1.

Nama Pasien
: Anindita Kusumawardhani
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Sekeloa Selatan Gg. Loa I No. 26
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 12 April 2011
Scaling
: 27 April 2011
Kontrol 1
: 11 Mei 2011
Kontrol 2
: 15 Juni 2011
2. Nama Pasien
: Pesta Silalahi
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Cihampelas 267
Agama
: Kristen
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 22 Juni 2011
Scaling
: 22 Juni 2011
Kontrol 1
: 6 Juli 2011
Kontrol 2
: 26 Agustus 2011
3. Nama Pasien
:Mentari Nurul Ilma
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: BSD, Puspitaloka Blok J 315
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 22 Juni 2011
Scaling
: 22 Juni 2011
Kontrol 1
: 13 Juli 2011
Kontrol 2
: 14 Oktober 2011
4. Nama Pasien
:Sri
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Haur Pancuh
Agama
: Islam

Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 21 Oktober 2011
Scaling
: 28 Oktober 2011
Kontrol 1
: 11 November 2011
Kontrol 2
: 10 Februari 2012
5. Nama Pasien
:Jamas Ari A
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Pondok Cipta Mas A3 No. 8
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 6 Desember 2012
Scaling
: 6 Desember 2012
Kontrol 1
: 17 Desember 2012
Kontrol 2
: 7 Januari 2013
Kontrol 3

: 28 Februari 2013

6. Nama Pasien
: Fajar Maully
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: BUMN
Alamat
: Komp. Bukit Cinunuk Indah No. 11, Cileunyi
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 23 Februari 2013
Scaling
: 23 Februari 2013
Kontrol 1
: 2 Maret 2013
Kontrol 2
: 6 April 2013
7. Nama Pasien
: Nurmadella
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Sayang, Jatinangor
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 3 April 2013
Scaling
: 3 April 2013
Kontrol 1
: 13 April 2013

Kontrol 2

: 4 Juni 2013

8. Nama Pasien
: Ainurrohmah
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Raya Jatinangor Gg. Mawar I no. 17
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 24 April 2013
Scaling
: 13 Juli 2013
Kontrol 1
: 25 Juli 2013
Kontrol 2
: 30 Oktober 2013
Diskusi Kasus Simpel
: 28 Oktober 2013
9. Nama Pasien
: Linda Dewi H.
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl. Mukodar Tengah No. 37, Kebon Kopi
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 6 April 2013
Scaling
: 6 April 2013
Kontrol 1
: 27 April 2013
Kontrol 2
: 15 Juni 2013
10. Nama Pasien
: Cathy Rohana sinaga
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Sukajadi
Agama
: Kristen
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 5 September 2013
Scaling
: 5 September 2013
Kontrol 1
: 12 September 2013
Kontrol 2
: 19 Oktober 2013
11. Nama Pasien
Umur

: Wardah Yasmin
: 19 tahun

Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Cigantri No. 39 Rt. 005/04, Desa Cipagalo, Bandung
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 19 September 2013
Scaling
: 19 September 2013
Kontrol 1
: 27 September 2013
Kontrol 2
: 28 Oktober 2013
12. Nama Pasien
: Aneu Suciati N
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Sirnagalih No. 33
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 20 September 2013
Scaling
: 20 September 2013
Kontrol 1
: 1 Oktober 2013
Kontrol 2
: 12 November 2013
13. Nama Pasien
: Dewi Ratna Fauzia
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Sekeloa Selatan, Wisma Sapugatra
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 10 Oktober 2013
Scaling
: 10 Oktober 2013
Kontrol 1
: 24 Oktober 2013
Kontrol 2
: 28 November 2013
Diskusi Kasus Nightguard : 3 Desember 2013
Pola Lilin Nightguard
: 3 Desember 2013
Uji Coba Pola Lilin
: 6 Januari 2014
Insersi Nightguard
: 8 Januari 2014
Kontrol 1 Nightguard
: 4 Maret 2014
Kontrol 2 Nightguard
: 26 April 2014
14. Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin

: Jessica Ermianda Putri

: 20 tahun
: Perempuan

Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Sayang, Jatinangor
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 13 November 2013
Scaling
: 13 November 2013
Kontrol 1
: 4 Desember 2013
Kontrol 2
: 4 April 2014

15. Nama Pasien

: P. Fortaniawan
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Jl Sadang Hegar I No. 16
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 21 Januari 2014
Scaling
: 21 Januari 2014
Kontrol 1
: 28 Januari 2014
Kontrol 2
: 7 Juni 2014
16. Nama Pasien
: Windy Dwininda
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jatinangor
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 14 Desember 2013
Scaling
: 14 Desember 2013
Kontrol 1
: 7 Januari 2014
Kontrol 2
: 6 Mei 2014
17. Nama Pasien

: Neng Puji

Umur
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawati
Alamat
: Cihampelas
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 5 Mei 2014
Rootplan
:
Sektan IV
: 10 Juni 2014
Sektan VI
: 10 Juni 2014
Kontrol 1
: 17 Juni 2014
Kontrol 2
: 26 Agustus 2014
18. Nama Pasien
: Ai Rostini
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Dago Asri
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 17 Juni 2014
Rootplan
:
Sektan II
: 17 Juni 2014
Sektan V
: 17 Juni 2014
Kontrol 1
: 24 Juni 2014
Kontrol 2
: 16 Juli 2014
19. Nama Pasien
: Eki Irawati
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawati
Alamat
: Kp. Jiwanaya 03/04
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 22 Februari 2013
Rootplan
:
Sektan IV
: 2 Maret 2013
Sektan VI
: 2 Maret 2013
Kontrol 1
: 23 Maret 2013
Kontrol 2
: 11 Mei 2013

20. Nama Pasien

: Dewi R.
Umur
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Sekeloa Selatan
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 24 Oktober 2014
Diskusi Bedah : 30 Januari 2014
Bedah Depigmentasi :18 Februari 2014
Kontrol 1 Bedah
: 4 Maret 2014
Kontrol 2 Bedah
: 21 Maret 2014
21. Nama Pasien
: Suparmi
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Komp. Pasir Kaliki Barat No. 44
Agama
: Islam
Menikah/Belum
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan :
Status
: 2 September 2014
Scaling
: 14 November 2014
Kontrol 1
: 27 Desember 2014
Kontrol 2
: 20 Februari 2014
Diskusi Kasus Kompleks
: 12 Januari 2015
Jumlah Pekerjaan ;

Scaling
Rootplan
Bedah

: 17 Pasien
: 17 Gigi
: 1 Pasien

ADMINISTRASI PERIODONSIA
DAFTAR NAMA PASIEN

Rahajeng Wulan Astiti

160112100510

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2015