
SUBBAGIAN
DIREKTORAT
BAGIAN
MASYARAKAT
HUKUM
DAN
BAGIAN
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
PERENCANAAN
UMUM
DAN
DAN
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
KEMITRAAN
UMUM
RUMAH
EVALUASI
DAN
EVALUASI
PROTOKOLER
TATA
USAHA
PERENCANAAN
TANGGA
OPERASIONAL
INSTALASI

BAGIAN
SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
AKUNTANSI
DAN
AKUNTANSI
AKUNTANSI
VERIFIKASI
MANAJEMEN
KEUANGAN DAN
VERIFIKASI

SATUAN
PEMERIKSAAN
INTERN

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:


A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs
B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:
1. Koordinator Manajemen Risiko
2. Koordinator Keselamatan Pasien
C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:
1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)
2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)
3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)
4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)
5. Tim Mutu PPDS

D. Sekretariat

19

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

20

BAB VI
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok dan Fungsi


1.

Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan
kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan
pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2.

Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.


c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Menyusun program manajemen risiko.
f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar

prosedur

operasional

keselamatan pasien.

21

peningkatan

mutu

dan

g. Berpartisipasi

dalam

proses

pemilihan

indikator

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.


koordinasi dan integrasi kegiatan

h. Melakukan
i.

indikator mutu di seluruh rumah sakit.


Melakukan koordinasi dalam sistem

yang

pengukuran

pelaporan

kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien


j.

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.


Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unitunit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan


l.

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu

dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.


m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait.

2.

Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:
a.

Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

b.
c.
d.
e.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.


Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Menyusun program manajemen risiko.
Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar

prosedur

operasional

peningkatan

f.

keselamatan pasien.
Berpartisipasi dalam

g.

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.


Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan

proses

pemilihan

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

22

mutu

indikator

dan
yang

pengukuran

h.

Melakukan

koordinasi

dalam

sistem

pelaporan

kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien


i.

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.


Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

j.

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

k.

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu

dan

l.
m.

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.


Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

n.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal

o.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.


3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat
rumah sakit/corporate).
b. Membantu
unit-unit kerja

dalam

menyusun

program

peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.


c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.
d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam
pengumpulan dan validasi data mutu.
e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu.
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan
i.

mutu
Melaksanakan

koordinasi

dengan

unit-unit

terkait

dengan

peningkatan mutu.

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien


a. Menyusun
rancangan
program
manajemen
risiko
keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)

23

dan

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen

risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing

c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko

melalui langkah-langkah:
1) identifikasi risiko;
2) menetapkan prioritas risiko;
3) pelaporan tentang risiko;
4) pengelolaan risiko;
5) investigasi KTD; dan
6) manajemen klaim-klaim yang terkait
d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya
keselamatan

(safety

culture

measures)

dan

lainnya

untuk

memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen


f.

risiko dan keselamatan pasien.


Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen

risiko dan keselamatan pasien.


g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait
dengan keselamatan pasien.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen


i.

risiko dan keselamatan pasien.


Melaksanakan koordinasi dengan

unit-unit

terkait

dengan

manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim


Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi


a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi

dan

sertifikasi

berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan


b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan
tugasnya.
c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan
akreditasi dan sertifikasi.
d. Mendokumentasikan semua

kegiatan

yang

terkait

dengan

persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan


sertifikasi
e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan
pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
24

f.

Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan


pelaksanaan akreditasi.

g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self

assessment.
h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS
dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada
umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan
i.

keselamatan pasien.
Membuat laporan perkembangan

kesiapan

akreditasi

dan

sertifikasi.

4. Koordinator

Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan


tugasnya.

5. Sekretaris

a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan
d. Merekapitulasi Laporan Tahunan
e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur.
g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.
i.

Membuat daftar inventaris barang.

j.

Mengirimkan surat kepada unit terkait.


BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib


menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal
25

maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS,
Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal


1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)


Koordinasi

dalam

evaluasi

laporan

hasil

data-data

surveilance

(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):


a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP),
yaitu

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat


dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Selain

itu,

juga

koordinasi

dalam

kegiatan

evaluasi

kepatuhan

penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi


manajemen risiko, seperti:
a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA)

26

4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen

5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil

6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi


a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS

7. Unit-unit Kerja Lainnya


a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Unit
b. Pengukuran,

validasi

dan

analisis

data

indikator

mutu

&

keselamatan pasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC,
pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal


1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal
dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara
subkomite

dan

di

antara

koordinator.

Alur

pelaksanaan

tugas

dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai


kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan
apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang
diperlukan

sesuai dengan

ketentuan

undangan yang berlaku.


27

dan

peraturan

perundang-

3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin

dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta


petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi
petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan
laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal
dapat dilihat pada gambar berikut :
TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA

BAGIAN
PERENCANA
ANDAN
EVALUASI

KOMITE MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN

KOMITE
MEDIK

BAGIAN
UMUM

BAGIAN SDM

TIM KPRS
Keterangan:

UNIT KERJA
LAINNYA
(SMF/INST.,
DLL)
Garis Komando
Garis Koordinasi

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

28

KOMITE
PPIRS

A.

Pola Ketenagaan
Untuk

terlaksananya

tugas

pokok

dan

fungsi

Komite

Mutu

dan

Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

B.

Jabatan

Kebutuhan

No.
1.

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2.

Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan

3.

Pasien
Ketua Subkomite

4.
5.
6.
7.

Koordinator
Sekretaris
Pengolah dan penganalisis data
Data operator

8
1
1
1

Kualifikasi
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis

atau

tenaga

kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua)


bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai
dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

a.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana


Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai

b.

dengan bidang kerjanya.


Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c.

dan Manajemen Risiko.


Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau
paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

29

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan


Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.
4. Koordinator

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan


Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

5. Sekretaris

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)


bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)


bidang statistik.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun
jabatan

7. Data operator.

30

pertama setelah menduduki

a.

Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau

b.
c.

sederajat
Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya
Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan

BAB IX
SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ruang kantor/kerja
Ruang pertemuan/kelas
Air conditioner
Gudang
Toilet
Washtafel
Lemari dokumen
31

8. Meja kerja
9. Kursi kerja
10.Meja pertemuan
11.Kursi pertemuan/kelas
12.Telepon
13.Facsimile machine
14.Kamera
15.LCD Projector
16.Sound system
17.Photo copy machines
18.Tape Recorder
19.Laser pointer
20.Komputer
21.Printer hitam putih dan berwarna

BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada


staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut
dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.
Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Struktur Organisasi Rumah Sakit


Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Program Manajemen Risiko
Hand Hygiene
Penggunaan APAR
32

7. Bantuan Hidup Dasar


8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja
9. dll. sesuai kebutuhan

BAB XI
PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari :


1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.
2. Rapat laporan Triwulan
3. Rapat Laporan Tahunan

33

Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan


Pasien.

34

BAB XII
PELAPORAN

A.

Laporan Harian
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada
atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai
bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B.

Laporan Bulanan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai
bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C.

Laporan Triwulan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang
disusun berdasarkan laporan bulanan

untuk disampaikan kepada

Direksi.
C.

Laporan Tahunan
Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan
laporan

tahunan

Kimite

Mutu

disampaikan kepada Direksi.

35

dan

Keselamatan

Pasien

untuk

BAB XIII
PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP


Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung.

36

37